基于形神一體觀構(gòu)建塵肺穩(wěn)定期綜合性康復(fù)方案的思路和方法

鄧小峰 郭集軍 梁偉輝 李 斌 曾子芳 吳奇峰

(廣東省職業(yè)病防治院,廣東省職業(yè)病防治院重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,廣州,510300)

思路與方法

基于形神一體觀構(gòu)建塵肺穩(wěn)定期綜合性康復(fù)方案的思路和方法

鄧小峰 郭集軍 梁偉輝 李 斌 曾子芳 吳奇峰

(廣東省職業(yè)病防治院,廣東省職業(yè)病防治院重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,廣州,510300)

形神一體觀是中醫(yī)學(xué)的重要學(xué)術(shù)思想之一,文章基于中醫(yī)形神一體觀理論,以穩(wěn)定或控制塵肺病變的進(jìn)展,提高患者的生活質(zhì)量為目標(biāo),探討塵肺綜合性康復(fù)方案的構(gòu)建。該方案運(yùn)用“四診合參”的診斷方法,采用“形神并治”的康復(fù)手段和“形神合一”療效評(píng)價(jià)系統(tǒng)。這種結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式將形神一體觀理念貫穿于塵肺康復(fù)診療的各個(gè)環(huán)節(jié)的研究思路和方法,突破“形”的局限,對(duì)塵肺病的診斷、治療、預(yù)后、養(yǎng)生康復(fù)等均具有重要的臨床意義和現(xiàn)代價(jià)值。

形神一體觀;塵肺穩(wěn)定期;診斷;康復(fù)治療;療效評(píng)價(jià);研究思路和方法

1 構(gòu)建塵肺穩(wěn)定期綜合性康復(fù)方案的意義

塵肺病是由于在職業(yè)活動(dòng)中長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性粉塵,并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病。塵肺作為是一種常見的、社會(huì)關(guān)注度極高的職業(yè)病,其發(fā)病率、死亡率高,病情反復(fù),呈持續(xù)進(jìn)展,給社會(huì)造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),且嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量[1-2]。多年來(lái)我國(guó)在塵肺病治療上在很多新領(lǐng)域進(jìn)行了探索,取得了一定的成績(jī),但是由于塵肺肺纖維化發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確,尚無(wú)突破性的進(jìn)展。目前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)一種藥物能改變其肺組織纖維化的進(jìn)程,尚無(wú)特效藥來(lái)抑制病情的進(jìn)展[3]。但早期、綜合、正確的治療,可以在一定程度上穩(wěn)定或控制塵肺病變的進(jìn)展,進(jìn)一步提高其生活質(zhì)量,延長(zhǎng)壽命[4]。因而,構(gòu)建科學(xué)塵肺穩(wěn)定期綜合性康復(fù)方案顯得非常急迫,并具有重要的臨床意義。

形神一體觀是中醫(yī)學(xué)重要學(xué)術(shù)思想之一,2000年前,中醫(yī)學(xué)提出的“形神合一”的生命觀,符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“生物-社會(huì)-心理-環(huán)境醫(yī)學(xué)?！鄙镝t(yī)學(xué)模式。人們對(duì)醫(yī)學(xué)的需求從單純的治病需求轉(zhuǎn)向了預(yù)防保健、康復(fù)、治病合一的需求。塵肺穩(wěn)定期治療目標(biāo)的實(shí)質(zhì)是提高患者的生活質(zhì)量,實(shí)現(xiàn)患者就醫(yī)愿望。筆者結(jié)合自己的專業(yè)及多年的臨床實(shí)踐,提出從中醫(yī)學(xué)形神一體觀來(lái)構(gòu)建塵肺穩(wěn)定期綜合性康復(fù)方案及其研究,旨在構(gòu)建出塵肺穩(wěn)定期的康復(fù)方案,并對(duì)方案進(jìn)行研究以期證實(shí)方案的可行性及有效性。

