功能性消化不良中醫(yī)辨證及辨證標準的現(xiàn)代臨床文獻研究

劉 晶 李 峰 唐旭東 馬 捷 白世敬 劉艷陽

(1 北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)診斷系，北京，100029； 2 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京，100091)

功能性消化不良中醫(yī)辨證及辨證標準的現(xiàn)代臨床文獻研究

劉 晶1李 峰1唐旭東2馬 捷1白世敬1劉艷陽1

(1 北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)診斷系，北京，100029； 2 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京，100091)

目的：明確功能性消化不良現(xiàn)代臨床文獻中的中醫(yī)證候分布規(guī)律及辨證分型標準。方法：檢索中國知網及維普數(shù)據庫，篩選出符合納入標準的文獻，全文閱讀提取證候類型及辨證依據等資料，進行描述性統(tǒng)計。結果：納入的文獻共46篇，涉及37個中醫(yī)證型，出現(xiàn)頻率最高的8個證型為肝胃不和22次，脾胃虛弱17次，寒熱錯雜16次，飲食積滯15次，肝郁脾虛14次，肝郁氣滯14次，脾胃虛寒14次，脾胃濕熱12次，8個證型中，腹脹為共有癥狀，并涉及脾、胃、肝三個病位，以及氣滯、氣虛、寒、熱、濕、食積等病性。結論：隨著研究的開展，功能性消化不良的中醫(yī)辨證標準越來越凸顯“脾失健運”這一核心病機。

功能性消化不良；辨證分型；證候；證型；文獻研究

功能性消化不良是功能性胃腸病的一個主要疾病，主要癥狀以慢性上腹痛和上腹不適為主，有研究表明，功能性胃腸病與情緒密切相關，患者多伴抑郁、焦慮等情緒異常。但中醫(yī)沒有“功能性消化不良”這一病名，根據其癥狀，在古典醫(yī)籍中可以與“脹”“脹滿”“痞滿”等病相對應。本病的病因病機不清，很難尋找單一病因病機及中醫(yī)證型。在臨床研究中，辨證分型十分雜亂，因此，研究功能性消化不良的中醫(yī)證候類型及分布規(guī)律，將有助于提高本病的臨床診療效果。

1 資料和方法

1.1 文獻納入標準

1.1.1 研究類型 各種臨床研究文獻，包括專家經驗、病例報告和病例分析、病例對照試驗、隨機對照試驗等。

1.1.2 觀察對象 符合診斷標準的功能性消化不良患者。功能性消化不良的診斷標準參考2006年羅馬Ⅲ診斷標準，1999年羅馬Ⅱ診斷標準，葉任高《內科學》第6版、第7版，1989年美國芝加哥專題會議標準，1999年倫敦專題會議的FD臨床診斷標準等。

1.1.3 辨證分型 明確對功能性消化不良進行中醫(yī)辨證分型，且所分證型不少于2型者，不論采用何種分型標準。

1.2 文獻檢索和篩選 以自由詞“功能性消化不良”和“證”(題名、文摘、關鍵詞)不限年代檢索CNKI中國期刊全文數(shù)據庫(Web版)(1979—2013年)、VIP中文科技期刊數(shù)據庫(Web版)(1989—2013年)。將各個數(shù)據庫及各種途徑得到的文獻題錄輸入NoteExpress軟件，查找并刪除重復文獻，閱讀文獻題目及摘要，排除明顯不符合納入標準者，余下文獻收集并閱讀全文，將符合納入標準的文獻進行分類評價。

1.3 統(tǒng)計方法 用Excel電子表格對文獻類型、采用的中西醫(yī)診斷標準以及各中醫(yī)證候類型及其辨證依據、各證型與微觀指標的關系進行頻次統(tǒng)計。

2 結果

2.1 基本情況描述 檢索共得到的文獻2 623篇，排除重復、動物實驗、文獻綜述以及無辨證論治的治療性研究，符合研究納入標準文獻共46篇，其中病例對照24篇[1-24]，臨床觀察18篇[25-42]，病例報告1篇[43]，與微觀指標相關性3篇[44-46]。共涉及病例5 348個。

