中藥調(diào)劑與臨床療效的關系及差錯防范

李粉梅

(太原市第七人民醫(yī)院，山西太原 030009)

中藥是祖國醫(yī)藥學寶庫的重要組成部分，具有悠久的歷史。中藥是指在中醫(yī)基礎理論指導下，用于預防、診斷和治療疾病及康復保健等方面的物質(zhì)，由于中藥以植物藥居多，故有“諸藥以草為本”的說法。所以有中草藥一詞，實則是中藥和草藥的混稱。其實草藥、中草藥與中藥沒用本質(zhì)區(qū)別，為避免混淆，應統(tǒng)一于中藥一詞的概念中［1］。在防病治病的過程中，不斷地認清藥物的功能與主治，進一步由單味藥發(fā)展成為君、臣、佐、使，相互配伍的復方，和辯證施治一整套的中醫(yī)藥理論體系。

“方劑”是在中醫(yī)基礎理論指導下，使用單味藥或多味藥，在辨證立法的基礎上按一定的配伍原則組成。方劑又名處方，俗名“湯頭”，是中醫(yī)辨證用藥的根本。藥物按一定的原則，配伍組成后，既能相輔相成提高療效，又能相反相成，調(diào)其偏性，制其毒性。從中醫(yī)藥的基本理論來講，中藥之所以可以發(fā)揮治療作用，是以藥物的偏性來糾正疾病的陰陽偏盛或偏衰。藥物的這種偏性又稱為藥物的性能，主要包括藥物的四氣、五味、升降浮沉、補瀉與歸經(jīng)等。

1 中藥調(diào)劑與臨床療效的關系

一個中藥處方的效果如何，是通過調(diào)劑配方來體現(xiàn)的，因此，調(diào)劑與方劑的關系，是祖國醫(yī)學理、法、方藥理論和實踐的辯證統(tǒng)一的關系。方藥的組合具有法度嚴謹，配方周密，制法精當，調(diào)劑準確的特點。要收到好的治療效果，既要求醫(yī)師正確開寫處方，又要求調(diào)劑者按處方正確調(diào)配。中藥配方質(zhì)量的好壞，不但直接影響臨床療效的發(fā)揮，而且對保證患者用藥的安全也具有重要的意義，主要以現(xiàn)在以下幾方面。

1.1 審核處方意圖與臨床療效關系

在調(diào)劑配方時，不但要按照處方上的要求進行調(diào)劑，更重要的是掌握醫(yī)師用藥意圖。由于中藥源遠流長，品種繁多，除了同名異物以及正名與別名外，還有生、炒、灸、煅等不同炮制方法，這就是要求調(diào)劑者必須熟悉藥物通用名、別稱及其炮制后的功效等知識，正確調(diào)劑配方。如生地黃性寒而涼血，熟地黃性溫則補血，蒲黃生用活血，炒后則止血。尤其目前，多數(shù)醫(yī)師習慣用兩個字開寫藥名，如地黃、首烏、棗仁等。但地黃、首烏、棗仁都有生熟之分，調(diào)劑人員應該給生還是給熟的品種，這就要求仔細審定醫(yī)師用藥意圖和按處方應付范圍而定，否則開方者的意圖就會被配方者誤解，如制首烏對肝腎血虛陰虧，失眠健忘，頭昏眼花，須發(fā)早白，腰膝酸痛者療效較好，如果用生品味苦、澀、性平，具有解毒、消痛、潤腸通便之功效［2］，常用于腸燥、便秘等癥，不但達不到滋補肝腎的作用，相反會使身體更虛。又如清營湯中地黃主治熱入營血，高熱神昏等癥，應付生地黃，以達到清熱涼血，生津的目的;而四物湯中，地黃主治血虛、萎黃等癥，應付熟地黃，達到補血養(yǎng)陰的療效。所以，如果不了解醫(yī)師處方意圖，生熟不分，就會造成事與愿違，直接影響臨床療效。

1.2 處方藥名變化與臨床療效關系

中醫(yī)處方用藥應寫正名，但有些醫(yī)師為了方便有時寫別名、炮制名、簡化名及把兩藥(或兩種以上藥)簡化寫在一起(又稱并開)，并開并不是無原則的湊合，而是將療效基本相似的或起協(xié)調(diào)作用的藥合寫在一起，如“二地”是生地和熟地的合寫;二冬(天冬、麥冬)，荊防(荊介、防風);知柏(知母、黃柏);三仙(神曲、麥芽、山楂);全紫蘇(蘇葉、蘇梗、蘇子)等等。調(diào)劑人員必須熟悉這些知識和變化，否則配錯藥物直接影響臨床療效。另外是同藥異名，如白果與銀杏;金銀花與忍冬花;牛蒡子與大力子;香附與沙草根;潼蒺藜與沙蒺藜等等。特別是一藥多名(別名)如金銀花又稱雙花、二花、忍冬花、二寶花;大黃又稱川軍、錦紋;朱砂又稱辰砂、丹砂、鏡面砂;黃芩稱子芩、條芩、枯芩等等。這些在中藥調(diào)配處方時，常常遇到，調(diào)劑人員必須辨別仔細，掌握配方應付的多方面知識。特別應提出的是，有的醫(yī)師將中藥名寫簡化字寫成錯別字，如將山萸寫成“山芋”;蛇蛻寫成“蛇退”;大蕓寫成“大云”;蒺藜寫成“吉利”等等，有的是錯一個字有的兩個字都錯。上述種種現(xiàn)象給調(diào)劑配方工作帶來很多困難，目前對中藥處方中的名稱，應當嚴格按照《中華人民共和國藥典》規(guī)定準確使用，《中華人民共和國藥典》沒有規(guī)定的，應當按照本省(區(qū)、市)或本單位中藥飲片處方用名與調(diào)劑給付的規(guī)定書寫，以保證正確的調(diào)劑配方，使之不影響臨床用藥的療效。

