負(fù)壓封閉引流術(shù)結(jié)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣治療外傷性跟腱外露

曲新強(qiáng)，刁雷鵬，劉興龍，宋玉璽，王 剛，林曉崗，王劍利

創(chuàng)傷所致跟腱斷裂及其周圍軟組織缺損在臨床較為常見，處理不當(dāng)將嚴(yán)重影響患肢功能。足跟部軟組織缺損應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)是臨床常用的一項(xiàng)成熟顯微外科技術(shù)，但在皮瓣愈合過程中，因局部感染控制不佳而引起傷口經(jīng)久不愈合、皮瓣部分甚至完全壞死。2011年7月—2014年7月筆者采用逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣聯(lián)合封閉負(fù)壓引流（vacuum sealing draina，VSD）技術(shù)修復(fù)跟腱周圍軟組織缺損并跟腱外露21例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例。男15例，女6例；年齡7～69歲。致傷原因：高處墜落傷11例，車輪絞傷5例，劇烈運(yùn)動(dòng)傷5例。入院時(shí)間為外院手術(shù)后7～33 d，平 均14.2 d。入院檢查：跟腱外露，腱周圍軟組織缺損，創(chuàng)面均伴不同程度污染，軟組織缺損范圍為4 cm×3 cm～8 cm×5 cm，15例伴有不同程度滲液，其中跟腱斷裂15例，10例為部分?jǐn)嗔眩?例為完全斷裂。

1.2 方法 本組入選病例均常規(guī)給予創(chuàng)面滲液培養(yǎng)＋藥敏，擇期徹底清創(chuàng)，清除炎性、壞死組織，斷裂跟腱均給予盡可能早的修復(fù)吻合。取VSD材料 （武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司）材料修剪成與創(chuàng)面大小一致后，與創(chuàng)周縫合固定，生物半透膜封閉。 以 100～300 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）負(fù)壓間斷吸引7～10 d，同時(shí)給予創(chuàng)面持續(xù)生理鹽水持續(xù)＋間斷快速?zèng)_洗，待細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏出結(jié)果后靜脈給予敏感抗生素抗感染，視創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)及沖洗液培養(yǎng)＋藥敏情況，部分患者采用第2VSD治療。待創(chuàng)面有新鮮肉芽組織生長(zhǎng)后，去除VSD材料行皮瓣修復(fù)術(shù)。

切取腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。以外踝尖與跟腱連線中點(diǎn)至腘窩中點(diǎn)連線為皮瓣軸線，以外踝上5 cm處為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，根據(jù)缺損部位的形狀及大小，以創(chuàng)緣軸方向的近心端至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的長(zhǎng)度確定血管蒂長(zhǎng)度，在供區(qū)軸線上設(shè)計(jì)比創(chuàng)面略大的皮瓣。皮瓣設(shè)計(jì)為球拍形，筋膜蒂部帶有1～2 cm的條狀皮膚，皮膚遠(yuǎn)端要超過旋轉(zhuǎn)點(diǎn)0.5 cm。在皮瓣近端切開皮膚、皮下組織，達(dá)深筋膜層，保留腓腸肌肌膜，找到腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、小隱靜脈、腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，盡量保留在皮瓣內(nèi)，并調(diào)整皮瓣的軸線。切斷皮瓣近端神經(jīng)，結(jié)扎營(yíng)養(yǎng)血管和小隱靜脈等淺靜脈。將深筋膜、肌膜與皮下組織簡(jiǎn)單縫合以防分離。切開皮瓣蒂部皮膚，緊貼皮下游離，確保神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)血管兩側(cè)保留約3～4 cm寬筋膜蒂。將皮瓣攜帶皮膚的遠(yuǎn)端緊貼皮下游離約1 cm，于肌膜上掀起皮瓣。應(yīng)用明道將皮瓣旋轉(zhuǎn)無(wú)張力縫合。游離出受區(qū)皮神經(jīng)并與切斷的腓腸神經(jīng)近端相吻合，以利恢復(fù)皮瓣感覺。皮瓣供區(qū)盡量拉攏縫合，不能直接縫合時(shí)植皮加壓包扎。

2 結(jié) 果

17例患者經(jīng)7～10 d的負(fù)壓封閉引流治療后，去掉VSD材料可見骨、肌腱外露創(chuàng)面有部分肉芽生長(zhǎng)，其余創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)新鮮，觸之易出血。行細(xì)菌培養(yǎng)均陰性，傷口新鮮，所有行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣移位后，無(wú)感染發(fā)生；本組皮瓣術(shù)后全部成活，創(chuàng)面一期愈合；4例患者行第2次負(fù)壓封閉引流治療后，行細(xì)菌培養(yǎng)均陰性，傷口新鮮，行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣移位后，3例皮瓣成活良好，其中1例皮瓣基底少量滲液，經(jīng)多次換藥后皮瓣完全成活良好。后術(shù)后隨訪3～15個(gè)月，其中外觀臃腫者，行二期皮瓣修整，其余皮瓣外形好，感覺基本恢復(fù)正常，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)受限，耐磨功能基本正常。

