丹陽(yáng)地區(qū)退變性脊柱側(cè)彎流行病學(xué)調(diào)查和危險(xiǎn)因素分析

周立建，吳小濤，戎琳曄，王樹(shù)金，王遙偉，吳樹(shù)華

(1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 212001；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院骨科，江蘇 南京 212001；3.丹陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科，江蘇 丹陽(yáng) 212300)

臨床研究

丹陽(yáng)地區(qū)退變性脊柱側(cè)彎流行病學(xué)調(diào)查和危險(xiǎn)因素分析

周立建1，3，吳小濤2，戎琳曄3，王樹(shù)金3，王遙偉3，吳樹(shù)華3

(1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 212001；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院骨科，江蘇 南京 212001；3.丹陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科，江蘇 丹陽(yáng) 212300)

目的 為進(jìn)一步了解老年人退變性脊柱側(cè)彎發(fā)病及進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防和控制退變性脊柱側(cè)彎提供幫助，對(duì)丹陽(yáng)地區(qū)老年人進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查，以了解退變性脊柱側(cè)彎與肥胖、骨質(zhì)疏松、雌激素及大量抽煙等的關(guān)系，為退變性脊柱側(cè)彎患者提供更加合理的治療，提高廣大老年人的生活質(zhì)量。方法 設(shè)計(jì)為橫斷面研究，對(duì)丹陽(yáng)地區(qū)采用整群隨機(jī)抽樣調(diào)查，按人群的年齡構(gòu)成比，抽取4個(gè)居委會(huì)，每個(gè)居委會(huì)隨機(jī)抽取一個(gè)居民小組(每組合適對(duì)象500人以上)，結(jié)果在3 735名60 歲以上人群中抽取到795人，抽樣比為21.29%，通過(guò)面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查，抽樣人群應(yīng)答率大于95%。入選對(duì)象排除糖尿病、慢性腎病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史、有嚴(yán)重創(chuàng)傷病史或腫瘤病史者。測(cè)量身高、體重計(jì)算體重指數(shù)(body mass index，BMI)、側(cè)凸角度、骶椎前傾角、L2～4椎體前后位骨密度，女性測(cè)雌二醇水平。采用SPSS 18.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)不同性別、年齡組做秩和檢驗(yàn)、不同年齡組各指標(biāo)的相關(guān)性分析，骨密度(bone densitometry，BMD)應(yīng)用趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)，年齡、性別、大量吸煙或被動(dòng)吸煙采用行×列表卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果 側(cè)彎組比對(duì)照組的骨密度低。側(cè)彎組比對(duì)照組BMI指數(shù)要高，但其中男性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按年齡分等級(jí)進(jìn)行分析，除了小于65 歲這個(gè)年齡組外，其他都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。性別在側(cè)彎組和對(duì)照組的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。小于65 歲、66～70 歲、大于81 歲這三個(gè)年齡組的雌激素水平與BMI指數(shù)呈正相關(guān)。兩組雌激素水平在小于65 歲、66～70 歲、71～75 歲三個(gè)年齡組分布不同。76～80 歲、大于81 歲兩個(gè)年齡組雌激素水平與側(cè)彎差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間大量抽煙及被動(dòng)抽煙的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。骶椎前傾指數(shù)在兩組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 老年患者骨密度進(jìn)一步降低與老年性脊柱側(cè)彎的進(jìn)展存在一定相互促進(jìn)的關(guān)系，抗骨質(zhì)疏松治療是非常必要的，特別是對(duì)于絕經(jīng)后的女性。雖然雌激素水平在脊柱側(cè)彎的發(fā)生中無(wú)明確相關(guān)性，但是側(cè)彎組的BMI高于陰性對(duì)照組，所以肥胖女性一定要控制體重。外源性激素替代治療需謹(jǐn)慎，因?yàn)橥庠葱源萍に馗深A(yù)本身也存在一定風(fēng)險(xiǎn)。

