宮頸癌根治術(shù)中兩種不同引流方式的應(yīng)用效果比較

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宮頸癌根治術(shù)中兩種不同引流方式的應(yīng)用效果比較

張宏，童茜

宮頸癌為世界范圍內(nèi)導(dǎo)致女性死亡的第三位腫瘤性疾病，其發(fā)病率在我國(guó)女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中居第一位。手術(shù)治療是早期宮頸癌的主要治療方法之一，其規(guī)范根治術(shù)式為廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中由于結(jié)扎了患者相應(yīng)的淋巴管及盆腔小靜脈斷端，可能會(huì)導(dǎo)致近期內(nèi)淋巴和靜脈回流受阻，因此患者術(shù)后常常出現(xiàn)發(fā)熱、下肢腫脹、淋巴囊腫、感染、疼痛、行走困難等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1]。為了了解采用不同引流方式的宮頸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，本研究在宮頸癌根治術(shù)患者中應(yīng)用了兩種引流方式即經(jīng)陰道T管引流和經(jīng)腹雙管引流，并進(jìn)行臨床觀察與比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料：選擇2014年1～12月接受宮頸癌根治術(shù)的150例患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各75例，兩組均在全麻下接受擇期經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)(廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù))，手術(shù)時(shí)間2.1～4.9(3.1±0.6)h。觀察組年齡(45.6±8.2)歲，體質(zhì)量(56±14)kg，臨床分期Ⅰa2期7例、Ⅰb期33例、Ⅱa期26例、Ⅱb期9例，手術(shù)時(shí)間(3.0±0.8)h。對(duì)照組年齡(47.1±10.5)歲，體質(zhì)量(54±16)kg，臨床分期Ⅰa2期8例、Ⅰb期39例、Ⅱa期20例、Ⅱb期8例，手術(shù)時(shí)間(3.2±0.5)h。兩組Ⅱb期患者術(shù)前均行新輔助化療1～3個(gè)療程。兩組患者術(shù)前均已簽署知情同意書。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

引流及觀察方法：對(duì)照組術(shù)中在雙側(cè)盆髂區(qū)放置陰道T形引流管，引流管橫臂置于陰道斷端之上，陰道兩側(cè)角縫合，將引流管下段自陰道口引出體外，外端與引流袋相連接[2]。觀察組術(shù)中于雙側(cè)盆髂區(qū)(閉孔窩)放置雙側(cè)腹腔引流管，外端連接負(fù)壓引流球，低壓引流。兩組術(shù)后均按照常規(guī)護(hù)理方法，囑患者翻身、取半坐位、下床活動(dòng)等以促進(jìn)引流液排出，觀察引流液的量、顏色、性狀等，24 h內(nèi)引流液<5 mL可以拔管。比較兩組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；比較兩組術(shù)后發(fā)熱情況、淋巴囊腫發(fā)生率、術(shù)后引流量、切口感染率、尿潴留發(fā)生率；記錄兩組患者雙下肢主觀不適感(主觀不適感包括下肢腫脹感、疼痛、行走障礙，每一項(xiàng)主觀不適感根據(jù)患者自身體驗(yàn)分為無(wú)、輕、中、重度4個(gè)等級(jí)，記錄每一患者主觀不適感的最高等級(jí))情況。

結(jié)果：觀察組、對(duì)照組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間分別為(31.5.±7.8)、(37.4±10.2)h，術(shù)后拔管時(shí)間分別為(87.8±22.3)、(96.1±24.6)h，術(shù)后住院時(shí)間分別為(8.8±2.2)、(10.5±2.5)d，兩組比較，P均<0.05。觀察組、對(duì)照組發(fā)熱分別為3、16例，發(fā)熱時(shí)間分別為(4.4±1.8)、(11.5±3.2)d，術(shù)后引流量分別為(615.7±57.2)、(201.4±45.2)mL，淋巴囊腫發(fā)生率分別為6.7%±1.3%、32.0%±2.6%，尿潴留發(fā)生率分別為24.7%±2.6%、29.9%±3.9%，切口感染率分別為6.5%±1.3%、9.1%±1.3%，除后兩者外，兩組比較，P均<0.05。觀察組無(wú)、輕、中、重度下肢腫脹感分別為30、37、6、2例，對(duì)照組分別為20、33、16、6例；觀察組無(wú)、輕、中、重度下肢疼痛分別為38、29、7、1例，對(duì)照組分別為29、22、16、8例；觀察組無(wú)、輕、中、重度行走障礙分別為50、21、3、1例，對(duì)照組分別為40、18、10、7例；兩組比較，P均<0.05。

討論：近年來(lái)宮頸癌的發(fā)病率逐漸增高并呈明顯年輕化趨勢(shì)，同時(shí)，隨著宮頸癌篩查技術(shù)的不斷提高和推廣，愈來(lái)愈多的宮頸癌患者在早期即被確診。根據(jù)相關(guān)臨床指南，手術(shù)治療是早期宮頸癌的主要治療方式，若患者無(wú)手術(shù)禁忌證，需根據(jù)情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。對(duì)于早期(Ⅰa～Ⅱa期)宮頸癌患者一般行宮頸癌改良根治術(shù)，即行廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，切除范圍包括至少3 cm寬的主骶韌帶、陰道旁組織及陰道壁。Ⅱb期患者可以在有效的新輔助化療后開(kāi)展該術(shù)式。廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)由于盆腔組織切除范圍廣，對(duì)盆腔臟器的血供、神經(jīng)支配、淋巴及靜脈回流影響較大，容易出現(xiàn)各種術(shù)后并發(fā)癥，影響患者的康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間。術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥包括淋巴囊腫、盆腔自主神經(jīng)損傷以及輸尿管損傷。其中，淋巴囊腫的形成有可能進(jìn)一步導(dǎo)致患者出現(xiàn)盆腔膿腫、腹痛、發(fā)熱、下肢水腫甚至血栓形成等較為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者術(shù)后生活質(zhì)量甚至生命安全。

宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后形成淋巴囊腫的原因主要是由于手術(shù)中對(duì)髂總、髂外、閉孔、腹股溝以及髂內(nèi)等盆腔淋巴組織的清除，特別是銳性剪剝時(shí)淋巴管殘端未結(jié)扎或結(jié)扎不徹底，導(dǎo)致回流的淋巴液潴留于腹膜后，形成大小不等、邊界清楚的包塊，從而出現(xiàn)盆腔淋巴囊腫。淋巴囊腫通常于術(shù)后5～7天開(kāi)始形成，患者可出現(xiàn)下腹部局限性隱痛或自己可捫及的下腹部大小不等的腫塊。淋巴囊腫大多邊界清晰并有局部壓痛，如果囊腫合并感染，則有可能發(fā)展為盆腔膿腫，患者會(huì)出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、腹痛加劇以及血象升高等癥狀和體征。盆腔膿腫一旦形成，則患者術(shù)后抗生素使用時(shí)間延長(zhǎng)，必要時(shí)甚至需要行二次手術(shù)徹底清除并引流膿腔，患者將承受極大的痛苦和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，淋巴囊腫形成后有可能進(jìn)一步壓迫盆腔靜脈和淋巴管，導(dǎo)致下肢靜脈及淋巴回流受阻，加上淋巴囊腫使患者行走困難，患者術(shù)后臥床時(shí)間增加，引起下肢水腫甚至下肢深靜脈血栓形成[2]。而下肢深靜脈血栓脫落引起肺栓塞則是圍手術(shù)期患者死亡的重要因素?？梢?jiàn)，預(yù)防淋巴囊腫的形成對(duì)于宮頸癌患者術(shù)后的恢復(fù)十分關(guān)鍵。 宮頸癌根治術(shù)后引流可有效促進(jìn)引流液的排出，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在婦科惡性腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫的預(yù)防研究[3]中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后行經(jīng)陰道T管引流、經(jīng)腹雙管引流淋巴囊腫的發(fā)生率分別為26.5%、10.5%，且后者淋巴囊腫程度較輕，認(rèn)為經(jīng)腹雙管引流是一種比較好的預(yù)防下肢淋巴水腫的引流方式。張海等[4]在宮頸癌根治術(shù)中預(yù)防淋巴囊腫措施的研究中指出，經(jīng)陰道T管引流、經(jīng)腹雙管引流淋巴囊腫的發(fā)生率分別為22.22%、2.67%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，認(rèn)為經(jīng)腹雙管引流是宮頸癌根治術(shù)后預(yù)防淋巴囊腫形成的有效措施之一。有婦科惡性腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫的預(yù)防研究[5]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹雙管引流不但能達(dá)到充分引流、預(yù)防感染的目的，還能刺激腹壁淋巴側(cè)支循環(huán)的建立。因此，要預(yù)防淋巴囊腫的出現(xiàn)，手術(shù)中需按盆腔淋巴系統(tǒng)解剖特點(diǎn)，在清除髂外和閉孔區(qū)淋巴結(jié)時(shí)，徹底結(jié)扎腹股溝上部髂外區(qū)和閉孔神經(jīng)上緣閉孔區(qū)的淋巴管及毛細(xì)淋巴管；此外可在手術(shù)結(jié)束時(shí)，在雙側(cè)盆髂區(qū)(包括閉孔窩)各置1根負(fù)壓引流管，腹膜外穿出至兩側(cè)下腹部，持續(xù)負(fù)壓吸引，或者放置陰道T形引流管，將引流管兩端置于雙側(cè)盆髂區(qū)，術(shù)后且24 h內(nèi)引流量<5 mL方可拔除負(fù)壓引流管。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組少，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡茉?yàn)椋瑢?duì)照組放置陰道T管引流時(shí)T管引流不易固定，容易脫落，患者因擔(dān)心引流管脫落而延緩下床活動(dòng)時(shí)間，從而不能充分引流。觀察組引流管位置固定不易滑脫，不妨礙患者下床活動(dòng)，所以患者活動(dòng)較為充分。而且本研究結(jié)果顯示，宮頸癌根治術(shù)后采用雙側(cè)腹腔負(fù)壓引流能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)照組T形管兩端的開(kāi)口不能完全放置在閉孔窩內(nèi)，導(dǎo)致引流液不能順利排出體外，極易形成淋巴囊腫，易出現(xiàn)雙下肢腫脹、疼痛，從而導(dǎo)致患者行走障礙。觀察組采用雙管腹腔負(fù)壓引流，引流徹底，術(shù)后能將閉孔、直腸、膀胱側(cè)窩等易形成死腔部位的淋巴液充分引流出來(lái)，淋巴回流通暢，淋巴液不易聚集形成淋巴囊腫，還能刺激腹壁淋巴側(cè)支循環(huán)的建立，減輕患者的下肢回流負(fù)擔(dān)，減輕下肢腫脹和疼痛感，預(yù)防行走障礙的發(fā)生。

可見(jiàn)，采取雙側(cè)盆髂區(qū)(閉孔窩)處放置雙側(cè)腹腔引流管負(fù)壓引流的方式能有效減輕患者術(shù)后淋巴囊腫及其并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，提高患者的生存質(zhì)量，值得臨床推廣。

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

收稿日期：(2015-03-02)

doi：(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，武漢 430030)10.3969/j.issn.1002-266X.2015.47.041