關(guān)于足三里穴定位的思考

凌建維

(桐鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院,桐鄉(xiāng) 314502)

“夫針灸有劫病之功者,在于手法而已。氣穴不得其真,功罔奏矣;補(bǔ)瀉不得其道,亦徒然矣[1]?！庇纱丝梢?取穴是否正確,是獲取“劫病之功”的前提,而取穴是否準(zhǔn)確又與腧穴的定位方法密切相關(guān)。本文僅以最為常用的要穴,且看似在定位上不存在疑問的足三里穴為例,強(qiáng)調(diào)腧穴診察的方法在實(shí)際定位中的重要意義。

1 目前規(guī)定的足三里穴定位法只適用于現(xiàn)代解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)體位

足三里的定位,據(jù)《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T12346-2006腧穴名稱與定位》[2](以下簡稱《定位》)是“在小腿外側(cè),犢鼻(ST35)下3寸,犢鼻與解溪(ST41)連線上。在脛骨前肌上取穴?！睋?jù)《針灸學(xué)》[3]教材第9版(以下簡稱《針灸學(xué)》)的定位是:“在小腿外側(cè),犢鼻下 3寸,脛骨前嵴外 1橫指處,犢鼻與解溪連線上?！?/p>

據(jù)筆者的理解,無論是最新版的《定位》或《針灸學(xué)》教科書,在作上述定位時(shí),是“采用標(biāo)準(zhǔn)解剖學(xué)體位,即身體直立,兩眼平視前方,兩足并攏,足尖向前,上肢垂直于軀干兩側(cè),掌心向前[2]?！憋@然,在標(biāo)準(zhǔn)體位下,膝關(guān)節(jié)是處于正立伸直位的。因此,這里出現(xiàn)了 1個(gè)問題,即在非標(biāo)準(zhǔn)體位下,譬如在屈膝位時(shí),足三里穴的定位方法是否與膝關(guān)節(jié)處于伸直位時(shí)的定位方法相同?

雖然在《定位》中關(guān)于“取穴的一般體位”,又有這樣的補(bǔ)充說明:在取“下肢內(nèi)側(cè)、前側(cè)穴,常取正坐屈膝,或仰臥位[2]。”但在這句話中,只說明了“正坐屈膝”,卻沒有說明其仰臥位是取屈膝還是伸膝,也沒有說明屈膝位與伸膝位在取穴定位上有無區(qū)別。

一般在治療膝關(guān)節(jié)疾病取用足三里時(shí),往往需要同時(shí)取內(nèi)膝眼與犢鼻等穴位,由于“刺犢鼻者,屈不能伸[4]”;因而在仰臥位時(shí),臨床醫(yī)生多會(huì)在患者的膝下墊高,令膝關(guān)節(jié)彎曲成一定的角度后才取穴下針。因此,這里出現(xiàn)了又 1個(gè)問題,即膝關(guān)節(jié)在處于不同角度的屈膝位時(shí),足三里穴又該如何定位?

而產(chǎn)生這2個(gè)問題的原因是膝關(guān)節(jié)在沿矢狀面做屈伸活動(dòng)時(shí),其冠狀軸的軸心位于膝關(guān)節(jié)的中間。因此,在膝關(guān)節(jié)由伸膝位向屈膝位改變時(shí),犢鼻穴會(huì)向上移動(dòng),從而使得犢鼻穴至解溪穴的距離延長。由此可以推論,如果以犢鼻穴作為基準(zhǔn)穴點(diǎn)的話,在膝關(guān)節(jié)處于不同角度的屈膝位時(shí),位于小腿陽明經(jīng)上的所有腧穴,如足三里、上巨虛、條口、下巨虛、豐隆等,都應(yīng)該作相應(yīng)的調(diào)整。

對此,筆者通過“實(shí)測比量”發(fā)現(xiàn),如果以犢鼻穴作為基準(zhǔn)穴點(diǎn)的話,無論是采用骨度折量定位法,或是采用一夫法,兩法在膝關(guān)節(jié)伸直位與屈膝成 90°時(shí)所取的足三里穴,明顯不在同一個(gè)部位,且相距有1寸之多。

依據(jù)在“這里1個(gè)腧穴出現(xiàn)了2種定位,顯然不合規(guī)范[5]”的原則,《定位》與《針灸學(xué)》中關(guān)于足三里穴的定位方法只適用于膝關(guān)節(jié)處于伸直位時(shí)的定位,而不適用于膝關(guān)節(jié)處于非伸直位時(shí)的定位。因此,筆者認(rèn)為有必要探索一種適用于膝關(guān)節(jié)處于任何屈伸角度的足三里穴定位方法。