2 形神一體觀理論指導(dǎo)下的塵肺“四診合參”的診斷方法

塵肺的診斷以高仟伏X線片為準(zhǔn),但X線影像學(xué)的變化只有在病變達(dá)到一定程度后才能反映出來(lái),其呈現(xiàn)出明顯的變化需要一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間,而且胸片常與患者的主觀感受及臨床癥狀沒(méi)有較好的一致性,經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)高千伏X線片均表現(xiàn)為塵肺Ⅰ期的患者,其呼吸困難程度不同,Ⅲ期塵肺患者的臨床癥狀和肺功能反而好于Ⅰ期塵肺患者的情況也屢見不鮮。因而高仟伏胸片只能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)而不能用作為衡量病情的標(biāo)準(zhǔn)。塵肺著名專家李德鴻教授[5]指出:現(xiàn)有的一些生化、臨床及胸部X線檢查均沒(méi)有找到可以評(píng)價(jià)延緩或阻斷纖維化進(jìn)展的恰當(dāng)指標(biāo),這是臨床研究中存在的大問(wèn)題,也是迫在眉睫需要解決的難題。因而,必須轉(zhuǎn)變觀念,將治病模式由“治人患的病”轉(zhuǎn)向“治患病的人”。人的精神和形體是一個(gè)不可分割的整體,機(jī)體失調(diào)必然導(dǎo)致精神、心理和情感上的反應(yīng)。這就要求我們?cè)谂R床實(shí)踐中,這就要求我們?cè)谂R床實(shí)踐中,對(duì)疾病的診斷和病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分析評(píng)價(jià)時(shí),既要考慮反映“形”這一物質(zhì)層面的客觀指標(biāo)體系的改善，又要關(guān)注功能(包括主觀感覺(jué)和精神意識(shí)方面)的改善。

中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的四診合參的診斷方法是形神一體觀思想的指導(dǎo)下,利用“望、聞、問(wèn)、切”收集臨床資料,獲取病情信息,綜合歸納分析這些塵肺患者發(fā)病的各種證據(jù),通過(guò)四診合參而作出診斷,這是中醫(yī)學(xué)常用的臨床診斷模式。這種診斷模式融主客觀判斷于一體。在四診之中,通過(guò)望神、望面色、望舌、問(wèn)診、切脈收集的資料是疾病的直接征象表現(xiàn),而問(wèn)診則是獲取患者對(duì)自覺(jué)癥狀的主觀描述,通過(guò)問(wèn)診,醫(yī)生將諸多主客觀的不確定因素辨識(shí)為對(duì)患者的認(rèn)識(shí),把病和人密切地結(jié)合在一起[6]。不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷著眼于形體局部的器質(zhì)性改變及生理、生化指標(biāo)的異常,中醫(yī)學(xué)的四診合參從宏觀、整體、功能層次把握人體生命信息,重視對(duì)病患的綜合化、全面化及動(dòng)態(tài)化的審視,體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的特色和優(yōu)勢(shì),超越了單純依靠?jī)x器、藥物診療的孤立診療觀念[7-8],具有更高辨識(shí)健康與疾病的能力。

近年來(lái),國(guó)內(nèi)外診斷專家將中醫(yī)學(xué)的四診合參思想與現(xiàn)代物理科技技術(shù)、信息分析技術(shù)、模式識(shí)別的理論和方法結(jié)合,借助現(xiàn)代科技的手段和方法對(duì)舌診、望面診、聞聲診及問(wèn)診進(jìn)行診法的數(shù)字化、客觀化、規(guī)范化研究[9]。另一方面,中醫(yī)學(xué)自身特色的測(cè)量診斷技術(shù)已日漸形成,產(chǎn)生了脈診儀、舌診儀、經(jīng)絡(luò)測(cè)定儀、電子穴位測(cè)定儀、耳穴探測(cè)儀等眾多評(píng)估人體功能的設(shè)備。這種現(xiàn)代意義上四診合參的診斷方法若能運(yùn)用于塵肺病的診斷,必將能全面系統(tǒng)地獲得臨床生物信息,為下階段針對(duì)性、個(gè)體化的綜合性康復(fù)治療提供可靠依據(jù)。