退變性脊柱側(cè)彎；骨密度；身高體重指數(shù)；雌二醇；cobb角

據(jù)《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》公布的數(shù)據(jù)，從2011年到2015年，全國(guó)60 歲以上老年人將由1.78億增加到2.21億，平均每年增加老年人860萬(wàn)，老年人口比重將由13.3%增加到16%。退變性脊柱側(cè)彎(degenerative scoliosis，DS)是年齡相關(guān)性脊柱病變，該病繼發(fā)于椎間盤(pán)及椎骨關(guān)節(jié)退變的成人脊柱側(cè)彎，是引起老年患者腰痛、下肢痛、間歇性跛行的重要原因[1]。所以，退變性脊柱側(cè)彎的流行病學(xué)調(diào)查是一項(xiàng)十分有意義的工作。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)DS的研究很多，但多數(shù)是將調(diào)查對(duì)象局限在醫(yī)院就診患者，使結(jié)論可靠性受到很大的質(zhì)疑，也是目前國(guó)內(nèi)外許多調(diào)查結(jié)果相差較大的原因之一[2]。因此，對(duì)丹陽(yáng)地區(qū)大于60 歲的老年人群的調(diào)查結(jié)果將更具客觀性與代表性，可以為治療和預(yù)防退變性脊柱側(cè)彎提供更有力的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2011年5月至2011年12月，對(duì)丹陽(yáng)地區(qū)采取整群隨機(jī)抽樣的方法進(jìn)行調(diào)查。丹陽(yáng)地區(qū)，位處鎮(zhèn)江市東南，面積1 023 km2，人口逾100萬(wàn)。2011年鎮(zhèn)江市民政局公布丹陽(yáng)市60 歲以上人口比例達(dá)20%，且呈現(xiàn)持續(xù)上升的趨勢(shì)。調(diào)查按社區(qū)人群的年齡構(gòu)成比，抽取4個(gè)居委會(huì)，每個(gè)居委會(huì)隨機(jī)抽取一個(gè)居民小組，結(jié)果抽得795人，抽樣比為21︰29%，通過(guò)面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查，保證抽樣人群應(yīng)答率>95%。結(jié)果側(cè)彎有73人，比例20.86%，其中男性30人、女性43人，男性比例41.1%，以同條件1︰2抽取對(duì)照組。入選對(duì)象年齡大于60 歲，cobb角大于10°，排除糖尿病、慢性腎病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史、脊柱嚴(yán)重創(chuàng)傷或腫瘤患者。

1.2 方法 測(cè)量身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)(body mass index，BMI)=體重(kg)/身高的平方(m2)，根據(jù)2000年WHO亞太地區(qū)肥胖癥特別工作組建議，規(guī)定BMI23～25 kg/m2為超重，BMI≥25 kg/m2為肥胖，免費(fèi)拍攝腰椎正側(cè)位片，使用PACS軟件測(cè)量側(cè)凸角度，骶椎前傾角度等，骨密度(bone densitometry，BMD)測(cè)定采用雙能X線骨密度儀測(cè)量L2～L4椎體前后位骨密度，測(cè)定女性對(duì)象的雌二醇水平(西門(mén)子ECL全自動(dòng)電化學(xué)免疫分析儀)。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 18.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不同性別、年齡組做秩和檢驗(yàn)、不同年齡組各指標(biāo)的相關(guān)性分析，BMD應(yīng)用趨勢(shì)做卡方檢驗(yàn)，年齡、性別統(tǒng)計(jì)分層用行×列表卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，得出退變性脊柱側(cè)彎的患病率及其發(fā)病與骨密度、身高體重指數(shù)、女性激素等的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 側(cè)彎組與對(duì)照組的骨密度比較t檢驗(yàn)骨密度，t=4.118，P<0.05(見(jiàn)表1)，說(shuō)明骨密度在側(cè)彎組和對(duì)照組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示側(cè)彎組比對(duì)照組的骨密度低。

2.2 BMI指數(shù)在女性中側(cè)彎組與對(duì)照組比較 BMI 指數(shù)方差不齊，秩和檢驗(yàn)Wilcoxon W=22 324，P<0.05，提示側(cè)彎組比對(duì)照組BMI指數(shù)要高。分性別統(tǒng)計(jì)顯示：男性30 例，Wilcoxon W=1 568.5，P=0.181，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；女性43 例，Wilcoxon W=5 769，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明男性BMI指數(shù)在兩組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而女性的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為了進(jìn)一步研究，按年齡分等級(jí)進(jìn)行分析，除了小于65 歲這個(gè)年齡組外，其他都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

