Gibson切口在后腹腔鏡下腎盂癌根治術(shù)中的應(yīng)用研究

朱遵偉 黃 輝 曾 濤 熊煥騰 朱心燊

當(dāng)前隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的深入發(fā)展和日益成熟，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)成為腎盂腫瘤的主要方式。但全腹腔鏡下腎盂癌根治術(shù)因下尿路操作困難而難以普及，對(duì)于中下段輸尿管及膀胱袖套狀切除仍需要以開放手術(shù)切除為主，并兼顧取出切除的患腎及上段輸尿管。2010年7月－2015年7月我院實(shí)施的56例經(jīng)后腹腔鏡下腎盂癌根治術(shù)，對(duì)術(shù)中切除患側(cè)中下段輸尿管及部分膀胱的入路進(jìn)行比較。采用Gibson切口入路(Gibson切口組)31例，采用下腹部正中切口(正中切口組)25例，比較兩組手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱激惹癥狀、術(shù)后漏尿、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、切口種植轉(zhuǎn)移、切口感染發(fā)生、術(shù)后切口瘢痕長度等指標(biāo)，以評(píng)價(jià)Gibson切口在后腹腔鏡下腎盂癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共56例，男性32例，女性24例，年齡36～79歲，平均52歲。根據(jù)對(duì)術(shù)中切除患側(cè)中下段輸尿管及部分膀胱的入路分成Gibson切口入路(A組)和下腹部正中切口入路(B組)，其中A組31例，男性17例，女性14例，平均年齡50歲。左側(cè)腎盂癌13例，右側(cè)腎盂癌18例，病程2周～4個(gè)月。B組25例，男性15例，女性10例，平均年齡53歲。左側(cè)腎盂癌16例，右側(cè)腎盂癌9例，病程1周～7個(gè)月。均以無痛性肉眼血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，均無合并膀胱腫瘤。全部患者完善泌尿系和肝膽脾胰B超、胸片和腎盂靜脈造影(IVU)、尿脫落細(xì)胞學(xué)檢測(cè)、膀胱鏡檢查和患側(cè)上尿路逆行造影以及腎臟CT平掃及增強(qiáng)掃描，以明確腫瘤的大小、部位、影像學(xué)臨床分期、腎門周圍淋巴結(jié)腫大以及是否合并遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移情況。其中A組T1N0M022例，T2N0M09例;B組T1N0M017例，T2N0M08例;兩組間患者年齡、性別、腫瘤大小等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法

后腹腔鏡下根治性患腎切除術(shù):氣管內(nèi)插管全麻，取健側(cè)臥位?；紓?cè)腋后線12肋緣下1 cm處(A點(diǎn))斜形切開皮膚2 cm，血管鉗鈍性分開腰背筋膜后進(jìn)入腹膜后間隙。手指向腹側(cè)推開腹膜，置入人工自制氣囊，充氣600～800 ml并維持5 min，建立腹膜后腔。食指引導(dǎo)下腋中線髂嵴上1 cm處(B點(diǎn))置入10 mm Trocar，食指引導(dǎo)下于腋前線肋緣下1 cm處(C點(diǎn))置人10 mm Trocar。A點(diǎn)處置入10 mm Trocar后縫合肌肉和皮膚。經(jīng)B點(diǎn)處置入30°腹腔鏡，建立氣腹，CO2壓力12～14 mmHg。首先鏡下清理腹膜外脂肪組織。于腎后筋膜和腰肌間鈍性分離，上至膈肌，下至腎下極水平，顯露腰肌前間隙。游離腎動(dòng)脈并切開腎動(dòng)脈鞘，近腹主動(dòng)脈處以中號(hào)Hem-O-1ok三重結(jié)扎后離斷腎動(dòng)脈。腎下極與腰大肌之間游離出輸尿管以Hem-O-lok結(jié)扎但不離斷。并盡可能向骶髂關(guān)節(jié)下緣處游離輸尿管。接近髂窩低位處分離腎靜脈，無損傷血管鉗試阻斷腎靜脈無充盈后以中號(hào)Hem-O-lok三重結(jié)扎后離斷。腎前筋膜和腹膜間鈍性分離，顯露腎筋膜前間隙。擴(kuò)大該間隙，向下分離與背側(cè)匯合，均保留腎上腺。將切除的組織裝入標(biāo)本袋并收緊袋口。檢查創(chuàng)面無活動(dòng)出血后B點(diǎn)處放置腎窩引流管并固定。拔除Troca后關(guān)閉切口。準(zhǔn)備輸尿管中下段及膀胱袖套狀切除。

