常振森主任醫(yī)師用金匱腎氣丸湯方經(jīng)驗總結

茹立良 王華斌 范 坤

(山東省濟寧市第二人民醫(yī)院，濟寧，272049)

常振森主任醫(yī)師用金匱腎氣丸湯方經(jīng)驗總結

茹立良 王華斌 范 坤

(山東省濟寧市第二人民醫(yī)院，濟寧，272049)

山東省名中醫(yī)常振森主任醫(yī)師臨床多年認為治病不明氣化，不知臟腑生理功能，如何調(diào)治疾病，認為腎氣為人體動力之源，臨床治病靈活運用金匱腎氣丸湯方，出神入化。同時闡述常師臨床應用金匱腎氣丸治療內(nèi)、婦、兒各科疾病，得心應手，取效甚捷，增強了后學者應用經(jīng)典方劑的信心。

山東省名中醫(yī)；學術思想；金匱腎氣丸湯方

常振森，男，主任醫(yī)師，為國醫(yī)大師李玉奇先生的弟子，2012年被評選為全國第五批名老中醫(yī)藥專家學術思想經(jīng)驗傳承指導老師，山東省名中醫(yī)常振森學術思想傳承工作室指導老師。常師針對人體生理強調(diào)腎之氣化、脾胃氣機協(xié)調(diào)功能，臨床治病強調(diào)以腎為主，以平為期，擅用金匱腎氣丸湯方多能取得較好的臨床療效。筆者試剖析如下。

1 金匱腎氣丸湯方功效為溫補腎氣、通陽利水

常師認為陳修園所論人體生理相協(xié)：“六味丸補腎水，八味丸補腎氣，而妙在于利水。本方納桂附于滋陰藥中，意不在補火，而在于微微生火，取桂枝溫通之性，陰中求陽，鼓舞腎氣，人體精血津液的生理運行賴于腎氣的推動、溫煦作用歸于常道，水液運行復?！?。

1.1 求證《金匱要略》原文分析 《中風歷節(jié)病脈證并治第五》曰：“治腳氣上入，少腹不仁。”尤在涇云：“濕寒之氣隨經(jīng)上入，聚于少腹，為之不仁，是大量驅(qū)濕散寒之劑所不可治者，須以腎氣丸補腎中之氣，以為升陽化濕之用也?！庇仁戏Q該方升陽之用，意在化濕，強調(diào)氣行則濕化。《血痹虛勞脈證并治第六》曰：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！薄缎牡洹肥荆禾搫谥?，損傷少陰腎氣，故腰痛、小腹拘急、小便不利。八味腎氣丸補陰之虛，可以生氣，助陽之用，利于化水。《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰：“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之?！北咀C脾腎氣虛，氣化不及，本證健脾益腎兩法均可培補脾腎之氣，故兩法均可運用，體現(xiàn)了中醫(yī)同病異治之理，更充分體現(xiàn)氣化水行之理，并無陽虛之論。《消渴小便利淋病脈證并治第十三》曰：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”此證因腎中精氣不足，不能蒸騰津液以上潤，又不能化氣以利水，故飲一斗，小便亦一斗，法以益腎之氣，充養(yǎng)其陽，以恢復其蒸津化氣之功，則消渴自除，本以固腎益氣為主。《婦人雜病脈證并治第二十二》云：“問曰：婦人病飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之?！北咀C腎氣虛弱，膀胱氣化不行所致，另外腎者，胃之關也，腎陽尚盛，故患者飲食如故，津能載氣，故小便利則愈，腎氣得充，氣化水行?！督饏T要略》論本方，皆有小便不利或小便反多之癥，故其證之實質(zhì)為腎主水液功能失調(diào)，蒸騰氣化失常，關門不利，故見小便不利或小便反多。

