以門靜脈海綿樣變性、肺栓塞及雙側(cè)胸腔積液為主要表現(xiàn)的消化道惡性腫瘤8例分析

西安市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科(西安 710003)　李東繁 　黃妙毅　劉志燕　劉　安　劉紅生

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以門靜脈海綿樣變性、肺栓塞及雙側(cè)胸腔積液為主要表現(xiàn)的消化道惡性腫瘤8例分析

西安市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科(西安 710003)李東繁 黃妙毅劉志燕劉安劉紅生△

主題詞消化系統(tǒng)腫瘤/并發(fā)癥胸腔積液/病因?qū)W肺栓塞/放射攝影術(shù)@門靜脈海綿樣變性并栓塞

門靜脈海綿樣變性 (Cavernouss transformations of portals vein，CTPV)屬于肝前性門靜脈高壓癥，具有脾功能亢進(jìn)癥、食管、胃底靜脈曲張及反復(fù)上消化道出血等門靜脈高壓癥的共有特性，臨床上少見，極易誤診。我院于2008年6月至2014年3月收治 8 例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料我院收治以門靜脈海綿樣變性、肺栓塞及雙側(cè)胸腔積液為主要表現(xiàn)的消化道惡性腫瘤8例，其中男5例，女3例，年齡52～75歲。

2臨床表現(xiàn)所有患者均因呼吸道癥狀就診，首發(fā)癥狀為咳嗽2例，氣短4例，胸痛2例。

3實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查X線或胸部CT檢查均發(fā)現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液，各種胸水檢查均提示為滲出液，胸水脫落細(xì)胞未查見瘤細(xì)胞，多次送檢未查見抗酸桿菌，胸水腫瘤標(biāo)志物、癌胚抗原、癌抗原(CA)199、NSE、甲胎蛋白均正常。胸部CTPA檢查提示：雙肺栓塞，右肺上葉并左肺上葉2例，右肺上葉并左肺下葉3例，右肺下葉并左肺上葉2例，右肺下葉并左肺下葉例。腹部增強(qiáng)CT：門靜脈主干、腸系膜上靜脈及脾靜脈內(nèi)局部見低密度充盈缺損，肝門區(qū)、胰頭上后方及胃體周圍可見呈團(tuán)塊狀及結(jié)節(jié)狀得增粗迂曲血管影，密度不均勻，均提示為CTPV。為進(jìn)一步明確診斷，胃鏡或腸鏡檢查示：賁門胃底癌1例，胃體或胃竇癌4例，結(jié)腸癌2例，直腸癌1例，均經(jīng)病理證實(shí)。

討　論

CTPV是指門靜脈主干或其分支完全或部分堵塞后，引起門靜脈高壓，繼而其周圍形成大量側(cè)枝循環(huán),是肝臟為保證入肝血流量和肝功能正常的一種代償性改變，在影像學(xué)上的改變類似于海綿樣改變，是一種肝前型門脈高壓，可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種類型。CTPV臨床發(fā)病率較低，近年來隨著影像技術(shù)的發(fā)展和普及，其檢出率有升高趨勢(shì)，患者可出現(xiàn)門靜脈高壓癥的一系列臨床表現(xiàn)，如消化道出血、脾大脾功能亢進(jìn)、腹水等癥狀。門靜脈造影為診斷 CTPV 的金標(biāo)準(zhǔn)，但門靜脈造影為有創(chuàng)檢查且有發(fā)生并發(fā)癥的可能，臨床很少應(yīng)用。 CT檢查不僅可以了解肝門區(qū)結(jié)構(gòu)改變、門靜脈的栓塞程度及側(cè)支循環(huán)網(wǎng)，而且可以及時(shí)明確肝臟灌注異常，以準(zhǔn)確判斷有無門靜脈高壓的存在[1]。本組患者腹部增強(qiáng)CT均顯示了典型的CTPV的影像學(xué)表現(xiàn)，但所有患者均既往無肝病史，無飲酒史，肝炎系列檢查無異常，肝功正常，自免肝系列陰性，所以考慮為門靜脈栓塞導(dǎo)致的CTPV，并且患者有胸腔積液及肺栓塞，進(jìn)一步考慮為惡性疾病腫瘤轉(zhuǎn)移，瘤栓形成所致，為明確原發(fā)病灶，遂行胃腸鏡檢查，明確了消化道腫瘤引起門靜脈瘤栓，進(jìn)一步形成CTPV及肺栓塞的診斷，所以臨床上凡有門靜脈高壓癥臨床表現(xiàn)，而肝功能正常的不明原因門靜脈高壓患者，要考慮CTPV可能。