2 足三里穴在膝關(guān)節(jié)處于屈膝位時(shí)的各種定位方法的探討

在膝關(guān)節(jié)處于伸直位時(shí)采用骨度折量定位法或一夫法取好穴,用指甲掐一“十”字做好標(biāo)記,再令患者彎曲膝關(guān)節(jié)置于舒適的體位,然后在作好的標(biāo)記上進(jìn)針。但此法忽略了膝關(guān)節(jié)在變換角度后,其皮膚上的標(biāo)記也發(fā)生了移位,由于“經(jīng)穴非浮處于皮毛之表,乃深處于筋肉之中也[6]”,故此法有刻舟求劍之嫌。

在膝關(guān)節(jié)處于不同角度的屈膝位時(shí),采用骨度折量定位法定位于犢鼻下3寸。但屈膝位時(shí),小腿上的陽明經(jīng)并不是被均勻拉長,其增加的長度只來自小腿的近端,因而將小腿近端的延長部分均分至整個(gè)小腿上的陽明經(jīng),顯得不夠合理。

在膝關(guān)節(jié)處于不同角度的屈膝位時(shí),采用一夫法定位于犢鼻下3寸。但此時(shí)所取的足三里穴,顯然是隨著犢鼻穴的上移而上移了。

在膝關(guān)節(jié)處于伸直位時(shí),用骨度折量定位法,取出3寸這一尺度,然后,令患者屈膝成施針時(shí)需要的角度,再測出其自犢鼻穴至解溪穴或外踝尖之間增加了的長度,假設(shè)為 N寸,然后,將足三里的位置定在犢鼻穴下的3加N寸。

由于膝關(guān)節(jié)在作屈伸活動(dòng)時(shí),小腿上陽明經(jīng)長度發(fā)生變化的根本原因是犢鼻穴的上下移動(dòng),因此是否可以在屈膝位時(shí)舍棄犢鼻穴這個(gè)不夠基準(zhǔn)的“基準(zhǔn)穴點(diǎn)”,而僅將解溪穴或外踝尖作為“基準(zhǔn)穴點(diǎn)”來標(biāo)示足三里穴在縱軸上的距離,即把足三里穴表述為位于解溪穴或外踝尖上13寸。當(dāng)然,這個(gè)13寸應(yīng)該在伸膝位時(shí)折量,但量取后,可適用于膝關(guān)節(jié)處于任何屈伸角度的定位。

3 前人所標(biāo)注的腧穴分寸主要是為了便于記錄與傳授

以上所探討的足三里穴在膝關(guān)節(jié)處于各種不同角度的屈膝位時(shí)的定位方法,應(yīng)該考慮得比較周全了吧?那么,依照上述方法所找到的腧穴,一定是最準(zhǔn)確了?但仍有值得思考的是,前人所標(biāo)注的腧穴分寸就真有如此的精密?而且其精密的程度恰好以寸為單位就足夠了?

當(dāng)然,“針灸腧穴定位所普遍應(yīng)用的‘骨度折量’法本身就是古人基于人體局部與整體比例關(guān)系認(rèn)識的一個(gè)偉大發(fā)明[7]?！币参ㄓ写朔?能夠最方便地標(biāo)記每一個(gè)腧穴的位置,并達(dá)到了便于記錄與記憶,便于運(yùn)用,便于交流與傳授的目的?！叭欢?依上述取穴方法取出的腧穴,嚴(yán)格說其中大部分腧穴只能屬于局部區(qū)域的概念,對于腧穴的真實(shí)性與準(zhǔn)確性而言,具有粗糙、模糊的性質(zhì)[8]?！睘榱诉_(dá)到“取穴求真”的目的,還需要臨床醫(yī)生在骨度折量定位法與各種定位法的引導(dǎo)下,應(yīng)用腧穴診察的方法來最終審定。

至于腧穴診察的具體方法前人早有論述,只是經(jīng)驗(yàn)較豐富的醫(yī)生能夠用肉眼看出腧穴部位與非腧穴部位皮膚在視覺上的不同,能夠用手指摸出腧穴部位與非腧穴部位在觸覺上的區(qū)別,而這些奧妙之處顯然無法用骨度折量定位法來表述。

仍以足三里穴為例,大凡在每一個(gè)人身上的“標(biāo)準(zhǔn)部位”或附近,大多存在著一個(gè)“按之應(yīng)手”的點(diǎn),而這個(gè)點(diǎn)才是位置更準(zhǔn)確的足三里穴。

