非手術(shù)治療上消化道急性穿孔56例

陜西省銅川市人民醫(yī)院消化內(nèi)科(銅川727000)

穆金姬 成正祥 楊 劍 黨 玲 曹 娟 陳瑤莉

非手術(shù)治療上消化道急性穿孔56例

陜西省銅川市人民醫(yī)院消化內(nèi)科(銅川727000)

穆金姬 成正祥 楊 劍 黨 玲 曹 娟 陳瑤莉

目的：觀察非手術(shù)治療上消化道急性穿孔的療效。方法：收集上消化道急性穿孔患者56例，給予常規(guī)藥物、胃鏡下小腸營養(yǎng)管置入、鈦夾封閉及尼龍圈結(jié)扎有效結(jié)合的治療。結(jié)果：21例醫(yī)源性穿孔，治療后均痊愈出院。31例非醫(yī)源性穿孔，其中30例經(jīng)治療痊愈出院，無并發(fā)癥發(fā)生，半年后隨訪無復(fù)發(fā)；1例半年后潰瘍復(fù)發(fā)，后轉(zhuǎn)外科手術(shù)切除治療。惡性潰瘍4例，均無外科手術(shù)指征，其中2例經(jīng)治療后腹痛減輕，1例治療2周后放棄治療，1例因并發(fā)癥的發(fā)生死亡。結(jié)論：對于上消化道急性穿孔患者的治療，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下，藥物與內(nèi)鏡治療的充分結(jié)合，可取得滿意療效。

上消化道穿孔主要是指不同誘因致使胃十二指腸漿膜層穿透，進(jìn)而可使胃內(nèi)容物溢入腹膜腔引起化學(xué)性腹膜炎。最常見的原因是消化性潰瘍，是潰瘍病常見的最嚴(yán)重的并發(fā)癥。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下治療的應(yīng)用愈來愈廣泛，致使上消化道穿孔的發(fā)生率增加。為探討上消化道穿孔的治療方法、提高療效，就我科收治的56例上消化道急性穿孔患者采用藥物+內(nèi)鏡治療后的療效作如下報(bào)告。

臨床資料

1 一般資料 收集2011年01月至2014年01月在我科住院的56例上消化道穿孔患者的臨床治療資料，其中男45例，女11例，年齡在40～72歲，平均(44±3.6)歲。其中醫(yī)源性穿孔21例，為EMR、ESD及異物取出術(shù)后患者，鏡下明確為穿孔。非醫(yī)源性空腹急性穿孔35例，既往有潰瘍病史的有14例，長期口服非甾體抗炎藥5例?；颊咧饕憩F(xiàn)為中上腹部突發(fā)性劇痛，部分伴有急性腹膜炎表現(xiàn)(板狀腹，全腹壓痛、反跳痛等)，其中有33例行腹部立位片提示膈下有游離氣體，2例有腹腔積液。入組標(biāo)準(zhǔn)： ①一般情況好，癥狀、體癥較輕的空腹穿孔；②年齡相對較輕(50歲以下居多)，機(jī)體抵抗力強(qiáng)的；③腹膜炎較局限者，且穿孔時(shí)間小于24h；④腹腔穿刺無膿性液體。

2 方 法

2.1 治療方法：患者取半坐臥位、禁飲食、持續(xù)有效胃腸減壓；常規(guī)應(yīng)用抗生素、抑酸藥物如質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素、大量補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡、靜脈營養(yǎng)等；內(nèi)鏡下小腸營養(yǎng)管置入腸內(nèi)營養(yǎng)治療、鈦夾封閉和(或)尼龍圈套扎術(shù)。

2.2 臨床治愈評判標(biāo)準(zhǔn)：①腹部立位片提示膈下游離氣體減少或消失，腹部超聲探查無腹腔積液或積液較少(少于50ml)；②患者無腹痛、腹脹，查體無板狀腹，壓痛、反跳痛消失，腸鳴音恢復(fù)正常；③ 進(jìn)食后無腹脹、腹痛等消化道反應(yīng)；④ 無惡心、嘔吐，大便正常。

3 治療結(jié)果 21例醫(yī)源性穿孔，治療后均痊愈出院；31例非醫(yī)源性穿孔，其中30例經(jīng)治療痊愈出院，無并發(fā)癥發(fā)生，半年后隨訪無復(fù)發(fā)；1例半年后潰瘍復(fù)發(fā)，后轉(zhuǎn)外科手術(shù)切除治療。惡性潰瘍4例，均無外科手術(shù)指征，其中2例經(jīng)治療后腹痛減輕，1例治療2周后放棄治療，1例因并發(fā)癥的發(fā)生死亡。