1.2 腎氣丸的藥物組成分析

1.2.1 藥物組成 干地黃八兩、山茱萸四兩、山藥四兩、澤瀉三兩、茯苓三兩、牡丹皮三兩、桂枝一兩、附子(炮)一兩。常師考究認為原方干地黃用量最大為君藥，體現(xiàn)了“損其腎者，益其精”之意，繆仲醇稱：“干地黃乃補腎家之要藥，益陰血之上品?！保街谐妓?，以山茱萸之酸溫以補腎固精、益肝養(yǎng)血，佐以澤瀉、茯苓、牡丹皮，且每味藥用至三兩之多，超出補陽藥幾倍，主要體現(xiàn)本證腎氣不足，水濕內(nèi)停，取三藥利水滲濕之效。方中附桂為佐使藥，用量為地黃1/4，用意并非溫補腎陽，而是取其“少火生氣”之義?？马嵅唬骸按四I氣丸納桂附于滋陰劑中十倍之一，意不在補火，而在微微生火，即生腎氣也。故不曰溫腎，而名腎氣”。正如張山雷所云：“仲師八味，全為腎氣不充，不能鼓舞腎陽，而小水不利者設法。水液代謝失常之變而立。

1.2.2 桂枝功效 方用桂枝而未用肉桂，“桂枝稟少陽之木氣，通利三焦，古人用桂枝，取其宣通血氣，為諸藥向?qū)В茨I氣丸古亦用桂枝，其意不止于溫下也”[1]。常師認為，無論從仲景立方原意，或從藥物組成分析，腎氣丸功效為平補腎氣、通陽利水較為貼切，如柯韻伯云：“命門有火則生腎氣有生氣矣。故不曰溫腎，而名腎氣，斯知以氣為主，腎得氣而土自生也，且形不足者，溫之以氣”。

2 常師臨證廣泛應用金匱腎氣丸湯方，多能取效

2.1 治療心系疾病

2.1.1 冠心病 “冠心病”“心絞痛”屬于中醫(yī)的“胸痹”“心痛”“真心痛”的范疇[2-3]?！鹅`樞·五邪》中提到“邪在心，則病心痛”，說明心痛的病變部位在心?！端貑枴ご探摗吩唬骸靶牟加诒恚I主于里”，說明心腎表里呼應?！夺t(yī)貫·玄元膚論》曰:“五臟之真，惟腎為根”，腎為臟腑陰陽之根本，腎氣之盛衰關系到人體臟腑功能正常與否，心氣亦根源于腎氣的資助。常師認為若腎氣虧虛，蒸騰氣化失職，心血運行無力，病久氣滯血瘀，發(fā)為胸痹心痛，腎氣虧虛，亦可致脾失健運，氣血化源不足，營血虧少，脈道不充，血行不暢，發(fā)為胸痹心痛。所以對于胸痹治療，針對心脈痹阻這個主要病機治療固然重要，更重要的是治病求本，固護腎氣。臨床常見胸痛憋悶，氣短心悸，動則更甚，少氣懶言，神疲乏力，舌淡紅邊或淡暗有齒痕，苔薄白，脈細弱或沉澀。治宜補腎益氣，活血通絡。常師遇血瘀心痛重者，常用金匱腎氣丸湯方加丹參、桃仁、紅花、赤芍、延胡索等加強活血化瘀止痛之效；如遇氣虛者乏力胸悶重者，加黃芪、人參等益氣之品或與瓜蔞薤白桂枝湯合方加減?！肮谛牟　薄靶慕g痛”從腎論治反映了中醫(yī)治療疾病的整體觀念，不孤立看待各臟腑，見心之病不獨治心。常師治療許多“冠心病”“心絞痛”尤其是慢性患者均呈現(xiàn)不同程度的腎氣虛征象，施以金匱腎氣丸湯方平補腎氣、通陽理痹之法，每獲佳效，遠期效果較好。常師認為“冠心病”“心絞痛”之氣滯血瘀證、氣虛血瘀證參照此法辨證施治取效明顯?；诮饏T腎氣丸通陽作用臨床可用于治療緩慢性心律失常如竇性心動過緩、竇房和房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結綜合征、室上性和室性逸搏等。

2.1.2 慢性心力衰竭 慢性心力衰竭是臨床常見病、多發(fā)病，主要特點是呼吸困難、水腫和乏力。屬中醫(yī)“心水”“喘證”“水腫”等范疇，病位在心，以心之陽氣虛衰為本，血瘀痰濁，水飲內(nèi)停為標。故心臟陽氣虧虛是心衰的內(nèi)因，是心衰發(fā)病及轉(zhuǎn)歸預后的決定因素[4]。金匱腎氣丸湯方附子辛溫大熱，溫腎暖土以助通陽；桂枝溫通心陽、化氣利水；茯苓、澤瀉益氣健脾、導水下行，臨床應用時可加用蒼術、薏苡仁以增強益氣健脾利水之功；牡丹皮涼血化瘀，可加用薤白、檀香之類增強行氣活血之力；地黃、山茱萸、山藥頤養(yǎng)先后天之陰液，培元固本，滋陰通脈，全方溫補腎氣、通陽利水之功效凸顯。