肺栓塞又稱肺動(dòng)脈栓塞(Pulmonarylism，PE),是指栓子阻塞肺動(dòng)脈主干及其分支引起的一組疾病或綜合征。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床醫(yī)生往往PE的認(rèn)識(shí)不足，缺乏警惕性，容易誤診、漏診。近些年來隨著臨床醫(yī)生對(duì)PE的重視以及影像檢查技術(shù)的發(fā)展，PE檢出率有所升高。各種腫瘤發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)也有差異，某些腫瘤如胃癌、肺癌、胰腺癌、卵巢癌、結(jié)腸癌、前列腺癌、腎癌，以及腦部惡性腫瘤發(fā)生率較高[2]。諸多腫瘤中以腺癌并發(fā)血栓栓塞的幾率最高[3]。以雙側(cè)胸腔積液(大量)為主要表現(xiàn)的PE不多見，雙側(cè)胸腔積液以充血性心力衰竭和結(jié)核多見，但本組患者即無心臟相關(guān)疾病的表現(xiàn)，如高血壓、糖尿病、冠心病等，血BNP正常也不支持，患者也無結(jié)核中毒癥狀，胸水、痰、支氣管鏡檢查結(jié)果及血沉、TSPOT-TB也不支持結(jié)核的診斷。PE引起雙側(cè)胸腔積液以小至中量積液多見，少有大量積液。本組患者雙側(cè)胸腔積液的形成考慮除與PE有關(guān)外，另外也與低蛋白血癥及門脈高壓等因素有關(guān)，所以該類患者胸腔積液的形成是肺栓塞、門脈高壓、低蛋白及腫瘤轉(zhuǎn)移等因素綜合作用的結(jié)果。

消化道腫瘤多發(fā)、是常見腫瘤，但是以CTPV、大量胸腔積液、PE為主要臨床表現(xiàn)的不多見，極易漏診，易誤診為肺癌胸膜轉(zhuǎn)移，結(jié)核性胸膜炎，肝硬化，這與醫(yī)務(wù)人員對(duì)腫瘤瘤栓易引起CTPV，腫瘤患者處于高凝狀態(tài)，及PE易致雙側(cè)胸腔積液的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)，所以對(duì)于臨床上對(duì)于有門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)，特別是肝功能基本正?；騼H有白蛋白輕度降低時(shí)應(yīng)考慮到CTPV的可能，若同時(shí)存在胸腔積液、PE表現(xiàn)應(yīng)想到惡性腫瘤的可能。

[1] 施健，施小平，王強(qiáng),等. 64排螺旋CT診斷成人門靜脈海綿樣變性的影像學(xué)表現(xiàn)及價(jià)值[J].中國CT和MR雜志,2012，10(3)：64-66.

[2] Khorana AA，F(xiàn)rancis CW，Culakova E,etal．Frequency，risk factors and trends for venous thromboembolism among hospitalized cancer patients[J]． J Cancer，2007，11(10)：2339-2346．

[3] 應(yīng)可凈，胡蕙蕙．肺癌合并肺血栓栓塞癥5例結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]．實(shí)用腫瘤雜志，2006，21(2)：163-165．

(收稿：2014-12-20)

R735

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.076

△ 西安市中心醫(yī)院影像科