聯合加壓交鎖髓內釘系統(tǒng)治療股骨粗隆骨折的療效分析

聯合加壓交鎖髓內釘系統(tǒng)治療股骨粗隆骨折的療效分析

楊光輝1, 秦曉東2, 王文1, 王雯1, 蔣正宇1, 吉躍平1

(1.江蘇省溧陽市人民醫(yī)院 骨一科, 江蘇 溧陽, 213300; 2. 江蘇省人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科, 江蘇 南京, 210029)

關鍵詞:股骨粗隆骨折; 聯合加壓交鎖髓內釘系統(tǒng); 髓內釘; 骨折固定

股骨粗隆骨折是臨床上常見的骨折，老年患者股骨粗隆骨折的病死率很高。Bansal等[1]報道其病死率高達20%，并且常引起髖內翻、膝關節(jié)僵硬等后遺癥[2]。對于股骨粗隆骨折的治療，近年來主張采取積極的手術治療。在內側壁不完整的患者采用髓外固定失敗率較高[3]。髓內固定在一些不穩(wěn)定的股骨粗隆骨折治療中更具優(yōu)勢，但Gamma釘和PFN等有“Z效應”[4]或者占用頭頸空間太大等缺點。作者在2013年6月—2014年9月應用聯合加壓交鎖髓內釘治療股骨粗隆周圍骨折，獲得滿意療效，報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

納入標準：股骨粗隆骨折患者，獲得隨訪者。病例排除標準：術前存在髖關節(jié)功能障礙及明確手術禁忌證者。共納入18例，男10例，女8例；左側9例，右側9例；年齡54～85歲；骨折AO分型: A1型6例，A2型8例，A3型4例。受傷至手術時間為4.7 d。

1.2　治療方法

1.2.1手術前準備:入院后行脛骨結節(jié)牽引或皮膚牽引，全面檢查并評估心、肺功能，進行相關檢查，預防血管栓塞，積極治療內科疾病。術前麻醉醫(yī)生對患者進行麻醉手術風險評估。

1.2.2手術方法:所有患者均在術前30 min常規(guī)靜脈滴注頭孢類抗生素，預防感染。均采用蛛網膜下腔阻滯麻醉或全身麻醉；術中先在c型臂機透視下在牽引床上行閉合牽引復位，使骨折復位良好，閉合復位困難時行小切口撬撥復位。在大粗隆近端做長約4 cm的切口，確認大粗隆頂點，插入螺紋導針，透視確認進針點位于大粗隆頂點。近端擴孔，螺紋導針改為長導針插入髓腔，沿導針擴髓后把插入合適直徑的髓內釘。插入髓內釘時確保正位透視顯示拉力螺釘孔延長線通過股骨頸中央，調整前傾角，打入頭頸導針，透視確認導針位置合適，髓內釘位置良好后鉆孔，插入下方防旋刀片，沿導針擴孔后透視測量打入深度，根據頭頸長度及骨折端加壓距離選擇拉力螺釘長度，擰入拉力螺釘和加壓螺釘行骨折端加壓，然后安裝遠端交鎖螺釘，透視確認內固定位置良好后，如不需要聯合加壓釘產生滑動可從頂端安裝穩(wěn)定螺釘，最后安裝尾帽。

1.2.3術后處理:患者術后予低分子肝素預防深靜脈血栓，使用抗生素預防感染。囑患者術后24 h在床上進行股四頭肌收縮鍛煉，2周拆線后患肢不負重活動，術后2個月開始負重，X線片示骨折愈合后患肢完全負重。

2結果

18例患者均獲得隨訪，平均隨訪12個月。術后定期復查X線片，術后4個月骨折線未見模糊定義為骨延遲愈合；髖內翻定義為頸干角與術后相比角度變小大于等于10°；頭頸短縮定義為股骨頸長度縮短與術后相比大于等于10 mm; 檢查關節(jié)活動情況。18例病例均未出現骨折愈合延遲，平均愈合時間為術后(4.48±0.4)月，均未見頭頸短縮，無髖內翻發(fā)生，無內固定折彎、斷裂及退釘，均未出現感染?；贾δ懿捎皿y關節(jié)Harris評分標準評定(包括疼痛、功能、下肢畸形、髖關節(jié)活動度等)：滿分為100分；優(yōu)：90～100分；良：80～89分；中：70～79分；差：<70分。18例患者療效評價：優(yōu)5例，良10例，中2例，差1例(因害怕疼痛不愿意功能鍛煉)，平均分為(84.1±7.0)分，優(yōu)良率為83.3%。

