低位直腸癌保肛術(shù)后肛門狹窄治療探討

孫 勇

(文山市人民醫(yī)院，云南 文山 663000)

直腸癌屬于常見疾病，低位直腸癌則指的是腹膜返折以下的直腸發(fā)生的癌變，臨床多以手術(shù)處理。近幾年，保肛術(shù)受到廣泛關(guān)注，對(duì)于低位直腸癌首選何種方式，保肛術(shù)是否適用于低位直腸癌等課題成為近幾年研究重點(diǎn)。大部分學(xué)者認(rèn)為腹會(huì)陰切除術(shù)(ARR)在國(guó)外盡管有豐富的經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)于國(guó)內(nèi)患者并不適用，因?yàn)閲?guó)外低位腫瘤較少，國(guó)內(nèi)卻占了很大比例，為此越來越多的學(xué)者傾向于實(shí)施保肛術(shù)治療［1］。但是，從近幾年研究來看，低位直腸癌實(shí)施保肛術(shù)后發(fā)生肛門、直腸狹窄的幾率很大，為了進(jìn)一步探討低位直腸癌保肛術(shù)后肛門狹窄的治療方法與效果，文山市人民醫(yī)院將30例低位直腸癌術(shù)后肛門狹窄患者實(shí)施了研究，現(xiàn)將結(jié)果作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

文山市人民醫(yī)院針對(duì)2012年2月～2014年2月接診的患者30例作為研究對(duì)象，入選患者均為低位直腸癌術(shù)后肛門狹窄患者，均符合《肛門直腸狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)》(國(guó)家中醫(yī)藥管理局1995年制定)中有關(guān)于肛門狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn):輕度患者可排軟便，但需輕壓肛周或努掙協(xié)助排便，指診顯示食指通過難度較大;中度患者排便困難，指診狹窄處有明顯阻力，食指無法通過且有觸痛感;重度患者排便極為困難，伴有假性失禁，指診顯示小指難以通過且有觸痛感［2］。30例患者中男18例，女12例;年齡20～74歲，平均(42.5±1.8)歲;病程2個(gè)月～1年，平均(0.7±0.3)年;肛門狹窄程度13例，中度10例，重度7例。

1.2 方法

根據(jù)狹窄原因及程度采取不同的治療方案處理，具體如下:a)輕度狹窄處理措施:予以定期擴(kuò)肛配合大便暢通、坐浴等常規(guī)處理。b)中度狹窄處理措施:予以肛門松解術(shù)處理，取截石位并骶麻，常規(guī)消毒鋪巾，正中線作縱切口，將狹窄肛門切開，長(zhǎng)度2～3 cm，橫行縫合切口，松解肛門以通過2指為宜，術(shù)后同樣配合坐浴與保持大便暢通等措施處理。c)重度狹窄處理措施:予以肛門皮瓣移植術(shù)處理，取截石位并骶麻，常規(guī)消毒鋪巾及擴(kuò)肛，以狹窄邊緣為頂點(diǎn)，實(shí)施倒“V”型切口，長(zhǎng)度為2～3 cm，間距最快＜2 cm;實(shí)施三角皮瓣皮下游離，頂點(diǎn)和直腸壁在最遠(yuǎn)點(diǎn)縫合，兩側(cè)邊緣分別縫合(切口倒八字型)，肛門成形后以通過2指為宜。如果成形后肛門的寬度欠佳，可采取同樣的處理方式在另一部位作第二個(gè)切口，術(shù)后1個(gè)月擴(kuò)肛，其余措施同前。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄本組患者術(shù)前排便通暢率，并對(duì)比分析，同時(shí)隨訪1年以上，對(duì)治療效果進(jìn)行總結(jié)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0處理，計(jì)數(shù)資料采取百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

本次研究30例肛門狹窄患者術(shù)前排便通暢率為0，術(shù)后則為83.33%(25/30)，術(shù)后顯著優(yōu)于術(shù)前 (χ2=42.857，P ＜0.05);隨訪1年顯示26例患者食指、中號(hào)肛鏡可順利通過，為完全治愈，其余4例患者有輕度瘢痕形成，依舊存在輕度狹窄，但相較于術(shù)前有明顯改善。術(shù)后依舊狹窄的原因主要是未定期開展擴(kuò)肛術(shù)，或者術(shù)后發(fā)生感染。