1.3 處方常用術語與臨床療效關系

中醫(yī)處方為了能簡明反應一些藥物規(guī)格或藥效特點，除寫正品名稱或一些別名外，常在藥品前附加術語，也有隱于藥名之內(nèi)，構成處方中的藥物全名。通過這種全名，以表達醫(yī)師對藥物的炮制、品種及質(zhì)量等方面的不同要求以確保藥物更好的發(fā)揮療效。此外，醫(yī)師處方還常在藥名旁(右下角)注些術語(習稱腳注)以表明需特殊處理的藥物。調(diào)劑人員必須熟悉這些術語，并如法調(diào)配，只有這樣才能符合臨床用藥的要求。常見的附加術語有:a)要求炮制類:中藥炮制是醫(yī)師根據(jù)患者病情不同，為了更好的發(fā)揮藥效，而提出不同的炮制要求，如“炒棗仁、炒白術、焦麥芽、灸甘草、煨豆蔻、煅赭石”等等。這些雖然處方應付已有明文規(guī)定，但有的醫(yī)師為了慎重起見還在處方中加以注明;b)要求修治類:修治是為了凈潔藥物，除去非藥用部分及雜質(zhì)，如寫凈連翹“應付去核及心的連翹”;寫山萸肉“應付除去核付肉”;寫巴戟肉“應付去木質(zhì)心付肉”等等;c)要求產(chǎn)地類:藥物的產(chǎn)地對療效有密切關系，因此，醫(yī)師根據(jù)療效需要，經(jīng)常在藥名前標注產(chǎn)地，如象貝母、川貝母、杭白芍、廣木香、甘杞子、宣木瓜、遼細辛、春砂仁、懷山藥等;d)要求產(chǎn)時類:中藥材的采收季節(jié)與藥物質(zhì)量也有密切關系，如綿茵陳，以幼苗質(zhì)軟綿綿者佳;冬桑葉，以秋后經(jīng)霜采集者好;e)要求新陳類:如有些藥物需用陳久的好，所以處方常寫陳佛手、陳皮，目的是取其陳久，緩減其燥性。也有些藥物需用鮮的，如鮮蘆根、鮮茅根、鮮生地等，因鮮貨含多量汁液，療效較佳［3］。

1.4 藥物稱量與臨床療效關系

藥物的劑量直接與臨床療效有關，藥物用量的多少，應根據(jù)藥物的性質(zhì)，劑型的不同，疾病的輕重，相互配伍關系，以及人體質(zhì)的強弱等情況而決定。藥物還分有毒、無毒、峻烈與強弱的不同，凡有毒峻烈的藥物用量宜小，并宜從小量開始，逐漸增加，以免中毒或耗傷正氣。再如質(zhì)地輕、泡的藥物用量不宜過大;礦石、貝殼質(zhì)量重的藥物用量宜重;芳香走散之品宜用輕量;厚味滑膩之品用量稍重。劑型不同用量也不同，一般湯劑的用量比丸劑重，單味藥應比復方重。用藥量也與疾病的虛實有密切關系，一般輕病不宜過重，重病用量可適當增加，如病輕藥重，藥力過大，反傷正氣。病重藥輕，藥力過小，往往會貽誤病機?；颊唧w質(zhì)、性別、年齡與用藥量都應有差別，然而一個處方無論選藥配伍多么切病，用量多么正確，如果在調(diào)劑配方時，由于稱量不準，而變更了某些藥物的量，也起不到應有的作用。就是藥味組成相同的藥劑，由于用量的改變，適應癥的范圍也不同，例如小承氣湯與厚樸三味湯，都是大黃、枳實、厚樸三味藥組成，因為用量的不同，其所治的病癥，方劑名稱都不同。前方偏重于行氣通便、蕩積攻實，故大黃用量重于厚樸，后方偏重于行氣泄?jié)M，消積通便，故厚樸量重與大黃。即使是同一味藥，劑量大小亦可導致其作用相反，如紅花小量養(yǎng)血，大量破血;黃連少量健胃，多量清熱瀉實火。這都說明配伍藥物的稱量與臨床療效的密切關系。故此，在調(diào)劑配方時，必須遵循處方去稱量，只有這樣才能確保處方臨床用藥的療效。

