眶上外側(cè)入路夾閉前循環(huán)動脈瘤手術(shù)29例的治療體會

印辰宇，馬建華，劉藝春，印 佳

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院，江蘇泰興，225400)

據(jù)報道［1］顱內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))的動脈瘤占所有顱內(nèi)動脈瘤的85%。改良翼點入路作為處理顱內(nèi)動脈瘤的經(jīng)典入路，適用于處理前交通動脈瘤、頸內(nèi)動脈瘤、后交通動脈瘤、大腦中動脈瘤、基底動脈分叉部動脈瘤等，以及位于上述部位的多發(fā)性動脈瘤［2］?？羯贤鈧?cè)入路作為一種簡捷、快速、微創(chuàng)的手術(shù)入路，越來越廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤的夾閉手術(shù)。本院神經(jīng)外科2012年3月—2014年3月29例患者行手術(shù)夾閉前循環(huán)動脈瘤，15例采用翼點入路，14例選擇眶上外側(cè)入路，均取得了較好的手術(shù)效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本組前循環(huán)動脈瘤手術(shù)病例共29例，其中男18例，女11例，年齡34～70歲，平均52歲。Hunt－Hess分級:Ⅰ級1例，Ⅱ級21例，Ⅲ級5例，Ⅳ級2例。29例均以突發(fā)的劇烈頭痛、惡心嘔吐等自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀起病，后出現(xiàn)意識障礙7例，肢體癱瘓2例，動眼神經(jīng)麻痹3例。2次出血者1例，其余均為首次出血。

所有病例均行頭顱CTA或DSA檢查證實存在前循環(huán)動脈瘤，其中伴腦內(nèi)血腫3例，腦室內(nèi)血腫1例。2例多發(fā)動脈瘤。動脈瘤部位:位于頸內(nèi)－后交通動脈14個，前交通動脈段11個，大腦中動脈3個，眼動脈段1個，頸內(nèi)動脈分叉2個，共31個，其中2例為多發(fā)。

1．2 手術(shù)方法

手術(shù)時機:動脈瘤再破裂出血死亡率高達75% ～80%［3］，目前部分學(xué)者主張早期手術(shù)規(guī)避動脈瘤再破裂的風(fēng)險［4］，故大部分Ⅰ～Ⅲ級行早期手術(shù)，部分Ⅲ級及Ⅳ級延期手術(shù)。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后72 h內(nèi)行手術(shù)24例，3～7 d手術(shù)4例，7 d后手術(shù)1例。

手術(shù)方式:根據(jù)患者一般情況、頭顱影像資料、動脈瘤的部位和形態(tài)等，選用兩種入路顯微手術(shù)治療。體位均為仰臥位，頭部加墊抬高于心臟平面，額部后仰，向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn) 15°～30°［5］。采用眶上外側(cè)入路顯微手術(shù)共14例，處理前交通動脈瘤10個，頸內(nèi)－后交通動脈段4個。其余15例病例均采用翼點入路手術(shù)。

眶上外側(cè)入路組:手術(shù)切口始于額部發(fā)際邊緣，距中線3～4 cm(可參照眉弓中點垂線)，沿發(fā)際內(nèi)弧形向下，長約7～10 cm，下端不必到達耳前顴弓上(可參照眉弓水平線)［6］。切開皮膚及淺筋膜，切開顳肌前部約1 cm，鈍性分離骨膜，分離肌皮瓣，將皮肌瓣下翻，顯露眶上緣、顴弓前部。電鉆鉆孔三孔，分別為關(guān)鍵孔(顳上線前端外側(cè)緣、額顴縫上方)、蝶骨嵴處、冠狀縫前的顳上線上等三處，以線鋸切割骨板形成三角形骨瓣，骨窗大小3 cm×3 cm至4 cm×4 cm。

翼點入路組:取自耳屏前方1 cm處，顴弓上緣至中線，以眼眶外上方3 cm處為中點，沿發(fā)際作弧形切口，避開顳淺動脈主干，切開頭皮及帽狀腱膜，一起向前翻轉(zhuǎn)向額部。沿額骨顴突上緣切開顳肌及其筋膜約3 cm，并繼續(xù)向內(nèi)沿顳線距離肌附著處約0．5 cm切開骨膜，在額部，與頭皮切口平行，相距約1 cm切開骨膜，兩處骨膜切口在顳肌邊緣回合形成三角形骨膜瓣，向前游離此三角形骨膜瓣，超越額結(jié)節(jié)，直達眶上緣［7］。沿顳肌下骨膜與顱骨之間，將顳肌從顳窩整塊分離，向外牽開。鉆四孔骨瓣開顱。

術(shù)后治療:2組所有病例術(shù)中常規(guī)采用鹽酸罌粟堿沖洗，術(shù)后均按照術(shù)后常規(guī)治療。腦血管痙攣發(fā)生是致殘和死亡的重要原因之一［8］。為預(yù)防血管痙攣，術(shù)后常規(guī)給予鈣離子拮抗劑尼莫地平、腰穿或腰大池持續(xù)引流、擴容維持正常腦灌注壓等治療。