討 論

上消化穿孔包括醫(yī)源性穿孔及自發(fā)性穿孔，其中前者常見于內(nèi)鏡診療過程中，后者常見于消化性潰瘍、消化道腫瘤等[1]。隨著醫(yī)學(xué)微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下治療手段愈來愈多，治療疾病的種類范圍越來越廣泛，腔鏡治療很大程度上已替代了外科手術(shù)治療，患者的獲益越來越多。隨之而來的卻是我們不愿看到，有時(shí)不可避免的并發(fā)癥-消化道穿孔。醫(yī)源性消化道穿孔的發(fā)生率較以往明顯提高。醫(yī)源性穿孔常見于常規(guī)內(nèi)鏡檢查、EMR、ESD、食道異物、胃內(nèi)異物取出等術(shù)中或術(shù)后。對于醫(yī)源性穿孔的診斷往往很明確，且穿孔創(chuàng)面干凈，未形成化學(xué)性腹膜炎，適合于非手術(shù)治療，可給予常規(guī)治療+鈦夾封閉或(和)尼龍圈結(jié)扎術(shù)。從本研究結(jié)果看，醫(yī)源性穿孔的21例中有19例給予藥物常規(guī)治療+鈦夾封閉，另有2例給予增加尼龍圈結(jié)扎術(shù)，3d后患者均可正常進(jìn)食，2周后復(fù)查胃鏡大部分患者鈦夾脫落，穿孔傷口愈合較好，治愈率達(dá)100%。由此可見，對于醫(yī)源性穿孔，應(yīng)用鈦夾封閉及尼龍圈套扎可使穿孔完全愈合，避免外科手術(shù)，從而也給內(nèi)鏡醫(yī)生能夠順利開展各項(xiàng)內(nèi)鏡下新技術(shù)、新業(yè)務(wù)提供保障, 對減少醫(yī)療糾紛及減輕患者痛苦等均具有重要意義, 值得推廣。

自發(fā)性穿孔在上消化道穿孔中仍是占據(jù)著最主要的位置。上消化道穿孔是消化性潰瘍的常見并發(fā)癥。發(fā)病原因與飲食習(xí)慣、過度勞累、吸煙、飲酒、情緒緊張及應(yīng)用非甾體抗炎藥物等有關(guān)[2]。據(jù)文獻(xiàn)記載，胃十二指腸穿孔往往都比較小，穿孔直徑為0.5～1.0cm[3]。在過去，手術(shù)是治療上消化道穿孔的常規(guī)手段。近年來，隨著抗消化性潰瘍藥物特別是質(zhì)子泵抑制劑等藥物的發(fā)展及抑酸藥物如生長抑素等新藥的不斷問世，有資料顯示，藥物治療消化性潰瘍的治愈率達(dá)到90%以上，復(fù)發(fā)率則從80%下降到20%。，使消化性潰瘍合并穿孔行非手術(shù)治療成為可能[4]。近年來內(nèi)鏡下治療技術(shù)的日新月異更是為非手術(shù)治療上消化道穿孔提供了保障。文獻(xiàn)報(bào)道在發(fā)病的24h之內(nèi)封閉穿孔可明顯增加患者的生存率[5]，因此內(nèi)鏡下封閉穿孔對于上消化道急性穿孔的治療是非常重要的。本研究中，自發(fā)性穿孔經(jīng)確診后均給予常規(guī)藥物治療，并行急診內(nèi)鏡檢查，其中20例因潰瘍面較大，粘膜炎性水腫嚴(yán)重，無法封閉穿孔，故給予胃鏡下放置小腸營養(yǎng)管以進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療；7例行鈦夾封閉術(shù)；4例行鈦夾封閉+尼龍圈結(jié)扎術(shù)[6]。經(jīng)治療患者在5d至2周左右均可進(jìn)流質(zhì)飲食。半年后隨訪其中有1例復(fù)發(fā)，后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。對于胃癌所致穿孔入組有4例，4例患者均因年齡較大，合并高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，不宜外科手術(shù)，且應(yīng)患者家屬要求給予保守治療。這4例患者均給予常規(guī)藥物治療+腸內(nèi)營養(yǎng)治療，治療2周后其中2例腹痛減輕，1例放棄治療，1例因并發(fā)癥死亡。該研究顯示，無論是良性潰瘍穿孔還是惡性潰瘍穿孔，嚴(yán)格地把握適應(yīng)證并給予合適的、合理地藥物+內(nèi)鏡組合治療，無需外科手術(shù)，患者均可獲得非常滿意的微創(chuàng)治療療效。

綜上所述，對于上消化道急性穿孔，在診斷明確，嚴(yán)格把握適應(yīng)證并取得患者及其家屬充分知情同意的情況下，根據(jù)患者具體情況，多因素分析、評估[7]，選擇合理有效的藥物+內(nèi)鏡多種組合的非手術(shù)治療方法是非常成功的，并且療效可靠。

[1] 唐 靜，駱 勇.2例消化道穿孔的內(nèi)鏡治療[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2012,34(11):1051.

[2] 黃延庭.腹部外科手術(shù)并發(fā)癥 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2000:333.

[3] 周平紅，姚禮慶.消化性潰瘍.黃潔夫.腹部外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001:785-788.

[4] 李瑜元.質(zhì)子泵抑制劑的研究進(jìn)展[J].中國處方藥，2006,50(5):30-32.

[5] 馮國強(qiáng).內(nèi)鏡下應(yīng)用鈦夾治療良性食管穿孔匯總研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2010,27(2):99.

[6] 楊 劍，劉 濤，穆金姬，等.內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合尼龍圈治療胃穿孔一例[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2013,30(10):594.

[7] 陳劍明，陳國平，余良淵. 非手術(shù)治療上消化道穿孔的風(fēng)險(xiǎn)多因素分析 [J].中外醫(yī)療，2009,32:12-13.

(收稿：2014-08-14)

@穿孔 消化系統(tǒng)疾病/治療 胃鏡檢查 質(zhì)子泵抑制劑/治療應(yīng)用

R573.2

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.038