3 討 論

VSD于1992年由德國(guó)ULM大學(xué)Fleischman博士創(chuàng)造，并于1993年用于開放性骨折并軟組織缺損的治療。1994年裘德華教授率先將VSD技術(shù)引進(jìn)我國(guó)［1］，隨著VSD技術(shù)推廣應(yīng)用，在實(shí)踐中不斷得到改進(jìn)，現(xiàn)在VSD可以適用于各種不同的創(chuàng)面，達(dá)到全方位引流目的，能去除細(xì)菌培養(yǎng)基及創(chuàng)傷組織產(chǎn)生的有害分解物，減少了機(jī)體對(duì)毒物的重吸收。同時(shí)VSD技術(shù)將開放創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面，阻止了細(xì)菌感染，保護(hù)了創(chuàng)面。且在負(fù)壓條件下，能加快血液循環(huán)及刺激組織新生，且臨床上使用簡(jiǎn)便易行，現(xiàn)已成為治療創(chuàng)傷、感染、潰瘍等創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)治療模式［2，3］，在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛［4－6］，VSD的作用機(jī)制主要為：負(fù)壓吸引作用于細(xì)胞膜，引起細(xì)胞分泌前愈合生長(zhǎng)因子，包括血管增殖因子，從而刺激組織生產(chǎn)更多的新生毛細(xì)血管；促進(jìn)白細(xì)胞和成纖維細(xì)胞進(jìn)入創(chuàng)面，起到抗感染、促進(jìn)膠原合成作用；負(fù)壓吸引保證創(chuàng)面處于相對(duì)干凈的環(huán)境，清除壞死組織，減少創(chuàng)面的細(xì)菌量（因細(xì)菌在負(fù)壓下不易存活），利于創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)；減輕創(chuàng)面肉芽組織腫脹，增加創(chuàng)面血流量。持續(xù)的負(fù)壓引流，可以改善創(chuàng)面的微循環(huán)，新的毛細(xì)血管生成及肉芽組織的生長(zhǎng)需較好的隔水、防菌條件，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)與愈合，為皮瓣移植術(shù)提供了良好的皮瓣貼附生長(zhǎng)條件。

跟腱外露以往單用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣時(shí)，對(duì)于創(chuàng)面新鮮度要求較高，往往需要?jiǎng)?chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間換藥，增加患者痛苦，跟腱長(zhǎng)時(shí)間暴露后增加修復(fù)難度。本療法由于先應(yīng)用VSD處理創(chuàng)面，使壞死組織減少到最少，組織細(xì)菌培養(yǎng)均無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，再應(yīng)用帶腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)，仍有1例存在感染，遺留創(chuàng)面不愈合、竇道形成等并發(fā)癥。

腓腸神經(jīng)營(yíng)血管皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：①血供可靠，不犧牲主要血管；②皮瓣面積可大可?。虎鄣俨靠砷L(zhǎng)可短，可各個(gè)方向轉(zhuǎn)移；④皮瓣設(shè)計(jì)靈活多樣，可根據(jù)創(chuàng)面受區(qū)形狀可設(shè)計(jì)成島狀皮瓣、帶窄蒂皮瓣、棒球棒狀皮瓣、串聯(lián)皮瓣或分葉皮瓣；⑤皮瓣切取容易，手術(shù)操作簡(jiǎn)單；⑥對(duì)供區(qū)影響小，供區(qū)可直接縫合或Ⅰ期植皮修復(fù)；⑦腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)逆行皮瓣用作交腿皮瓣有獨(dú)到之處；⑧皮瓣外觀、血運(yùn)、質(zhì)地、彈性佳，可以恢復(fù)良好的保護(hù)性和感覺；應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)跟后皮膚缺損，需注意：①皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)應(yīng)不低于外踝上方5～6 cm；蒂部寬度一般3～4 cm，過大影響皮瓣轉(zhuǎn)移的靈活性，過小則影響血供；②沿深筋膜下間隙向蒂部解剖途中應(yīng)將皮膚與深筋膜固定數(shù)針防止二者分離；③皮瓣蒂部應(yīng)通過明道旋轉(zhuǎn)，避免蒂部受壓影響皮瓣血運(yùn)；④切取皮瓣完成后，應(yīng)放松止血帶，檢查小隱靜脈的作用，如小隱靜脈怒張、皮瓣有靜脈性瘀血腫脹，應(yīng)將小隱靜脈在蒂部細(xì)心分出結(jié)扎；⑤術(shù)中止血要充分，并于皮瓣下置膠片充分引流；⑥皮瓣切取后供區(qū)創(chuàng)面不可強(qiáng)行縫合，如皮瓣寬度超過5 cm，則行斷層植皮覆蓋，以免影響皮瓣血運(yùn)，或?qū)е滦⊥裙墙钅な揖C合征。

本組患者利用VSD技術(shù)后早期控制感染，縮短病程，同時(shí)減少患者換藥帶來的痛苦，使后期應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣可良好修復(fù)創(chuàng)面，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，皮瓣成活率高，有利于跟腱的修復(fù)，二者聯(lián)合應(yīng)用是治療跟腱周圍軟組織缺損良好選擇。

［1］裘華德，王彥峰.負(fù)壓封閉引流技術(shù)介紹［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998，18（4）：233.

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