3 形神一體觀理論指導(dǎo)下的塵肺“形神并治”的治療方法

塵肺康復(fù)治療是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一個(gè)新領(lǐng)域,目前臨床主要用于慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期患者的管理,早在1999年國(guó)際上即提出了(肺康復(fù)——1999)。美國(guó)胸科醫(yī)生學(xué)院和美國(guó)心血管肺康復(fù)協(xié)會(huì)對(duì)肺康復(fù)的定義及分級(jí)為“肺康復(fù)是對(duì)有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采取的多學(xué)科綜合干預(yù)措施。在患者個(gè)體化治療中加入綜合性肺康復(fù)方案,通過(guò)穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)而減輕癥狀,優(yōu)化功能狀態(tài),增加患者依從性,減少醫(yī)療費(fèi)用?！睆膰?guó)內(nèi)外對(duì)肺康復(fù)計(jì)劃的理解來(lái)看,肺康復(fù)強(qiáng)調(diào)的是呼吸殘疾和呼吸障礙,只要慢性呼吸疾病在穩(wěn)定期存在胸悶、氣促等呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力減退、活動(dòng)受限就是肺康復(fù)的適應(yīng)證[10]。我國(guó)慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)也將康復(fù)治療納入其中[11]。該指南提出,肺康復(fù)計(jì)劃包括呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、精神治療和教育等多方面措施。

目前,肺康復(fù)部分項(xiàng)目已初步應(yīng)用于塵肺臨床。淄博市職業(yè)病防治院孫杰[12]、曹殿鳳[13]對(duì)塵肺病患者采取了以運(yùn)動(dòng)療法為中心的綜合康復(fù)方案,觀察到塵肺病患者的肌肉耐力、營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)均有明顯提高,明顯減輕呼吸困難及焦慮癥狀,并發(fā)呼吸道感染的次數(shù)減少,取得了明顯的臨床康復(fù)效果。李艷麗從護(hù)理的角度探討綜合性肺康復(fù)對(duì)塵肺患者的影響,其在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加用心理護(hù)理和飲食指導(dǎo)等方法來(lái)對(duì)塵肺患者進(jìn)行護(hù)理,發(fā)現(xiàn)綜合肺康復(fù)能夠明顯降低塵肺病患者的焦慮抑郁程度,提高患者的生活質(zhì)量。在營(yíng)養(yǎng)支持方面,也有學(xué)者就塵肺患者的膳食與營(yíng)養(yǎng)方面做了初步探討,提出了塵肺患者的高蛋白高鈣等膳食原則并提出一些常見的膳食方案[14]。

雖然綜合性肺康復(fù)計(jì)劃已應(yīng)用于塵肺臨床,但目前并未廣泛普及,其規(guī)范性和臨床效果尚待進(jìn)一步研究。另外,以往的研究者多重視從呼吸訓(xùn)練、肌肉訓(xùn)練等“形”的康復(fù),而部分學(xué)者雖提出了心理治療和健康教育等的“神”康復(fù)的方法,但也忽略了形體康復(fù),難以做到“形神兼?zhèn)洹?。針?duì)目前塵肺肺康復(fù)現(xiàn)狀,筆者在慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)肺康復(fù)計(jì)劃的基礎(chǔ)上加入了中醫(yī)學(xué)辨證論治的個(gè)體化的中藥、針灸等治療。該康復(fù)計(jì)劃不僅有針對(duì)“形”(臟腑、肌肉)的治療,也有針對(duì)“神”(精神、心理)的調(diào)節(jié)。治形和療神兩種手段，其治療內(nèi)涵不僅包括患者臟腑生理功能和精神狀態(tài)的改善或恢復(fù)，還包括患者日常生活能力、就業(yè)能力、社交能力的全面改善和恢復(fù)。從康復(fù)手段來(lái)看,治形的手段包括針灸、中藥、吐納、導(dǎo)引等療法,但其實(shí)際發(fā)揮作用,需取決于對(duì)神的調(diào)節(jié),形神合一方能產(chǎn)生好的療效。故塵肺綜合性的中醫(yī)康復(fù)療法是以機(jī)體的“形神功能”恢復(fù)為核心,是形神一體觀理論在康復(fù)治療中的完美體現(xiàn)。

