經(jīng)皮微創(chuàng)LCP鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端閉合骨折

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科(石河子832000)

田　鋒　朱瑞罡　劉春新　王　強(qiáng)　周朝君　 姜曙祥

?

經(jīng)皮微創(chuàng)LCP鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端閉合骨折

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科(石河子832000)

田鋒朱瑞罡劉春新王強(qiáng)周朝君 姜曙祥

目的：評估經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)(MIPPO)微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端閉合骨折的方法及臨床療效。方法：采用MIPPO技術(shù)微創(chuàng)復(fù)位LCP鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端閉合骨折45例，對其臨床治療效果進(jìn)行評價。結(jié)果：45例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，平均18個月，骨折愈合時間12～24周，平均16.2周。按Baird-Jackson標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)36例，良6例，可2例，差1例，優(yōu)良率93.3%。結(jié)論：MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP鋼板微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定治療閉合性脛骨遠(yuǎn)端骨折臨床療效確切，病例選擇合適的情況下，并發(fā)癥發(fā)生率較低。

脛骨干骨折是最常見的長骨干骨折之一,多合并腓骨，占全身骨折的6.8%。不同的致傷因素可以導(dǎo)致不同類型的骨折，比如車禍、重物砸傷等直接暴力可以導(dǎo)致脛骨干橫形、短斜形或者粉碎性骨折，多合并同一平面的腓骨干骨折；高處墜落、滑雪等扭轉(zhuǎn)暴力可以導(dǎo)致螺旋形或者長斜形骨折，骨折可以累及關(guān)節(jié)，腓骨干骨折多位于較高平面。脛骨干遠(yuǎn)端1/3骨折因缺乏肌肉軟組織覆蓋，骨折后局部血運(yùn)僅靠骨膜血管提供，血供差，高能量損傷導(dǎo)致軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，致使該部位的骨折處理存在較多困難。如果采取傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定，軟組織并發(fā)癥及骨折不愈合率較高，導(dǎo)致患者病痛增加的同時，醫(yī)療費(fèi)用也相應(yīng)增加。應(yīng)該結(jié)合骨折及軟組織損傷的具體情況，制定個性化治療方案，以獲得滿意的療效。經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)(Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)技術(shù)的使用，大大地降低了該部位骨折軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率，同時為骨折的愈合創(chuàng)造良好的條件[1～3]。我院自2010年3月至2013年3月采用MIPPO技術(shù)微創(chuàng)復(fù)位LCP鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端閉合骨折45例，取得較好療效，現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1臨床資料選取2010年3月至2013年3月收治的脛骨遠(yuǎn)端1/3骨折的病例45 例，采用MIPPO技術(shù)微創(chuàng)復(fù)位LCP鋼板內(nèi)固定對骨折進(jìn)行治療。其中男30例，女15例，年齡22～65歲，平均42.8歲。受傷原因：高處墜落傷12例，重物砸傷9例，車禍外傷20例，扭傷4例，均為閉合性骨折，無神經(jīng)血管損傷及骨筋膜室綜合征。AO分型：A型30例，B1型11例，C1型4例。

2術(shù)前準(zhǔn)備入院后根據(jù)骨折穩(wěn)定性及軟組織損傷程度行踝套牽引或者跟骨牽引，患肢抬高，局部冷敷24～48h，根據(jù)腫脹程度選擇甘露醇或者七葉皂苷鈉靜點(diǎn)消腫治療，觀察腫脹情況變化，如出現(xiàn)張力性水泡，予以抽吸。手術(shù)前除完善前各項(xiàng)常規(guī)檢查外，均行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，累及關(guān)節(jié)的骨折行CT平掃及三維重建。根據(jù)高危因素篩查情況及D-二聚體檢查結(jié)果，如無抗凝治療禁忌行抗凝治療預(yù)防下肢深靜脈血栓。待局部腫脹合適后擇期手術(shù)，平均手術(shù)時間為7～14d。術(shù)前24h行下肢深靜脈B超，排除下肢深靜脈血栓。