1.5 處方臨時處理、包方與臨床療效關系

中藥大都來源于自然界植物、動物、礦物等，首先強調(diào)藥物的來源及品種和質(zhì)量，要嚴格辨析真、偽、優(yōu)、劣，這一點是調(diào)劑配方的關鍵。中藥飲片大多數(shù)是預先炮制好的成品，裝斗備用，便于調(diào)配處方。但是有些藥物根據(jù)其特殊性質(zhì)，預先不易加工，配方時需要臨時加工處理的，如礦石、貝殼類，在調(diào)劑時需臨時搗碎，否則會影響有效成分的溶出率，如龍骨、磁石、赭石等，需搗碎入藥才能收到好的效果。特別是種子類如砂仁、草豆蔻、杏仁、棗仁等，中藥調(diào)劑配方有“逢子必搗”的說法，目的是為了藥物有效成分易于煎出。另外中藥有質(zhì)地堅實與松泡之別，有效成分有難溶易溶之分，故調(diào)劑人員應該根據(jù)藥物性質(zhì)予以另包，如礦石、甲殼須先煎，煎藥的時間要長，氣味芳香含揮發(fā)油的藥物如薄荷、砂仁不能煎的時間過長，以免有效成分揮發(fā)散失，失去療效。對于膠類如阿膠、黃明膠也需另包烊化沖服，對含黏液質(zhì)的藥物如車前子、蒲黃等藥，藥易糊鍋底，也需要另包或分裝小袋。特別應引起重視的是一些不宜久煎的藥物如大黃、麻黃，要分別另包，后下，以免煎煮過久失去療效。這些都充分說明處方臨時處理、另包對臨床療效的影響。醫(yī)師根據(jù)藥物特性及治療需要常簡明地寫出:先煎、后下、另煎、包煎、沖服、兌服等。這些特殊處理的藥物，調(diào)劑者需按照處方要求調(diào)配。

2 處方調(diào)劑差錯的防范

2.1 收方差錯防范

藥學人員在調(diào)劑處方過程中首先是接收患者處方，此時有的藥學人員會同時收取多位患者處方，就這會造成發(fā)藥張冠李戴，造成差錯發(fā)生。所以收方時藥學人員要做到有序進行，不能同時接收多位患者處方，防止混亂而發(fā)生差錯。

2.2 審方差錯防范

在審方時，有的藥學人員往往不重視檢查處方前記、正文、后記，接到處方直接照方發(fā)藥，這樣出現(xiàn)差錯的危險性更大。所以藥學人員一定要檢查處方各項是否填寫完整，是否符合規(guī)范，如:正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性;化學藥、中成藥與中藥飲片是否分別開具處方的;是否使用藥品規(guī)范名稱開具處方的;用法、用量是否使用“遵醫(yī)囑”、“自用"等含糊不清字句的;處方修改是否簽名并注明修改日期;藥品超劑量使用是否注明原因和再次簽名;單張門急診處方是否超過5種藥品的等內(nèi)容。

2.3 發(fā)藥差錯防范

發(fā)藥時，有的藥學人員不認真復核而造成調(diào)配錯誤得不到及時更正，或不向患者交待清楚藥物用法用量、用藥注意事項等問題，而造成患者用錯藥、用法用量不正確，從而使患者得不到有效治療。所以藥師在發(fā)藥時應與處方逐一核對藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量和用法用量，準確規(guī)范地書寫標簽或提示標簽，對特殊保存條件的藥品應加貼醒目標簽，以提示患者注意，如2～8℃冷處保存。

2.4 制訂差錯防范措施

為防范差錯發(fā)生，藥劑科應制訂明確的差錯防范措施。如:制訂并公示標準的藥品調(diào)配操作規(guī)程，提醒調(diào)配人員在工作中注意操作要點;保證值班人員數(shù)量，調(diào)配高峰時間適當增加調(diào)配人員，減少由于疲勞和繁忙而導致的調(diào)配差錯;及時讓藥學人員掌握藥房中新藥信息;發(fā)生差錯后，及時召開討論會，分析和檢查出現(xiàn)差錯原因、后果和杜絕措施，及時讓科室人員了解如何規(guī)避類似差錯發(fā)生;定期召開工作人員會議，接受關于差錯隱患的反饋意見，討論并提出改進建議;差錯登記報各科室協(xié)同防范措施等。

總之，藥房的處方調(diào)劑工作，要求藥師不但要有過硬的藥學專業(yè)知識和相關的醫(yī)學知識，以及積極認真、嚴謹負責的工作態(tài)度，還需要藥師有吃苦耐勞、團結協(xié)作、甘于奉獻的精神。全院醫(yī)務人員廣泛協(xié)作，才能最大限度防范處方調(diào)劑差錯，全面提高調(diào)劑質(zhì)量，保證廣大患者用藥安全。

［1］高學麗，鐘贛生.中藥學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.

［2］辛淑杰.何首烏的藥理作用、臨床應用及不良反應［J］.北方藥學，2013，10(7):35-37.

［3］陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學［M］.17版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.