2.1.3 失眠 常師臨床見失眠多年，久治不愈者，夜難入睡，寐中不實，晨起頭昏，注意力不集中，伴腰酸，舌質(zhì)淡苔薄白，脈細弱之不寐多責于腎氣虛損，腎中精氣不足，不能上承于清竅，腎失蒸騰氣化，脾陽不溫，火不暖土，水谷精微不能化生氣血，心神失養(yǎng)，失眠的病機關鍵在于心神不安，引起失眠，病本在腎，故溫腎健脾，填精安神為治，以金匱腎氣丸湯方加丹參、酸棗仁、牡蠣等治療，收效顯著。

2.2 治療肺系疾病

2.2.1 過敏性鼻炎 過敏性鼻炎是一種變態(tài)反應性疾病，從免疫學機理來看[5]，機體吸入變應原后發(fā)生抗原抗體反應，產(chǎn)生鼻部不適癥狀。中醫(yī)學認為是臟腑功能失調(diào)[6]，主要責之肺、脾、腎三臟，外因多為風寒、異氣之邪侵襲鼻竅所致，其根本病機是本虛標實。常師認為，此病屬于鼻鼽的范疇，病機為肺氣虧虛，衛(wèi)表不固，感受風寒外邪，津液停聚。腎主納氣，為氣之根?！毒霸廊珪分姓f：“五臟之陽氣非腎不能發(fā)”。人體腎氣發(fā)生虛損，其肺氣也會受損，從而引發(fā)過敏性鼻炎等鼻部疾病。金匱腎氣丸具有補腎氣、利水化飲的功效，可有效地治療此病。常師使用金匱腎氣丸合苓桂術甘湯加辛夷花、蒼耳子堅持治療月余多能取效，同時針對慢性鼻淵病即慢性鼻竇炎則常用金匱腎氣丸合五味消毒飲為治，亦可取效。

2.2.2 慢性氣管炎 慢性支氣管炎是一種臨床上的常見病、多發(fā)病，中醫(yī)學認為，慢性支氣管炎反復發(fā)作，久病及腎，腎不納氣，易于出現(xiàn)呼多吸少，動則喘甚等。常師認為，此病患者見痰多清稀、呼吸氣短的癥狀，其病因腎氣虧虛、不能納氣所致。金匱腎氣丸具有補腎、納氣、宣通肺經(jīng)的作用，臨床使用金匱腎氣丸湯方合蘇子降氣湯可有效治療。

2.2.3 肺氣腫、支氣管哮喘 任建華[7]等在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上加用補腎平喘通絡湯治療該類疾病穩(wěn)定期，取得較好的臨床療效。常師認為該病緩解期或后期常表現(xiàn)為腎不納氣證候。肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，說明氣的不足與腎有密切的關系。趙獻可說：“真元損耗，喘出于腎氣之上奔……乃氣不歸之地?！迸R床使用金匱腎氣丸治療常獲良效?？杉尤胙a腎納氣的五味子、胡桃肉、菟絲子等，痰多可合二陳湯、三子養(yǎng)親湯。

2.3 治療月經(jīng)病 常師使用金匱腎氣丸湯方治療痛經(jīng)，取得滿意療效。

2.3.1 育齡期 常師認為育齡期女性行經(jīng)時見腰腹墜痛、惡心欲吐、手足冰冷、頭面出汗、面色發(fā)白、肢體乏力等癥狀，舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈沉細略弦者。屬腎氣虧虛，精血虛少，沖任不調(diào)，使胞宮經(jīng)血流通受阻，不通則痛[8]，宜溫腎益氣，填補陰精，調(diào)理沖任為治。常師予金匱腎氣丸湯方加減調(diào)理，多于3個月左右痛經(jīng)癥狀基本消失。