3 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉滿意后患者平臥，根據(jù)脛腓骨折的具體情況決定先固定腓骨還是脛骨，或者只固定脛骨，腓骨高位骨折無需固定，脛腓骨同一平面的骨折二者均固定，根據(jù)復(fù)位難易度選擇先復(fù)位脛骨還是腓骨。腓骨骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定，內(nèi)固定選擇1/3管型或者重建鋼板，簡單骨折解剖復(fù)位，加壓固定，粉碎性骨折橋接復(fù)位固定，盡量維持原長度。脛骨遠(yuǎn)端骨折選用遠(yuǎn)端解剖型LCP鋼板，包括內(nèi)側(cè)三葉草型及前外側(cè)L型板。骨折復(fù)位可以根據(jù)骨折具體情況采用閉合牽引復(fù)位、點(diǎn)式復(fù)位鉗輔助復(fù)位、克氏針撬撥等微創(chuàng)方式，粉碎性選擇骨折部位小切口及有限剝離，結(jié)合鋼板橋接復(fù)位，維持下肢正常力線，無需解剖復(fù)位。根據(jù)軟組織及關(guān)節(jié)受累情況決定使用內(nèi)側(cè)或者外側(cè)解剖型LCP。沒有累及關(guān)節(jié)或者累及關(guān)節(jié)面的矢狀面骨折及內(nèi)側(cè)軟組織豐厚、條件良好的選用三葉草型LCP。累及關(guān)節(jié)，特別是冠狀面骨折的，選擇L型LCP。選用內(nèi)側(cè)鋼板的，內(nèi)踝部位小切口，注意保護(hù)大隱靜脈及隱神經(jīng)，骨膜外建立皮下隧道，插入鋼板，鋼板尾端點(diǎn)狀切開，保證鋼板位于骨干正中，骨折兩端鉆孔，擰入普通螺釘保持鋼板服帖，減少軟組織刺激，C臂機(jī)透視下保證骨折復(fù)位滿意及鋼板位置、長度合適，利用同樣規(guī)格的鋼板皮膚外定位，點(diǎn)狀切開，完成其他螺釘固定，根據(jù)具體情況選用骨折部位加壓螺釘或者鎖定螺釘。選用L型鋼板，踝穴部位橫行切口，暴露踝穴，先復(fù)位關(guān)節(jié)部位骨折，再復(fù)位干骺端骨折，克氏針臨時固定，脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨膜外建立皮下隧道，插入鋼板，鋼板尾端點(diǎn)狀切開，保證鋼板位于骨干正中，骨折兩端鉆孔，擰入普通螺釘保持鋼板服帖， C臂機(jī)透視下保證骨折復(fù)位滿意及鋼板位置、長度合適，利用同樣規(guī)格的鋼板皮膚外定位，點(diǎn)狀切開，完成其他螺釘固定，根據(jù)具體情況選用骨折部位加壓螺釘或者鎖定螺釘。

4 術(shù)后處理 患肢抬高，觀察腫脹情況、感覺及末梢血運(yùn)。局部冷敷24h，48h內(nèi)靜點(diǎn)抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用七葉皂甙鈉3～5d消腫。切口定時換藥，保證清潔干燥。麻醉作用消失后盡早開始行患肢抬高及鄰近關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后4周、12周、24周、12月、18月、24月進(jìn)行隨訪，并拍X線。根據(jù)骨折愈合情況12周開始部分負(fù)重，骨折愈合后完全負(fù)重。

結(jié)　果

術(shù)后43例切口一期愈合，2例出現(xiàn)皮瓣壞死及創(chuàng)面感染。1例既往無糖尿病史，術(shù)前檢查無明確的糖尿病，術(shù)后因傷口愈合困難，創(chuàng)面反復(fù)感染、清創(chuàng)，行糖耐量試驗(yàn)確診糖尿病。1例術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓，導(dǎo)致局部血運(yùn)改變，皮瓣壞死及創(chuàng)面感染。因面積較小，2例均經(jīng)清創(chuàng)換藥后愈合，無需植皮及皮瓣轉(zhuǎn)移。45例都獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，平均18個月，骨折愈合時間12周～24周，平均16.2周。按Baird-Jackson標(biāo)準(zhǔn)[4]評估踝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)36例，良6例，可2例，差1例，優(yōu)良率93.3%。評分差的1例為術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓，長時間制動導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)僵硬。