2 結(jié)果

手術(shù)后情況:15例采用翼點入路，14例眶上外側(cè)入路。手術(shù)成功夾閉動脈瘤31個，使用動脈瘤夾35個。術(shù)后出現(xiàn)腦梗死l例，術(shù)后再出血1例，皮下積液3例。3例術(shù)中發(fā)生動脈瘤破裂，術(shù)中迅速臨時阻斷載瘤動脈，顯露瘤頸后成功夾閉(翼點入路2例，眶上外側(cè)入路1例)。采用眶上外側(cè)入路組因切口較短，故進顱及關(guān)顱時間較短，手術(shù)時間較翼點入路組縮短約20～30 min。眶上外側(cè)入路組因無需放置皮下引流管，故術(shù)后平均住院時間較翼點入路組縮短2～3 d。

術(shù)后并發(fā)癥:翼點入路組術(shù)后出現(xiàn)肢體癱瘓1例，術(shù)后再出血1例，面神經(jīng)顳支損傷2例，皮下積液1例?？羯贤鈧?cè)入路組出現(xiàn)皮下積液1例，術(shù)后嚴重腦血管痙攣自動出院1例。出院時GOS評分:出院時GOS預(yù)后評分:術(shù)后恢復(fù)良好(5分)25例(86．21%)，輕度殘疾(4分)2例(6．9%)，重殘(3 分)1 例(3．4%)，重殘自動出院(2分)1例(3．4%)。術(shù)后原動眼神經(jīng)麻痹癥狀改善2例。

3 討論

翼點入路是神經(jīng)外科處理前循環(huán)動脈瘤最常用的入路之一。因需暴露顱底，要剝離并部分橫斷顳肌，且在顳部及蝶骨脊處鉆洞，可能導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)顳肌萎縮、張口困難等并發(fā)癥。近年雖經(jīng)改良，翼點入路切口縮短，骨瓣縮小，但仍無法完全避免此類情況。

本院近年采用眶上外側(cè)入路處理部分前循環(huán)動脈瘤獲得滿意療效。該入路有如下優(yōu)勢:①切口較翼點入路切口更為前移，緊依發(fā)際緣，而較額下入路靠外側(cè)，切口長度能較翼點入路縮短4～8 cm;②與翼點入路相比，眶上外側(cè)入路顳肌僅需切開約1～2 cm，對顳肌的損傷明顯減少，避免損傷面神經(jīng)額支;③骨瓣面積大小僅為翼點骨瓣的1/2～1/3，無需暴露蝶骨嵴及顳骨鱗部，減少了眶腦膜動脈和腦膜中動脈顯露出血的機會;④皮瓣面積較翼點入路小，無需放置皮下引流管，后期出現(xiàn)少量皮下積液，僅需局部壓迫處理即可自行吸收;⑤能充分顯露蝶骨平臺、鞍結(jié)節(jié)及前顱底外側(cè)，顯露雙側(cè)視神經(jīng)、視交叉、雙側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段、雙側(cè)大腦前動脈A1段、前交通動脈、終板、鞍膈、垂體柄等重要結(jié)構(gòu);⑥ 進顱關(guān)顱時間明顯較翼點入路短，減少術(shù)中暴露時間，減少感染機會，術(shù)后恢復(fù)較快，住院時間縮短。

但眶上外側(cè)入路的應(yīng)用亦存在一定限制性:①眶上外側(cè)入路與翼點入路顯露范圍存在一定差異，在顯露顱底深部結(jié)構(gòu)如基底池、腳間窩時不及翼點入路充分，操作亦存在差異，對術(shù)者顯微手術(shù)操作技能及熟練度要求相對較高;②該入路骨瓣小，若存在顱內(nèi)血腫、腦腫脹、蛛網(wǎng)膜下腔積血嚴重的Ⅲ～Ⅳ級病例，則無法充分顯露各解剖結(jié)構(gòu)，操作困難度大。本組選取該入路的病例均為出血少、癥狀輕、腫脹不明顯的Ⅰ～Ⅱ級患者。

本研究結(jié)果表明，眶上外側(cè)入路切口更短，成形骨瓣面積小，創(chuàng)傷小、入路路徑短，能充分顯露鞍區(qū)的蝶骨平臺、鞍結(jié)節(jié)、前顱底外側(cè)，能顯露雙側(cè)視神經(jīng)、視交叉、雙側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段、雙側(cè)大腦前動脈A1段、前交通動脈、終板、鞍隔、垂體柄等重要結(jié)構(gòu)，兼顧安全及微創(chuàng)，臨床可行性及有效性高。該入路對于前循環(huán)動脈瘤的夾閉術(shù)是較好的可選入路，較適宜于顯微技巧熟練的神經(jīng)外科醫(yī)師。但是，該入路骨窗小，前循環(huán)動脈瘤若有顱內(nèi)血腫、腦腫脹、蛛網(wǎng)膜下腔積血、嚴重的Ⅲ或Ⅳ級病例，則無法充分顯露各解剖結(jié)構(gòu)，操作難度大。

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