2.3.2 青春期 青春期患者原發(fā)性痛經(jīng)見少腹墜痛，惡心欲吐，手足冰冷，頭面汗出，月經(jīng)延后，量少色淡，無凝血塊，帶下清稀，多見形體瘦弱，面色微白，肢體乏力。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細者屬腎氣未充，精血虛少，沖任不調(diào)，治宜溫腎益氣，填補陰精，調(diào)理沖任。中醫(yī)學認為稟賦素虛[9]，精血不足，經(jīng)行血海空虛，子宮、沖任氣血失于濡潤；加之經(jīng)期易于感受寒邪，寒克沖任，與血相搏，流注沖任，蘊結宮中，氣血失暢，經(jīng)前、經(jīng)期氣血下注，子宮、沖任氣血壅滯更甚，虛實夾雜，使之經(jīng)行腹痛，常師認為腎虛精少，天癸不能按期充盈，沖任氣血不調(diào)，經(jīng)行之后，血?？仗?無以滋養(yǎng)，不榮則痛。臨床予以金匱腎氣丸合溫經(jīng)湯加減調(diào)理，則腎氣充實，沖任氣血流通，氣順血和，經(jīng)行暢通，通則不痛，自無疼痛之患。

2.4 治療腎系疾病

2.4.1 慢性腎炎 慢性腎炎患者見表現(xiàn)為腎氣虛，尿檢見蛋白、白細胞及管型，常師認識該病為脾腎氣虛，腎絡不利，治宜溫陽化氣，泄?jié)岷徒j，用金匱腎氣丸湯方治療常獲良效。尿蛋白多時可加黃芪、枸杞子、牛膝。白細胞多可加白術、龜甲等。

2.4.2 腎病綜合征 常師認為腎病綜合征的辨證治療需遵循“觀其以往，以治現(xiàn)在；觀其現(xiàn)在，須顧將來?！钡睦砟睿颊卟∏榧染?，命門火衰，腎陽不足，脾陽虛憊，不能化氣利水，致水濕泛濫而腫，尿中蛋白責于腎之封藏失職，審證求因，該病多屬于虛實錯雜，本虛標實之證[10]，其中瘀血是病理發(fā)展的產(chǎn)物，也是促進腎病綜合征病情發(fā)展的重要因素，治病求本，予以金匱腎氣丸湯方合車前子、澤蘭、丹參等益氣溫腎，活血利水，氣化功能復常，水濕自運腫亦消。

2.4.3 腎積水 常師以辨病與辨證相結合，無論單見腎積水或結石伴積水，久病及腎，多予以金匱腎氣丸湯方以補益腎氣，通陽利水，腎氣振奮，蒸津化氣，利于積水結石排出體外，奏效頗佳。

2.5 治療脾胃系疾病

2.5.1 口腔潰瘍 唐代王冰“壯水之主以制陽光”，治療采取溫陽補腎，輔以育陰運氣，求平降炎上之無根之火。常師認為復發(fā)性口腔潰瘍久治不愈見面色灰白，神疲乏力，腰膝酸軟，便稀尿清長，舌淡苔白，脈似洪大，按之無力，尺脈微弱。證屬腎氣下?lián)p，虛陽上浮，治宜溫腎納氣，滋陰降火，引火歸源。常用金匱腎氣丸湯方加薄荷、地骨皮、車前子等治療，常能收到滿意療效。

2.5.2 脾腎氣虛 常師認為脘腹墜脹不適，餐后、久站及勞累后加重，易飽脹，噯氣，或伴嘔吐清水痰涎，納差食少，排便不暢，神疲乏力，面色萎黃，形體消瘦，喜暖畏寒，腰膝酸軟，舌淡，苔薄白，脈沉細無力者辨證當屬脾腎氣虛，中氣下陷。治以溫補脾腎，益氣舉陷之法。予金匱腎氣丸湯方合補中益氣湯溫補脾腎，助脾氣之升運，舉下陷之臟腑。

2.5.3 脾腎陽虛 常師認為見胃脘部隱痛、喜溫喜按、四肢(尤其是兩足)易涼、舌質(zhì)淡、脈軟弱者當參照金匱腎氣丸湯方治療，此即所謂腎為胃之關之理，凡見脾胃疾病久病不愈者往往損及脾腎之氣，當溫腎健脾，益氣通陽為治。