4 形神一體觀理論指導(dǎo)下的塵肺“形神并治”的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

塵肺臨床研究60余年來(lái),一直未能制定出統(tǒng)一的塵肺療效判定標(biāo)準(zhǔn)。由于療效判定標(biāo)準(zhǔn)的缺乏,使對(duì)塵肺治療的研究成了空中樓閣。檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),西醫(yī)多側(cè)重于“形”(X線片、肺功能、生化)的研究。解決這一重大臨床問(wèn)題可借助于中醫(yī)形神一體觀的思想。該理論可以幫助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)突破“形”的局限,為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供很好的思路[15]。在臨床實(shí)踐中，對(duì)療效進(jìn)行分析評(píng)價(jià)時(shí)，既要考慮反映“形”這一物質(zhì)層面的客觀指標(biāo)體系的改善，全面分析臟腑病理性外露征象;又要關(guān)注功能、主觀感覺(jué)和精神意識(shí)方面的改善。

要建立塵肺“形神并治”的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系來(lái)全面評(píng)價(jià)臨床療效,可以從以下幾方面入手:一是探索反映疾病塵肺本質(zhì)的生物學(xué)指標(biāo),評(píng)價(jià)解剖學(xué)指標(biāo)、病理?yè)p害指標(biāo)等?，F(xiàn)在常用語(yǔ)評(píng)價(jià)塵肺療效的指標(biāo)包括高千伏X線片、CT、肺功能、血?dú)夥治?、體液中的炎性細(xì)胞或遞質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)等。是否每一樣指標(biāo)都可作為療效終點(diǎn)或支持特定的適應(yīng)證尚未進(jìn)行充分的驗(yàn)證?？扇渴占ㄟ^(guò)大樣本分析來(lái)驗(yàn)證其特異性。二是收集治療前后的四診資料,利用醫(yī)生的專業(yè)判斷來(lái)分析療效。經(jīng)過(guò)多年來(lái)積累,有很多方法將中醫(yī)學(xué)四診信息量化,使醫(yī)生的判斷趨于客觀化。鄭淑美等采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)來(lái)處理患者自我感覺(jué)的癥狀。方法即使用一把10 cm的移動(dòng)標(biāo)尺,兩端分別為“0”分端和“10”分端,0分代表無(wú)任何癥狀,10分代表癥狀最嚴(yán)重,讓患者根據(jù)自己的情況在標(biāo)尺上指出代表自己癥狀程度的相應(yīng)位置,醫(yī)生根據(jù)其指出的位置在相應(yīng)的橫線上記錄分?jǐn)?shù),量化癥狀指標(biāo);同時(shí)對(duì)眼神、面色、舌、唇、尿液等顏色指標(biāo)進(jìn)行量化,采用高分辨率數(shù)碼相機(jī)代替人眼,獲得患者的眼神、面色、舌、唇、尿液等的彩色圖像,然后進(jìn)一步通過(guò)圖像處理的方法得到全局/局部的顏色光譜以便分析。三是引入西方的生活質(zhì)量量表、患者自我報(bào)告結(jié)局(PRO)量表等能反映患者“神”的各種量表。生活質(zhì)量量表可從身體健康狀況、心理健康狀況社會(huì)健康狀態(tài)以及精神健康狀態(tài)4方面進(jìn)行度量[16]。PRO量表是針對(duì)患者的自我報(bào)告需求進(jìn)行設(shè)計(jì),能夠表達(dá)患者對(duì)其所接受的治療需要和期待的東西,以及什么對(duì)他們來(lái)說(shuō)是最重要的。當(dāng)用于測(cè)量研究終點(diǎn)時(shí),PRO量表能夠擴(kuò)大基于醫(yī)生認(rèn)識(shí)或生理測(cè)量所獲得的醫(yī)學(xué)產(chǎn)品信息;反映了“以人為本”的現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)觀,與形神一體觀的思想內(nèi)容相一致的[17]。