2.2 文獻選用西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證分型標準情況

2.2.1 西醫(yī)診斷標準情況 14篇采用羅馬Ⅲ診斷標準[47]，13篇采用羅馬Ⅱ診斷標準[48]，4篇參考葉任高《內科學》功能性消化不良診斷標準[49]，2篇參照1989年美國芝加哥國際專題會議標準[50]，1篇符合中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組制定的《中國消化不良的診治指南(2007，大連)》[51]，1篇參考1999年倫敦專題會議的FD臨床診斷標準[52]，1篇參考1999年胃十二指腸功能紊亂標準[53]，4篇引用他人文獻，5篇未提及西醫(yī)診斷標準。

2.2.2 中醫(yī)辨證分型標準情況 8篇參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[54]，4篇采用《功能性消化不良的中西醫(yī)結合診治方案(草案)》[55]，4篇采用《功能性消化不良中醫(yī)診療規(guī)范(草案)》[56]，1篇采用《中醫(yī)內科常見病診療指南》[57]，1篇參照中華醫(yī)藥學會脾胃病分會制定的《消化不良中醫(yī)診療共識意見(2009)》[58]，1篇采用2006年中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會編著的《中醫(yī)消化病診療指南》[59]，1篇參照6版《中醫(yī)內科學》[60]，1篇采用1998年上海市衛(wèi)生局中醫(yī)病證診療常規(guī)[61]，1篇參照國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布中醫(yī)病癥診斷療效標準[62]，1篇參照1990年中國中西醫(yī)結合研究會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會制定的慢性胃炎中西醫(yī)結合診斷、辨證和療效標準[63]，23篇根據專家臨床經驗或自擬辨證，或未明確辨證標準。

2.3 中醫(yī)證型分布狀況統(tǒng)計 46篇文獻將功能性消化不良分為37個中醫(yī)證型，分別為：肝胃不和22次，脾胃虛弱17次，寒熱錯雜16次，飲食積滯15次，肝郁脾虛14次，肝郁氣滯14次，脾胃虛寒14次，脾胃濕熱12次，脾胃氣虛8次，肝氣犯胃7次，胃陰不足7次，脾虛痰濕6次，肝氣郁結5次，肝胃郁熱4次，濕熱內蘊4次，濕熱滯胃4次，脾虛濕阻2次，濕熱中阻2次，痰瘀阻絡2次，以下證候均為1次，肝郁濕阻、肝郁胃熱、肝郁陰虛、脾胃氣滯、脾胃陰虛、氣滯夾熱、氣滯夾瘀，氣滯血瘀、濕濁內蘊、實熱內蘊、食滯腸胃、外邪客胃、胃熱陰傷、中虛氣滯、肝郁型、脾虛型、混合型。