2.3 骶骨前傾角和性別在側(cè)彎組和對(duì)照組的比較 二者分布差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，骶骨前傾角方差不齊，秩和檢驗(yàn)Wilcoxon W=24 032，P=0.135。性別進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，Pearson Chi-Square=0.635，P=0.489。兩個(gè)指標(biāo)均顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明骶骨前傾角及性別在側(cè)彎組和對(duì)照組的分布差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 側(cè)彎組與對(duì)照組5個(gè)指標(biāo)及t檢驗(yàn)結(jié)果比較

表2 兩組分年齡組的BMI秩和檢驗(yàn)

2.4 雌激素水平與BMI相關(guān)性分析 結(jié)果見(jiàn)表3。小于65 歲、66～70 歲、大于80 歲。三個(gè)年齡組的P值均<0.05，提示兩者呈正相關(guān)；而71～80 歲年齡組P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 不同年齡組雌激素水平與BMI的相關(guān)性分析

2.5 雌激素水平與側(cè)彎的相關(guān)性分析 五個(gè)年齡組中76～80 歲、大于81 歲兩個(gè)年齡組雌激素水平與側(cè)彎關(guān)系t檢驗(yàn)，P值均大于0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。小于65 歲、66～70 歲、71～75 歲三個(gè)年齡組方差不齊，秩和檢驗(yàn)P值均小于0.05(見(jiàn)表4)，說(shuō)明側(cè)彎組與對(duì)照組雌激素水平分布不同。

表4 雌激素水平與側(cè)彎關(guān)系秩和檢驗(yàn)

2.6 兩組間大量抽煙及被動(dòng)抽煙的比較 經(jīng)t檢驗(yàn)，P=0.947，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

目前對(duì)骨質(zhì)疏松與DS之間的相關(guān)性研究尚存在較大的分歧，最初認(rèn)為DS與代謝性骨病(如骨質(zhì)疏松或骨軟化)有關(guān)，基于這種分析，Tribus等得出結(jié)論：成人側(cè)彎繼發(fā)于骨質(zhì)疏松和骨軟化癥[3]。Pappou的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，脊柱側(cè)彎在骨質(zhì)疏松癥的人口中高發(fā)，腰椎側(cè)彎往往是骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)之一[4]。而Simmons等[5]認(rèn)為成人側(cè)彎與骨質(zhì)疏松沒(méi)有直接相關(guān)性。本研究考慮到年齡和骨密度呈負(fù)相關(guān)，按年齡組分為5個(gè)亞組，使得每個(gè)組的基線骨密度水平保持一致，我們對(duì)每個(gè)組骨密度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)除了小于65 歲組，其他組均顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示骨密度水平和退變性脊柱側(cè)彎發(fā)生有聯(lián)系。這恰與Xu L等的研究結(jié)果退行性腰椎側(cè)彎與骨密度有顯著相關(guān)性[6]相仿。限于橫斷面研究，本研究尚不能推論出他們之間的因果關(guān)系，需進(jìn)一步行前瞻性隊(duì)列研究，但低骨密度與老年性脊柱側(cè)彎的發(fā)生發(fā)展肯定存在一定關(guān)系，不排除相互促進(jìn)的可能。所以，抗骨質(zhì)疏松治療對(duì)于預(yù)防或者防治退變性脊柱側(cè)彎可能是有幫助的，特別是對(duì)于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的女性。

本研究表明女性雌激素水平與BMI呈正相關(guān)，同時(shí)側(cè)彎組的BMI高于陰性對(duì)照組，雌激素、肥胖與DS的發(fā)生存在某種相關(guān)性。這與Silva[7]等的研究結(jié)果肥胖個(gè)體罹患骨質(zhì)疏松概率高于正常人群(P=0.009)基本一致。Liu等[8]研究表明在骨質(zhì)疏松患者中，補(bǔ)充外源性雌激素有利于減少骨的流失，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。最近Demirkiran G等[10]的一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明他莫昔芬、雷洛昔芬治療雖然沒(méi)有明顯改變脊柱側(cè)彎的發(fā)病率，但卻能使側(cè)彎程度明顯低于對(duì)照組，所以補(bǔ)充外源性雌激素可能對(duì)減緩側(cè)彎發(fā)展有利。但是，高BMI的女性對(duì)外源性雌激素反應(yīng)明顯差于正常體重者[9]，所以對(duì)于肥胖女性控制體重顯得十分必要。然而激素替代治療的風(fēng)險(xiǎn)幾乎是公認(rèn)的，特別是對(duì)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生[11]，所以老年肥胖女性外源性雌激素替代治療需謹(jǐn)慎。