因而,將生理生物學(xué)指標(biāo)、中醫(yī)四診、及反映患者主觀感覺(jué)和精神意識(shí)方面的量表等多維度的指標(biāo)體系有機(jī)融合,探索反映中醫(yī)形神一體觀指導(dǎo)下的塵肺療效評(píng)價(jià)體系,是一條行之有效的道路。

5 結(jié)語(yǔ)

目前關(guān)于塵肺的治療,國(guó)內(nèi)多參照間質(zhì)性肺疾病的治療方法,沒(méi)有一個(gè)屬于塵肺自己的特色治療方案。臨床報(bào)道多集中在單藥或單一治療手段的研究,綜合手段治療較少。因而,有中醫(yī)特色的塵肺穩(wěn)定期綜合性的康復(fù)方案的提出和實(shí)施,為今后塵肺病的治療提供了很好的思路和方法。

本方案是將中醫(yī)“形神一體”的觀念融入到代康復(fù)中,將形神同調(diào)滲透到診療的全程,注重氣、血、經(jīng)絡(luò)、臟腑的辨證施治,把心肺、肢體等外在功能的修復(fù)與意識(shí)、思維等內(nèi)在精神的修復(fù)有機(jī)結(jié)合,突破“形”的局限,使康復(fù)方法不再孤立、局部。這種“形神一體”的診治思路運(yùn)用到塵肺的康復(fù)治療中是可行的,其療效有待下一步臨床是實(shí)施后驗(yàn)證。

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(2014-03-17收稿 責(zé)任編輯：王明)

Ideas and Methods of Constructing Comprehensive Rehabilitation Protocol at Stable Phase of Pneumoconiosis Based on Body and Spirit Concept Theory

Deng Xiaofeng，Guo Jijun，Liang Weihui，Li Bin, Zeng Zifang, Wu Qifeng

(GuangdongPreventionandTreatmentCenterforOccupationalDisease，KeyLaboratoryofGuangdongPreventionandTreatmentCenterforOccupationalDisease，Guangzhou510300,China)

The view of the unity of body and spirit is one of the most important academic notions of traditional Chinese medicine. This paper is based on body and spirit concept theory of TCM, with the goal of controlling the worsening of the state of disease, and improving the quality of patients' life, to discuss the construction of comprehensive treatment for stable phase of pneumoconiosis. It uses the Four Diagnostic method, paying attention to both the body and spirit in the treatment of the disease and integrating physique and spirit in the therapeutic efficiency evaluation system. Integrating modern medicine pattern, the idea of body and spirit concept theory runs through every link in the comprehensive treatment of pneumoconiosis. It breaks through the limitation of body, and is of great clinic importance and modern value to the diagnosis, treatment, prognosis, and health care and rehabilitation of pneumoconiosis.

Body and spirit concept； Stable phase of pneumoconiosis； Diagnose； Rehabilitation and Treatment；Efficiency evaluation system； Research ideas and methods

國(guó)家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)資助項(xiàng)目(編號(hào):2011-09);廣東省職業(yè)病防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(編號(hào):2012A061400007);廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金(編號(hào):A2009053)

鄧小峰(1981.8—),女,碩士研究生,主治中醫(yī)師,主要從事中西醫(yī)結(jié)合職業(yè)病臨床防治工作,E-mail:fenge2005@163.com

R256.19;R135.2

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.01.030