3 討論

直腸癌屬于胃腸道常見惡性腫瘤，其發(fā)病率較高，僅次于胃癌與食道癌，其中以大腸癌最為常見，約為65%，研究報(bào)告顯示，本病患者男性居多，好發(fā)于青壯年。本病是一種生活方式病，逐漸躍居癌癥排行榜第二位，其原因在于飲食與生活方式［3］。因其成因和癥狀有一定相似性，臨床常將其與結(jié)腸癌同時(shí)提及。低位直腸癌屬于直腸癌常見類型，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為距離肛門口5～6 cm以內(nèi)腫瘤都應(yīng)切除肛門，并采取結(jié)腸造口術(shù)(即人工肛門手術(shù))處理，但近期研究認(rèn)為，直腸下段癌淋巴轉(zhuǎn)移主要往上，少數(shù)為側(cè)方擴(kuò)散，而側(cè)方擴(kuò)散主要沿著直腸側(cè)韌帶而非肛提肌上緣，故而清除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無需將肛提肌與肛門括約肌切除。此外，直腸癌遠(yuǎn)端浸潤(rùn)多為1 cm以內(nèi)，一般將遠(yuǎn)端2 cm腸壁切除即可［4］。當(dāng)前已經(jīng)證實(shí)，對(duì)于癌腫下緣距齒狀線超過2 cm的直腸癌可實(shí)施保肛術(shù)，其五年生存率與局部復(fù)發(fā)率比較良好，可與Miles手術(shù)相當(dāng);但對(duì)于距齒狀線低于2 cm的超低位直腸癌而言，一般實(shí)施全直腸切除術(shù)，同時(shí)實(shí)施結(jié)腸－肛管吻合，其五年生存率與復(fù)發(fā)率基本與Miles手術(shù)一致［5］。

目前，越來越多的研究顯示，只要保留肛門外括約肌與肛提肌，便能很好地保留肛門正常的排便功能，為此吻合器的發(fā)展為保肛術(shù)提供了技術(shù)支持，若能很好地保留提肛肌與括約肌，則在很大程度上保留了肛門的排便功能［6］。盡管低位直腸癌實(shí)施保肛術(shù)在近幾年存在很大爭(zhēng)議，但從研究醫(yī)院近幾年取得的效果來看，比較滿意?？偟膩碚f，采取低位直腸癌保肛術(shù)治療有著這樣一些優(yōu)勢(shì):可取得與Miles切除肛門術(shù)同等良好的效果;使得正常排便功能得以保留，從而提高患者生活質(zhì)量，并增強(qiáng)他們術(shù)后康復(fù)的信心;以經(jīng)腹與肛門聯(lián)合切除吻合，使得暴露更良好，減少術(shù)后并發(fā)癥;在高中分化腺癌與無周圍浸潤(rùn)癌患者比較適用。盡管采取低位直腸癌保肛術(shù)可取得不錯(cuò)的效果，但是術(shù)后極易發(fā)生肛門或直腸狹窄，從而影響患者康復(fù)，應(yīng)加強(qiáng)重視。

本次研究針對(duì)接診的低位直腸癌保肛術(shù)治療后發(fā)生肛門狹窄的患者進(jìn)行，根據(jù)不同狹窄原因及程度確定，并按照解除狹窄與保留肛門括約肌為原則執(zhí)行，其中輕度采取常規(guī)治療，中度肛門狹窄實(shí)肛門松解術(shù)治療，而重度狹窄則實(shí)施皮瓣移植術(shù)治療，從結(jié)果來看，術(shù)后排便通暢率高達(dá)83.33%，顯著高于術(shù)前(P＜0.05);同時(shí)隨訪1年顯示，26例患者食指、中號(hào)肛鏡可順利通過，為完全治愈，其余4例患者有輕度瘢痕形成，但相較于術(shù)前有明顯改善。