2.4 常見證候類型辨證依據 對于排列前8位中醫(yī)證型，文獻中給出了臨床表現(xiàn)，舌苔、脈象以及與微觀指標的關系，現(xiàn)歸納如下。1)肝胃不和：胃脘脹滿，痛或不痛，兩脅脹滿，不欲食，呃逆，喛氣，每因情緒不暢發(fā)作或加重?？砂橛型滤徉须s，心煩易怒，喜嘆息，大便不暢。舌淡紅，苔薄白或薄黃或白厚，脈弦。此證女性患者居多，羅馬Ⅲ診斷標準中的餐后不適綜合征在此證型中所占比例高于其他證型，焦慮狀態(tài)與此證關系密切。血清胃動素，胃泌素較其他證型高，幽門螺旋桿菌感染率較其他證型低。2)脾胃虛弱：脘腹痞滿，時輕時重，喜溫喜按，食后加重，食欲不振，疲乏無力，少氣懶言，面色少華，勞倦后加重?？砂橛袗盒膰I吐，大便稀溏。舌質淡，苔薄白或有齒痕，脈沉細。此證以老年患者居多，羅馬Ⅲ診斷標準中的上腹痛綜合征在此證型中所占比例高于其他證型，與抑郁狀態(tài)關系密切，有明顯的胃動力障礙，血清胃動素較其他證型低，幽門螺旋桿菌感染率較低。3)寒熱錯雜：胃脘痞滿，遇冷加重，嘈雜，反酸，口干口苦，喛氣納呆，或伴有干噦食臭，腸鳴下利，或畏寒肢冷，心煩燥熱。舌淡苔薄白或黃膩，脈弦細或弦數(shù)。羅馬Ⅲ診斷標準中的上腹痛綜合征在此證型中所占比例較高。4)飲食積滯：胃脘痞滿，脹痛不舒，拒按，食后加重，厭食，胸腹悶熱。喛腐吞酸，惡心嘔吐，嘔吐物中有不消化食物，吐后痛減，或大便不調，矢氣臭穢。舌暗紅苔厚膩或垢膩，脈弦滑或滑實。本證癥狀惡心一癥出現(xiàn)頻率高于其他證型，可見情緒改變。5)肝郁脾虛：胃脘或脅肋脹滿疼痛，納呆食少，便溏不爽，情志抑郁或急燥易怒，喜太息，腸鳴矢氣，腹痛而瀉，瀉后痛減，苔白膩，脈弦或細。本證癥狀以腹脹為主，可見情緒改變。6)肝郁氣滯：胃脘脹痛，胸脅脹滿，或脘腹胸脅走竄疼痛，食后加重，喛氣頻作，或自覺咽中有異物，心煩易怒，喜嘆息，大便不爽。舌苔薄白，脈弦。可見情緒改變。7)脾胃虛寒：胃脘脹滿或隱痛，時輕時重，喜溫喜按，勞累或受涼后加重。疲乏無力，少氣懶言，食少納呆，可伴惡心嘔吐。畏寒肢冷，大便稀溏。舌質淡，苔薄白，脈細或弱或沉。羅馬Ⅲ診斷標準中的上腹痛綜合征在此證型中所占比例較高。8)脾胃濕熱：脘腹痞滿或疼痛，口干口苦，渴不欲飲，食少納呆，可伴有惡心嘔吐或喛氣，身體困重，大便黏滯不爽，小便短黃。舌質紅，苔黃厚膩，脈滑或滑數(shù)。本證患者以男性居多，上腹痛綜合征在此證型中所占比例較高，幽門螺旋桿菌感染與本證有很高的相關度。肥甘辛辣等飲食偏好，煙酒等不良嗜好與本證關系密切。由上可知，功能性消化不良的病位主要在脾、胃、肝三臟，病性上多見氣滯、氣虛、寒、熱、濕、食積諸證。各個證型中，腹脹是他們的共同癥狀。

3 討論

通過研究發(fā)現(xiàn)，功能性消化不良的國際公認標準為羅馬標準，包括羅馬Ⅱ及羅馬Ⅲ診斷標準。羅馬Ⅲ診斷標準是在羅馬Ⅱ診斷標準的基礎上修改而成的。主要表現(xiàn)為：1)癥狀表述細化，羅馬Ⅲ診斷標準將羅馬Ⅱ標準中的上腹痛或上腹不適，細化為餐后飽脹不適、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感；2)疾病診斷時間明確：羅馬Ⅲ標準將胃腸癥狀出現(xiàn)時間由羅馬Ⅱ標準中的12個月改為診斷前6個月，并要求近3個月內有癥狀；3)分類的改變：在羅馬Ⅱ標準中功能性消化不良分為潰瘍樣消化不良、動力障礙樣消化不良和非特異性消化不良，而羅馬Ⅲ標準則分為餐后不適綜合征與上腹痛綜合征。這些修改，使得功能性消化不良診斷更加明確。羅馬Ⅱ根據發(fā)病機制分類，羅馬Ⅲ分類更符合臨床實際。因此診斷標準的變化，可能在一定程度對中醫(yī)辨證分型產生影響。

功能性消化不良中醫(yī)辨證分型標準，主要是根據鄭筱萸《中醫(yī)新藥臨床研究指導原則》痞滿的分型標準，2001年中華中醫(yī)藥學會內科脾胃病專業(yè)委員會第13次會議通過的《功能性消化不良(FD)中醫(yī)診治規(guī)范(草案)》，以及2003年中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會制定的《功能性消化不良的中西醫(yī)結合診治方案(草案)》。《中醫(yī)新藥臨床研究指導原則》痞滿一病分為肝胃不和、飲食積滯、脾胃濕熱、寒熱錯雜、脾胃虛弱。但與此辨證標準配套的功能性消化不良西醫(yī)診斷標準是羅馬Ⅱ診斷標準，辨證分型陳舊，且痞滿一病，包括西醫(yī)多個疾病，并沒有針對功能性消化不良進行分型?！豆δ苄韵涣?FD)中醫(yī)診治規(guī)范(草案)》中，本病的中醫(yī)辨證分為肝郁氣滯、肝郁脾虛、脾虛痰濕、飲食積滯、寒熱錯雜這5個證型。這一規(guī)范較其他標準缺少脾胃虛弱證型，但文獻統(tǒng)計，這一證型出現(xiàn)的頻次較高，因此這一規(guī)范需要在臨床驗證?！豆δ苄韵涣嫉闹形麽t(yī)結合診治方案(草案)》分型標準較新，分為肝氣郁結、脾胃氣虛、肝氣犯胃、濕熱滯胃4個證型，分型標準較《中醫(yī)新藥臨床研究指導原則》明確，且考慮到情緒與本病的相關性，但其西醫(yī)診斷標準仍以羅馬Ⅱ標準為基礎，因此基礎上的辨證分型可能有差異。