Kebaish等報(bào)道[12]，因退行性脊柱側(cè)彎來(lái)就診的患者平均年齡約60 歲，男女發(fā)病率比例幾乎為1︰1，側(cè)彎發(fā)生主要與年齡及種族相關(guān)。Kobayashi等研究顯示[13]，多數(shù)側(cè)彎程度較輕，側(cè)彎的嚴(yán)重程度與種族相關(guān)，與年齡和性別無(wú)關(guān)。兩者與本研究結(jié)果“側(cè)彎在不同性別的人群中發(fā)生概率基本相當(dāng)”一致。另外，骶骨前傾角、大量吸煙與DS無(wú)明顯相關(guān)性。

由于本研究的樣本量偏小，結(jié)果并不能完全代表一個(gè)地區(qū)的退變性脊柱側(cè)彎的情況，其次橫斷面研究的結(jié)論可靠性不及前瞻性隊(duì)列研究，而且存在非常多的混雜因素，而這些因素都可能會(huì)對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展有一定的影響。所以，前瞻性隊(duì)列研究才能更好地了解骨質(zhì)疏松、肥胖、女性雌激素等相關(guān)危險(xiǎn)因素與DS發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系。

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Epidemiological Investigation and Risk Factor Analysis of the Elder Patients with Degenerative Scoliosis in DanYang

Zhou Lijian，Wu Xiaotao，Rong Linye，etal

(1.Medical School of Southeast University，Nanjing 212001，China；2.Zhongda Hospital of Southeast University，Nanjing 212001，China；3.Danyang People′s Hospital，Danyang 212300，China)

Objective The aim of this study is to investigate the natural history of degenerative scoliosis and the relationship between risk factors and scoliosis progression，in order to prevent the degenerative scoliosis.After data collection，extraction and analysis，we assessed the relationship between risk factors (e.g.obesity，osteoporosis，smoking，and the estrogen level) and this disease.Based on this study，we hope that more suitable management could be provided to the patients，and their quality of life could be improved.Methods This was a cross sectional study，cluster random sampling was performed in Danyang area.A total of 795 people were undertaken face to face questionnaire in 3735 samples with sampling ratio 21.29%.Sample with diabetes，chronic kidney disease，rheumatoid arthritis，history with severe trauma or tumor were excluded.All samples were measured of height and weight，shot radiographs，calculated body mass index (BMI)，Cobb angle，sacral anterior tilt index，and tested bone mineral density (BMD) by using dual energy X-ray.Female was taken estradiol level test.Statistical analysis using SPSS 18.0 software.The overall data of gender，age were analyzed with use of rank sum test.The correlation analysis of each parameter according to different age，BMD was analyzed by trend chi-square test.Age，gender，heavily smoking and passive smoking were analyzed by chi-square test.P<0.05 for the difference was statistically significant.Results Bone mineral density was lower in people with scoliosis than people without scoliosis.BMI was higher in people with scoliosis than people without scoliosis，but without significant difference among male.Gender had no significant difference between the two groups.The estrogen level had positive relationship with BMI in 3 age groups of less than 65，66～70，and greater than 81.The distribution of estrogen level was different between the groups of less than 65，66～70，and greater than 71 But there were no statistically significant differences in the groups of 76～80 and greater than 81 groups.The proportion between the two groups of heavy smokers and passive smokers was not statistically significant.Sacral anterior tilt index in two groups have no significant difference.Conclusion Anti-osteoporosis treatment for scoliosis patients is very important because the decrease of bone density will increase scoliosis，especially for post-menopausal women.Though there is no clear correlation between the occurrence of scoliosis and estrogen levels，the BMI of scoliosis group is higher than that of the control group，so it is recommended that women should control their BMI.Exogenous estrogen replacement therapy in scoliosis patients has no definitive treatment effect，and there are some additional risks.

degenerative scoliosis；bone mineral density；body mass index；estradiol；cobb angle

1008-5572(2015)09-0802-04

R682.1+

2014-12-10

周立建(1978- )，男，主治醫(yī)師，東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，丹陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科，212300。