討　論

脛骨干解剖部位及結(jié)構(gòu)特殊，是人體承重的重要骨骼之一，特別是遠(yuǎn)端1/3明顯缺少肌肉覆蓋，解剖結(jié)構(gòu)又從三棱形變成四邊形，因此骨折好發(fā)于此部位。雖然脛骨嵴全長位于皮下，但也為骨折復(fù)位提供了良好的參考標(biāo)志?，F(xiàn)階段因經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，基礎(chǔ)建設(shè)的完善，大多數(shù)脛骨干骨折為高能量損傷所致，無論是閉合性還是開放性骨折，都伴有嚴(yán)重的軟組織損傷。如果采取傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)，只注重骨折生物力學(xué)功能的重建，忽視骨折部位生物學(xué)環(huán)境的保護(hù)，不僅導(dǎo)致軟組織并發(fā)癥，內(nèi)固定物外露，局部感染，骨髓炎的發(fā)生率增加，因局部血運(yùn)破壞嚴(yán)重，骨折不愈合率及二次手術(shù)的機(jī)率也大大升高。近年來骨折治療的理念較前明顯發(fā)展，對局部生物學(xué)環(huán)境的重視空前提高，提倡骨折的個性化治療。新型復(fù)位固定器械的出現(xiàn)，使輕柔復(fù)位技術(shù)和細(xì)致的處理保護(hù)軟組織和骨的血液供應(yīng)成為可能,微創(chuàng)觀念深入人心，MIPPO技術(shù)就是比較在典型的代表[5]。

絕大多數(shù)脛骨遠(yuǎn)端1/3骨折為移位和不穩(wěn)定性骨折，應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定。在此區(qū)域，髓內(nèi)釘不能達(dá)到復(fù)位及維持復(fù)位的目的，無論是否累及關(guān)節(jié)面，采用鋼板固定都是最佳選擇[6]。我們對簡單骨折行閉合復(fù)位，復(fù)雜骨折采用小切口，克氏針撬撥、點(diǎn)式復(fù)位鉗協(xié)助等微創(chuàng)方法復(fù)位，使用MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP固定骨折，既符合骨折固定的生物力學(xué)，又能為骨折的愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境，明顯的降低了軟組織并發(fā)癥、骨折不愈合率及二次手術(shù)的機(jī)率。本組觀察治療45例，2例出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥，發(fā)生率4.44%。無1例發(fā)生骨折延期愈合及不愈合，愈合率100%。按Baird-Jackson標(biāo)準(zhǔn)行踝關(guān)節(jié)功能評估，優(yōu)良率達(dá)到93.3%。只有1例因術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓，長時間制動導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)僵硬。

因此，MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP鋼板微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定治療閉合性脛骨遠(yuǎn)端骨折臨床療效確切，但必須結(jié)合受傷的實(shí)際情況選擇合適的病例，體現(xiàn)個性化治療。對于術(shù)后是否預(yù)防下肢深靜脈血栓，需參考高危因素篩查情況及D-二聚體檢查結(jié)果，并在無抗凝治療禁忌的情況下行抗凝治療。目前這方面還沒有相應(yīng)的指南或者專家共識供參考，有待進(jìn)一步的研究去探索。

[1]Aksekili MA,Celik I,Arslan AK,etal.Acta Orthop The results of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO) in distal and diaphyseal tibtal fractures[J].Traumatol Turc,2012,46(3):161-167.

[2] 胡春喜，黃長明.MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折[J].實(shí)用骨科雜志,2012,18(3):211-212.

[3] Rijal L,Sagar G,Mani K,etal.Minimizing radiation and incision in minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) of distal tibial fractures[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2013,23(3):361-365.

[4] 劉志雄.常用骨科分類法和功能評定[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社,2010:298-299.

[5] 錢越寧，胡鐵銘，顧宣歆.微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎骨折[J].實(shí)用骨科雜志,2008,14(2):79-81.

[6] 危 杰,劉 璠,吳新寶,等.骨折治療的AO原則[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010:625-634.

(收稿：2015-03-20)

R683.42

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.058

主題詞脛骨骨折/外科學(xué)骨折固定術(shù)，內(nèi)@皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)