2.5.4 治療便秘 中醫(yī)認為，腎開竅于二陰，司開合功能。因此，腎氣虛患者可出現(xiàn)便秘和尿失禁等癥狀。根據(jù)此理論，常師臨床使用金匱腎氣丸治療腎氣不足、氣化無權型便秘，取得理想效果。認為清氣升而濁氣降，清氣走五臟，濁氣歸六腑，使正氣得扶，邪氣得除，故而臟腑安和，各得其所[11-14]。用金匱腎氣丸加肉蓯蓉、補骨脂等治療此型便秘多能收效。

2.6 肢體疾病

2.6.1 腰痛 常師認為腰痛同痰凝、寒濕、肝腎不足等有關，常師從脾腎與水液代謝的辨證關系出發(fā)，結合肝腎同源之理分析：久妄作勞之人，腎氣受損，卒受風寒濕冷之邪，因循腎經(jīng)侵襲腎之腑，痹阻于腰部，發(fā)為寒濕腰痛；脾為生痰之源，肺為貯痰之器，肺腎氣虛，津液代謝紊亂，腎氣鼓動無力，發(fā)為痰凝濕阻，濕性趨下，侵襲腰腳部位；肝腎同源，腎水涵養(yǎng)肝木，腎氣不及之人，腎陰生化無源，腰府失養(yǎng)發(fā)為腰酸膝軟。臨床研究表明，平衡針在腰椎間盤突出癥治療上不僅療效確切，而且即刻鎮(zhèn)痛作用明顯，較毫針更強。中醫(yī)學認為多由肝腎不足、風寒襲絡、經(jīng)脈痹阻，屬本虛標實，以虛為本，責之于肝腎，以實為標，主要責之于風寒濕邪及外傷瘀血。常師參照以上研究與臨床辨證常用金匱腎氣丸湯方合獨活寄生湯加減處理，取得較好療效。

2.6.2 足跟痛 著名中醫(yī)秦伯未指出：“足跟疼痛，雖系小疾，宜峻補”。常師使用金匱腎氣丸湯方加枸杞子、巴戟天、補骨脂、骨碎補等藥物治療此病，一般臨床治療3個月多能取得較理想的效果。

綜上所述，常師臨床擅用金匱腎氣丸湯方治療多種疾病，緣于病久責于腎之理，腎為先天之本，水火之臟，五臟六腑之本，五臟陰陽調(diào)節(jié)中心，腎氣盛則五臟得養(yǎng)，腎氣衰則五臟陰陽失調(diào)，金匱腎氣丸方中三補三泄，又有桂附微微生火，故能滋補腎氣，腎氣充盛則蒸騰氣化功能如常，臟腑各安其位，陰平陽秘，機體各項生理功能正常進行。腎氣不足則可引發(fā)機體蒸騰氣化功能下降導致一系列病證如：水腫、小便不利、消渴、腰痛、頭暈、煩躁、失眠、不孕不育等，故常師從機體生理病理入手，著眼于腎主氣化，臨床應用金匱腎氣丸湯方取其補益腎氣、通陽利水之功治療內(nèi)、外、婦各科疾患均能取得較佳療效，緣于治病不離于腎，求之于腎之理。

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(2014-09-12收稿 責任編輯：徐穎)

Summary of Chief Physician Chang Zhensen's Experiences on the Application of Jinkui Shenqi Decoction

Ru Liliang，Wang Huabin，F(xiàn)an Kun

(JiningNo.2People'sHospital，Jining272049,China)

Chang Zhensen, who was one of the chief physicians and famous veteran doctors of TCM in Shandong province, thought that it was hard to treat disease without learning about qi transformation or physiological function of zang-fu organs. He believed that kidney qi was the source of power for human body and flexibly used Jinkui Shenqi decoction in clinical treatment by superb. This paper summarized experiences of Chang Zhensen's clinical application of Jinkui Shenqi Decoction on treating internal disease, gynecological disease and pediatric disease. It heightened the confidence on the application of classical prescription in traditional Chinese medicine.

Famous veteran doctor of TCM; Academic thoughts; Jinkui Shenqi Decoction

濟寧市中醫(yī)藥科技發(fā)展計劃項目(編號:zk201323)

茹立良，臨床醫(yī)學專業(yè)碩士，主治醫(yī)師，濟寧市第二人民醫(yī)院，Tel：(0537)2657017

R249

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.11.025