1.2.1 Gibson切口入路(A組)將手術(shù)床向背側(cè)傾斜至45°～60°左右即可滿足手術(shù)需要，無需再更改手術(shù)體位及鋪巾。術(shù)野消毒。取髂前上棘內(nèi)側(cè)2.5 cm處開始作一曲棍球桿樣切口，沿腹股溝皺褶上方2.5 cm至腹直肌外緣。順肌纖維方向切開腹外斜肌腱膜，順著肌纖維方向分開腹內(nèi)斜機(jī)，切開腹橫肌，向內(nèi)側(cè)拉開薄弱的腹橫肌膜，受腹腔鏡充氣作用，很容易將腹膜向腹中線推移，顯露輸尿管中下段。沿輸尿管走形，輕松尋及患腎標(biāo)本袋口而取出切口，不離斷輸尿管后順其走形游離至膀胱壁，袖套狀切除輸尿管開口處膀胱壁約2 cm，3-0微喬線全層縫合膀胱壁。盆腔置負(fù)壓引流管一根。關(guān)閉切口。

1.2.2 下腹部正中切口入路(B組)恢復(fù)患者平臥位，適當(dāng)墊高臀部并適度充盈膀胱。重新消毒鋪巾。取下腹部正中切口。切開腹直肌筋膜白線曲兒腹直肌邊緣后繼續(xù)切開，越過恥骨聯(lián)合至腹直肌附著處，向外側(cè)牽開腹直肌并切開其包被筋膜，向兩側(cè)剪開腹直肌下面的薄層筋膜，顯露腹膜后結(jié)締組織。避開腹壁下血管，于患側(cè)向內(nèi)側(cè)推移腹膜。于腹膜外分離膀胱前壁及患側(cè)壁，于髂血管分叉處尋及輸尿管，找到患腎標(biāo)本袋口而取出切口，不離斷輸尿管后順其走形游離至膀胱壁，放空膀胱后袖套狀切除輸尿管開口處膀胱壁約2 cm，3-0微喬線全層縫合膀胱壁。盆腔置負(fù)壓引流管一根。關(guān)閉切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

Gibson切口入路組(A組)平均手術(shù)時(shí)間36(25～56)min。平均出血量35(20～80)ml;術(shù)后膀胱激惹癥狀3例;平均術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間1.5(1～2)d;無切口腫瘤種植轉(zhuǎn)移及感染發(fā)生;術(shù)后平均切口瘢痕長度4.9(4.0～6.4)cm;正中切口入路組(B組)平均手術(shù)時(shí)間61(45～78)min;平均出血量70(60～95)ml;術(shù)后膀胱激惹癥狀13例;平均術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間2.5(2～4)d;3例切口感染及漏尿;無切口腫瘤種植轉(zhuǎn)移;術(shù)后平均切口瘢痕長度7.1(6.0.～8.5)cm。Gibson 切口組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后漏尿、術(shù)后膀胱刺激癥狀發(fā)生、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及切口瘢痕長度明顯優(yōu)于正中切口組(P ＜0.05)。

3 討論

根治性腎輸尿管切除術(shù)是治療腎盂癌公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。傳統(tǒng)的腎盂癌根治術(shù)，即將患腎、全程輸尿管及部分膀胱壁切除，均需要經(jīng)腰部及下腹部兩個(gè)切口途徑完成，存在手術(shù)切口長、大、多;操作時(shí)間長;患者創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等缺陷［1］。近十年來，腹腔鏡設(shè)備不斷改進(jìn)、操作技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡下根治性腎輸尿管切除治療腎盂癌已不斷應(yīng)用于臨床［2］，文獻(xiàn)顯示腹腔鏡技術(shù)在手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放組［3］。但腎輸尿管解剖部位涉及范圍廣，尤其是輸尿管中下段及入膀胱處位置深而隱蔽，往往因側(cè)臥位體位盆腔側(cè)腹膜空間小、Troca位置相對(duì)固定、腹腔鏡鏡體角度大等因素導(dǎo)致全腹腔鏡下切除具有極大的操作困難［4］。為保證離體腎輸尿管及部分膀胱的完整性，并兼顧取出切除的患腎及上段輸尿管，目前對(duì)于中下段輸尿管及膀胱袖套狀切除仍需要取一定的切口即開放手術(shù)切除為主。