筆者參閱相關(guān)文獻(xiàn)與結(jié)合自身實(shí)踐，認(rèn)為術(shù)后肛門狹窄發(fā)生的原因主要有:a)術(shù)后肛門出現(xiàn)感染，這是肛門狹窄最為主要的因素;b)原肛成形后結(jié)腸末端黏膜去除超過4 cm，而且平滑肌返疊太厚，縫合時(shí)固定組織較多會(huì)導(dǎo)致肛門肥厚狹窄;c)拖出結(jié)腸行原肛成形術(shù)，結(jié)腸末端長(zhǎng)度不夠，縫合固定后有張力，引發(fā)成形肛門回縮，牽拉畸形;d)原肛成形時(shí)，肛門的皮膚收攏縫合過緊，導(dǎo)致肛門變小，若有疤痕結(jié)締組織形成則會(huì)導(dǎo)致肛門狹窄;e)結(jié)腸性直腸末端若血供不足，造成術(shù)后部分結(jié)腸缺血壞死，使得傷口的感染幾率增加，如果愈合的時(shí)間過長(zhǎng)，則極易導(dǎo)致肛門畸形狹窄［7］。此外，術(shù)前若腸道的準(zhǔn)備不佳，使得術(shù)中肛門嚴(yán)重污染，也極易引發(fā)術(shù)后肛門狹窄。

為了進(jìn)一步提高低位直腸癌保肛術(shù)的臨床效果，減少術(shù)后肛門狹窄的發(fā)生，筆者認(rèn)為可從以下幾個(gè)方面著手:a)術(shù)前及時(shí)做好腸道準(zhǔn)備，保障徹底清腸，減少腸道糞便殘留，同時(shí)預(yù)防術(shù)后傷口污染及繼發(fā)感染;b)積極改善全身狀況，比如術(shù)前糾正有低蛋白血癥與貧血患者，加強(qiáng)術(shù)后感染預(yù)防，必要時(shí)可實(shí)施術(shù)前輸血;c)術(shù)中操作應(yīng)熟練，重視結(jié)腸末端血供，重建原肛不能太小，肛門口皮膚和結(jié)腸末端應(yīng)適當(dāng)縫合，嚴(yán)格無菌操作并徹底沖洗傷口;d)術(shù)后要及時(shí)加強(qiáng)抗感染處理，必要情況下可采用抗生素治療［8］。

綜上所述，低位直腸癌保肛術(shù)后肛門狹窄比較常見，為此建議術(shù)前充分做好腸道準(zhǔn)備，并改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，術(shù)中嚴(yán)格按照無菌操作，確保操作正確，術(shù)后應(yīng)做好肛門狹窄的預(yù)防，一旦發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)肛門狹窄，則要根據(jù)病因與程度采取合適的措施處理，從而盡快解除狹窄，提高患者生活質(zhì)量，更好地康復(fù)。

［1］康 亮，汪建平.直腸癌經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)的開展現(xiàn)狀與注意事項(xiàng)［J］.中華胃腸外科雜志，2015，17(5):413-416.

［2］魏廣輝，王振軍，高志剛，等.經(jīng)肛門切除內(nèi)括約肌治療超低位直腸癌的保肛手術(shù)47例臨床經(jīng)驗(yàn)［J］.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2009，3(2):503-507.

［3］姚嵋方，劉 強(qiáng)，符中柱，等.矩形帶蒂皮瓣推移肛門成形術(shù)治療肛門狹窄［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2010，25(5):380-381.

［4］謝沐初，廖行忠，王少星，等.改良縱切橫縫術(shù)治療肛門狹窄8例［J］.結(jié)直腸肛門外科，2012，18(3):203.

［5］張利萍.皮瓣移植肛門成形加內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療肛門狹窄［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，17(4):378-379.

［6］胡春梅，李養(yǎng)群，唐 勇，等.先天性肛門狹窄及閉鎖八例手術(shù)治療體會(huì)［J］.中華整形外科雜志，2011，27(6):465-466.

［7］林中超，彭 洪，祝秀華，等.小針刀法治療肛門狹窄的臨床研究［J］.西部醫(yī)學(xué)，2011，23(1):96-97，100.

［8］楊麗梅，王 華.不同術(shù)式治療肛門狹窄80例臨床觀察［J］.中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2014，16(18):82-82，87.