4 不離分寸,不唯分寸,才是腧穴定位更完美的方法

本文以上所探討的還僅涉及足三里穴在縱坐標(biāo)(Y軸)上距離,茲再探討一下足三里穴在橫坐標(biāo)(X軸)上的距離。據(jù)《定位》是在“犢鼻與解溪連線上。在脛骨前肌上取穴。”而在《針灸學(xué)》上是:“脛骨前嵴外1橫指處,犢鼻與解溪連線上?！眱烧咧杏幸痪渫耆嗤脑?“犢鼻與解溪連線上?！?/p>

但筆者通過對數(shù)十人的實(shí)測比量卻發(fā)現(xiàn),在犢鼻下3寸處的橫坐標(biāo)(X軸)與“犢鼻與解溪連線”所構(gòu)成的縱坐標(biāo)(Y軸)的相交點(diǎn)與脛骨前嵴的距離,在每個(gè)人身上并不相同,且在多數(shù)人身上,并非位于“脛骨前嵴外1橫指處”,而是位于“1橫指處”的內(nèi)側(cè),脛骨的近邊緣。

由此可見,無論是骨度折量定位法也好,坐標(biāo)法也好,前人所設(shè)定的腧穴分寸,只是我們循經(jīng)找穴的基礎(chǔ),如果沒有這個(gè)基礎(chǔ),我們就無法得知與掌握大部分腧穴的部位。但由于“人體的準(zhǔn)確腧穴位置因患者體質(zhì)不同,疾病發(fā)展過程的不同,并非是一成不變的[8]?！薄按蠖鄶?shù)穴位,理論上標(biāo)定的位置都只是大略的位置。而每個(gè)人由于先天結(jié)構(gòu)的差異、年齡、性別、形體、肌肉豐滿與否、脊椎與關(guān)節(jié)是否受損與退變的不同,許多穴位的具體位置都各有其個(gè)性[9]?！眹t(yī)大師程莘農(nóng)也指出:“古代雖給出了骨度折量、指寸定位、簡便取穴等腧穴定位方法,然而這些方法只是一種粗略的經(jīng)驗(yàn)定位,并不能完全定準(zhǔn)穴位[10]?！币虼?我們只有不唯前人所設(shè)定的分寸,才能獲得更準(zhǔn)確的定位。

最后,還是回到足三里穴定位的主題。其實(shí),早在《循經(jīng)考穴編》[11]中,就有這樣的描述:“穴在膝眼下三寸胻骨外大筋內(nèi)宛宛中?！绷攘?6個(gè)字中,既有簡明的骨度分寸定位,又有清晰的解剖學(xué)標(biāo)識,尤其是句末“宛宛中”3個(gè)字,可謂“凝聚著多少古人表面解剖的智慧[12]!”而在《靈樞·邪氣藏府病形》中,更有“取之三里者,低跗[4]”的驚人妙法。(注:用手指按壓在足三里穴上,令患者“低跗”,即向下伸展踝關(guān)節(jié)時(shí),其穴位處的凹陷與酸脹感會(huì)立顯也。)僅此,也足以佐證了昔賢們在取穴時(shí)就有不離分寸,又不唯分寸的取穴方法與高超技巧,也進(jìn)一步佐證了充分運(yùn)用腧穴診察的方法,才能使氣穴得真,而在氣穴得真的前提下補(bǔ)瀉得道,方能獲得令人滿意的劫病之功。

[1]凌云,賀普仁.針灸秘法全書[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2014:169.

[2]中華人民共和國國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局.中國國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)發(fā)布.中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T 12346-2006)腧穴名稱與定位[S].北京:中國標(biāo)準(zhǔn)出版社,2006:1,6,6.

[3]王華,杜元灝.針灸學(xué)[M].第 3版,北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:48.

[4]南京中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系.黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞譯釋[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1986:26,46.

[5]黃龍祥,趙京生,吳中朝,等.2006年版國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》編制說明[J].中國針灸,2009,29(11):924.

[6]周樹冬著,周楣聲重訂.金針梅花詩鈔[M].合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社,1982:94.

[7]黃龍祥,黃幼民.實(shí)驗(yàn)針灸表面解剖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:38,39.

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[9]凌建維.淺談“下針貴遲”[J].中醫(yī)雜志,2012,53(1):78.

[10]王瑩瑩,楊金生,程凱.國醫(yī)大師程莘農(nóng)三才針法精要[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2013,l9(9):824.

[11]嚴(yán)振.循經(jīng)考穴編[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1959:73.

[12]黃龍祥.黃龍祥看針灸[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:61.