Gibson切口是Gibson醫(yī)生對(duì)泌尿外科專業(yè)的卓越貢獻(xiàn)。該切口適用于中下段1/3的輸尿管顯露，且只需要分開肌肉，基本不離斷肌肉組織，不會(huì)增加患者術(shù)后的切口不適［5］。因切口顯得過小，術(shù)中需要擴(kuò)大切口時(shí)也可以酌情向兩側(cè)延伸。吳群等［6］認(rèn)為通過腹腔鏡下行標(biāo)準(zhǔn)的膀胱部分切除術(shù)難度大，聯(lián)合Gibson切口直視下解剖切除輸尿管膀胱段及部分膀胱安全有效，同時(shí)Gibson切口是取出標(biāo)本的通道。切口基本在腹膜外操作，對(duì)處理輸尿管下段及膀胱壁非常有利，術(shù)野暴露好，可將膀胱切口完整縫合，避免術(shù)后漏尿發(fā)生，止血可靠，減少術(shù)中腫瘤種植轉(zhuǎn)移，加快手術(shù)進(jìn)程，方便標(biāo)本的完整取出［7］。除此切口之外，還有多種切口可顯露輸尿管的中下1/3段如下腹部正中切口或旁正中切口(目前基本不使用旁正中切口)。下腹部正中切口用于下段輸尿管、膀胱及前列腺的手術(shù)。需要一定的切口長度方可滿意顯露髂血管交叉以上及膀胱輸尿管壁內(nèi)段。在接近膀胱處輸尿管需要小心細(xì)致分離才可顯露膀胱后壁。手術(shù)時(shí)需要分離的膀胱面廣，處理患側(cè)輸尿管膀胱壁內(nèi)段時(shí)要注意女性子宮血管的保護(hù)。切口縫合時(shí)要注意切口疝形成［4］。

后腹腔鏡腎盂癌根治術(shù)的難點(diǎn)之一是如何切除輸尿管壁間段，文獻(xiàn)報(bào)道的處理輸尿管膀胱壁內(nèi)段的方法有經(jīng)膀胱的切除術(shù)、鏡下切割吻合器(Endo-GIA)切除術(shù)、經(jīng)尿道電切向上拉出術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管拖出術(shù)等［8，10］。近年來，后腹腔鏡下聯(lián)合腹部小切口或斜形切口治療腎盂輸尿管腫瘤的報(bào)道均有類似之處［6-7，9-10］，但缺乏切口的具體描述和深入研究。所謂Gibson切口，即取髂前上棘內(nèi)側(cè)2.5 cm處開始作一曲棍球桿樣切口，沿腹股溝皺褶上方2.5 cm至腹直肌外緣，長約5～6 cm，順肌纖維方向切開腹外斜肌腱膜，順著肌纖維方向分開腹內(nèi)斜機(jī)，切開腹橫肌，向內(nèi)側(cè)拉開薄弱的腹橫肌膜，受腹腔鏡充氣作用，很容易將腹膜向腹中線推移，顯露輸尿管中下段。本研究結(jié)果顯示，Gibson切口組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱刺激癥狀發(fā)生、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及切口瘢痕長度明顯優(yōu)于正中切口組(P＜0.05)。說明Gibson切口行腎輸尿管全長切除術(shù)，手術(shù)解剖清晰。具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快特點(diǎn)。術(shù)中基本無須更改手術(shù)體位和重新鋪手術(shù)巾單，簡化了護(hù)理和麻醉的操作程序，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，一定程度上還避免了因體位改變而引起呼吸循環(huán)變化的可能，增加了手術(shù)安全性。A、B兩組中均未出現(xiàn)切口腫瘤的種植，分析可能與以下有關(guān):①56例腎盂患者臨床分期均為T1～2N0M0，未合并輸尿管腫瘤，且術(shù)中經(jīng)后腹腔鏡完整切除患側(cè)腎盂輸尿管，保留了腎盂輸尿管及部分膀胱的完整性。②采用的標(biāo)本袋具有超薄光滑而不具有滲透性的特征，標(biāo)本入袋后頸口收緊并容易而迅速經(jīng)切口取出，從而體現(xiàn)該切口的部位及大小合適的優(yōu)勢(shì)。Gibson切口入路(A組)與下腹部正中切口(B組)相比，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于下腹部正中切口(B組)出現(xiàn)的切口感染，主要考慮輸尿管下段及膀胱袖套狀切除后，術(shù)野暴露欠佳，膀胱縫合存在缺陷導(dǎo)致漏尿而容易引起切口感染有關(guān)。術(shù)后膀胱激惹癥狀的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不排除經(jīng)下腹部正中切口入路操作對(duì)膀胱前壁、患側(cè)壁分離范圍大導(dǎo)致的刺激有關(guān)［11］。

隨著后腹腔鏡下腎盂癌根治術(shù)被同行廣泛接受，Gibson切口在中下段輸尿管及膀胱袖套狀切除中基本不更改手術(shù)體位和手術(shù)鋪巾，減少術(shù)者操作步驟，且不離斷肌肉，手術(shù)視野佳，縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后患者恢復(fù)快，切口瘢痕小，具有微創(chuàng)、可靠、安全等優(yōu)點(diǎn)，適合初開展腹腔鏡下腎盂癌根治性術(shù)手術(shù)者輸尿管中下段及膀胱袖套狀切除的順利完成。臨床應(yīng)用價(jià)值高，值得同行推廣應(yīng)用。

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