3討論

股骨粗隆骨折以往常采用保守治療，但患者臥床時間長，肺部及泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生率較高，且常產生髖內翻、肢體短縮、外旋等后遺癥。目前建議術前準備完善后及早行內固定手術。手術治療可獲得更好的復位、堅強的固定，患者可早期進行功能鍛煉，減少并發(fā)癥，減少死亡率，改善生活質量。內固定方式包括髓內固定和髓外固定，對重度骨質疏松并且骨折粉碎的高齡患者，可考慮行假體置換[5]。對于不穩(wěn)定型骨折，髓外固定易導致內固定治療失敗(如退釘、螺釘從股骨頭切出、鋼板螺釘斷裂等)、骨不連及髖內翻畸形愈合等并發(fā)癥，且髓外固定創(chuàng)傷大，出血多，易導致感染。而髓內固定為中心固定，具有明顯的生物力學優(yōu)勢，主釘與股骨頭頸內的螺釘共同分擔負荷，提供三點固定，且靠近負重力線，縮短了力矩從而使內固定物承受的彎曲應力降低[6]，且手術操作創(chuàng)傷小，患者恢復快。但以Gamma釘和PFN為代表的傳統(tǒng)髓內釘存在抗旋轉能力差、髖內翻、股骨頸短縮、釘尾部周圍骨折等并發(fā)癥[7]。這些并發(fā)癥的發(fā)生與髓內釘的設計及其置入位置有關[8],股骨近端防旋髓內釘的雙釘在負重時還存在“z”字切割效應等[4]。新一代的聯合加壓交鎖髓內釘最大的特點是頭頸螺釘為拉力螺釘和加壓螺釘雙釘絞合設計，術中安裝抗旋轉刀片能固定骨折端復位，擰入拉力螺釘時骨折端位置不變化，再擰入加壓螺釘時由于加壓螺釘與拉力螺釘相咬合旋轉從而使加壓螺釘把旋轉力轉變?yōu)檩S向加壓力，實現了骨折端的加壓，最大可加壓15 mm。雙釘的絞合設計防止了雙釘分離導致的“z”字效應，聯合加壓交鎖髓內釘的拉力螺釘和加壓螺釘直徑分別為11 mm和7 mm, 二者組合后的冠狀面長徑為15 mm，小于拉力螺釘和加壓螺釘直徑之和，使2枚頭頸螺釘安裝難度明顯變低，同時也減少了股骨頭的血供的破壞，另外2枚頭頸組合釘形成橢圓形結構能減少旋轉移位、頭頸短縮及髖內翻等并發(fā)癥的幾率。而且聯合加壓交鎖髓內釘將尾部改良為音叉式，降低了股骨遠端皮質的應力，降低了大腿疼痛及骨干骨折的風險。遠端鎖定釘孔為橢圓形，能選擇動態(tài)或靜態(tài)固定。由于以上特點聯合加壓交鎖髓內釘有效地避免了傳統(tǒng)股骨近端髓內釘的缺點[9]。本組病例中無1例發(fā)生髖內翻、頭頸縮短、骨折畸形愈合或不愈合。

手術操作中需注意的事項: ① 股骨粗隆內側皮質的缺損往往是造成股骨粗隆骨折不穩(wěn)定的關鍵[10-11], 術中應盡可能的復位股骨內側皮質，降低股骨粗隆內側應力及外側張力，降低髓內釘承受的應力，降低髓內釘松動和斷裂的幾率。② 股骨粗隆外側壁目前越來越受到學者們的重視，股骨粗隆外側壁提供了股骨近端髓內釘的外側穩(wěn)定性。如果是外側壁危險型需術中在開口及擴髓時保護好外側壁，避免把股骨外側壁危險型人為的轉變?yōu)橥鈧缺诓环€(wěn)定型。如果患者為外側壁骨折，一定要安裝近端穩(wěn)定螺釘并且要推遲患者術后負重時間。③ 因為股骨近端髓腔的中心在股骨大粗隆頂端略偏前偏內側，故進針點應選擇此處。進釘點的偏離會導致頭頸螺釘的位置及髓內釘的位置發(fā)生改變，導致髓內釘生物力學的改變，復位丟失，增加手術失敗率。④ 術前根據影像學檢查測量股骨髓腔，選擇合適直徑的髓內釘。目前臨床所用的聯合加壓交鎖髓內釘是按歐美人群特點設計，歐美人種股骨前弓弧度較亞洲人種小，插入髓內主釘時可能會出現釘尾頂住股骨皮質，出現置釘困難，術中應充分擴髓并隨時在C臂機下監(jiān)視以免暴力操作導致醫(yī)源性骨干骨折。⑤ 由于頭頸螺釘為聯合鎖定設計，頭頸部橢圓形組合釘冠狀面長徑為15 mm，透視中要確認導針正側位圖像位于股骨頸中央,拉力螺釘下方空余位置可容納加壓螺釘并使其緊貼股骨頸下方皮質，這樣才能使聯合交鎖組合釘整體均在股骨頭頸中下部。⑥ Leung等[12]、Baumgaertner和Solberg[13]的報告認為，TAD是評價股骨頸內螺釘位置的重要指標。當TAD從25 mm降至20 mm時，螺釘松動、切割等引起的內固定失敗率從8%降至0%。因此術中控制好股骨頭頸拉力螺釘的位置，使TAD值小于25 mm。⑦ 如果患者為粉碎、不穩(wěn)定的粗隆骨折，為避免負重活動引起的股骨頸短縮或退釘，必須安裝穩(wěn)定螺釘限制拉力螺釘的滑動，提高髓內釘整體的穩(wěn)定性。對于骨質疏松的股骨粗隆間簡單骨折患者，可不安裝穩(wěn)定螺釘，使拉力螺釘的滑動產生加壓作用[14]。對不穩(wěn)定骨折類型，遠端鎖孔采用靜態(tài)鎖定，增加穩(wěn)定性，避免術后出現骨折端移位[15]。

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通信作者:秦曉東

收稿日期:2015-05-16

中圖分類號:R 683

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)21-102-02DOI: 10.7619/jcmp.201521031