目前較新的功能性消化不良辨證分型標準是《消化不良中醫(yī)診療共識意見(2009)》，共識配套的西醫(yī)診斷標準是國際公認的最新的羅馬Ⅲ標準，主要分為脾虛氣滯、肝胃不和、脾胃濕熱、脾胃虛寒、寒熱錯雜。這一分型標準以脾胃病為核心，確立了消化不良的核心病機為脾胃功能失調，分型較之前的標準有很大的差異。由于消化不良分為器質性消化不良與功能性消化不良，本共識意見包括這兩種疾病，因此與功能性消化不良臨床分型會有差異。

通過研究發(fā)現(xiàn)，隨著功能性消化不良的西醫(yī)診斷標準的明確，中醫(yī)辨證分型也發(fā)生改變，病位向脾、胃兩臟側重，體現(xiàn)了脾失健運是本病的核心病機。但現(xiàn)行中醫(yī)辨證分型標準較為陳舊，缺少針對現(xiàn)行功能性消化不良診斷標準制定的分型標準，這將在臨床上影響中醫(yī)療效。因此，辨證分型標準的制定，需要進行大樣本的臨床流行病學調查，“證素”的引用，將有助于辨證分型的研究。通過收集癥狀，歸納為“證素”，再將“證素”組合為證候，這將使現(xiàn)行的診斷標準得到驗證。

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(2014-03-31收稿 責任編輯：曹柏)

Modern Clinical Studies on TCM Syndrome of Functional Dyspepsia and their Differentiation Standards

Liu Jing，Li Feng，Tang Xudong，Ma Jie，Liu Yanyang

(1DepartmentofTCMDiagnosis，BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100029，China;2XiyuanHospital，ChinaAcademyofTCM，Beijing100091，China)

Objective：To clarify TCM syndrome distribution pattern of functional dyspepsia and their differentiation standards covered in modern clinical literatures.Methods:TCM syndrome distribution of functional dyspepsia and their differentation standards were extracted from the selected literatures by searching the CNKI and VIP database，and descriptive statistics was used.Results:The included 46 studies were taken in our study concerning 37 TCM types of syndromes.The eight most frequent appeared syndromes were the syndrome of disharmony between the liver and stomach，deficiency of the spleen and stomach，distorted mixtures of cold with heat，food stagnation，the depressed liver with the insufficient spleen，liver stasis，deficiency-cold of the spleen and stomach，and heat and dampness in the spleen and stomach.Among the 8 types，abdomen distension was the common symptom，and all involving the disease location of spleen stomach and liver，caused by Qi stasis，Qi deficiency，cold，heat，dampness，and food stagnation.Conclusion:Dysfunction of the spleen in transport is the core pathogenesis in TCM of functional dyspepsia.

Functional dyspepsia; Differentiation of symptoms and signs for classification of syndrome; Syndrome manifestation; Pattern of syndrome; Literature study

國家重點基礎研究發(fā)展計劃(973計劃)資助項目“脾失健運”所致功能性胃腸疾病“從脾論治”的療效機制及規(guī)律研究(編號：2013CB531703)

劉晶(1986—)，博士研究生在讀，主要研究方向：功能性消化不良的從“脾”論治的機制研究，E-mail：lglangfang@sina.com

李峰(1966—)，男，博士，教授，博士生導師，研究方向：中醫(yī)“癥證結合”的規(guī)律研究，E-mail：lifeng95@vip.sina.com

R259；R241

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.01.014