羊膜在眼科疾病中的應(yīng)用

姜 劍

(太原愛爾眼科醫(yī)院，山西太原 030012)

羊膜應(yīng)用于眼科治療領(lǐng)域已有20年的歷史［1］，目前，在眼科領(lǐng)域中羊膜被廣泛應(yīng)用，如眼化學(xué)傷［2-4］、真菌性角膜炎［5，6］等眼表疾病。回顧2013年9月～2015年9月于太原愛爾眼科醫(yī)院就診的患者中運(yùn)用羊膜治療的25例(25只眼)，治療效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月～2015年9月于太原愛爾眼科醫(yī)院就診的患者采用羊膜治療的患者25例(25只眼)，其中男17例，女8例;患者的年齡為17～58歲;治療的眼部疾病包括病毒性角膜炎、真菌性角膜炎、細(xì)菌性角膜炎、眼部化學(xué)傷、假性胬肉、暴露性角膜炎、瞼球粘連、青光眼術(shù)后、角膜穿通傷等。術(shù)后隨訪時(shí)間為2周～13個(gè)月，平均4.5個(gè)月。

1.2 羊膜

羊膜為冷凍干燥羊膜，由江西瑞濟(jì)生物工程技術(shù)有限公司研制。使用時(shí)用無菌生理鹽水浸泡復(fù)水(浸泡溫度25～30℃)半小時(shí)。手術(shù)前后局部抗生素滴眼液點(diǎn)眼，預(yù)防感染。原發(fā)為感染性疾病的患者，手術(shù)前后聯(lián)合其他抗感染治療。

1.3 手術(shù)方法

羊膜的手術(shù)方法分為:羊膜移植術(shù)，羊膜覆蓋術(shù)，羊膜移植聯(lián)合羊膜覆蓋術(shù)。羊膜移植術(shù):其手術(shù)目的最終達(dá)到羊膜組織與植床融合。具體方法:將羊膜上皮面向上置于眼表缺損區(qū)。將羊膜邊緣與眼表缺損區(qū)邊緣對(duì)合，剪除多余的羊膜組織，間斷縫合。有時(shí)術(shù)后佩戴軟性角膜接觸鏡，避免羊膜植片的脫落。羊膜覆蓋術(shù):羊膜作用相當(dāng)于角膜接觸鏡。具體方法:將羊膜平鋪于眼表，于角膜緣內(nèi)0.5 mm左右處連續(xù)縫合1周固定，角膜緣外1 mm左右間斷縫合固定，結(jié)膜穹窿部、瞼結(jié)膜、瞼緣處等間斷縫合固定，最后剪除多余的羊膜組織。如病變范圍小，羊膜覆蓋范圍可僅到角膜緣外1 mm。

2 結(jié)果

25例患者行羊膜移植術(shù)3例，羊膜覆蓋術(shù)13例，羊膜移植聯(lián)合羊膜覆蓋術(shù)9例。所有羊膜治療的患者均未出現(xiàn)免疫排斥的現(xiàn)象。

羊膜移植患者的原發(fā)病分別為瞼球粘連1例、假性胬肉1例、青光眼術(shù)后1例。其中瞼球粘連為條索狀，打開球結(jié)膜，盡量保留結(jié)膜組織，祛除瘢痕組織，缺損區(qū)用羊膜組織替代。羊膜上皮面朝上，周邊與結(jié)膜缺損區(qū)邊緣對(duì)和好，間斷縫合固定。表面放軟性角膜接觸鏡。假性胬肉打開球結(jié)膜，盡量保留結(jié)膜組織，祛除瘢痕組織后，角膜創(chuàng)面過深，鄰近的結(jié)膜缺損較大，將等大羊膜植片上皮面朝上，縫合固定于創(chuàng)面，同時(shí)取對(duì)側(cè)眼帶有角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣移植，最終治愈。1例患者青光眼結(jié)膜濾過泡滲漏，將羊膜組織代替結(jié)膜，對(duì)合后縫合，最終結(jié)膜濾過泡修復(fù)成功。

羊膜覆蓋術(shù)患者的原發(fā)病分別為病毒性角膜炎導(dǎo)致的上皮缺損3例、化學(xué)傷4例、角膜穿孔3例、暴露性角膜炎3例。其中，3例病毒性角膜炎均有免疫因素，單純的抗病毒治療角膜上皮無法愈合，在羊膜覆蓋后，采用抗病毒治療聯(lián)合激素治療，最終角膜上皮愈合。4例化學(xué)傷患者均處于急性期、亞急性期。所有化學(xué)傷患者未出現(xiàn)角膜穿孔，4例化學(xué)傷患者中有3例為中度，1例為重度。3例中度化學(xué)傷患者最終角膜云翳形成，其中1例條索狀瞼球粘連形成。1例重度化學(xué)傷患者角膜白斑形成，中度瞼球粘連形成。3例暴露性角膜炎最終角膜上皮愈合，由于角膜暴露程度較輕，患者長(zhǎng)期人工淚液可以維持角膜的濕潤(rùn)。3例角膜穿孔的患者最終角膜瘢痕形成，前房形成。

羊膜移植聯(lián)合羊膜覆蓋術(shù)患者9例。原發(fā)病分別為真菌性角膜炎3例、細(xì)菌性角膜炎3例、假性胬肉1例、角膜穿孔1例、真菌性角膜炎合并病毒性角膜炎1例。真菌性角膜炎、細(xì)菌性角膜炎、真菌性角膜炎合并病毒性角膜炎患者術(shù)前及術(shù)后分別聯(lián)合抗真菌、抗細(xì)菌、抗病毒藥物治療。最終感染得到控制。假性胬肉患者角膜干細(xì)胞缺損太大，行帶角膜緣干細(xì)胞的部分板層角膜移植，結(jié)膜缺損用羊膜替代，最后在角膜植片和結(jié)膜植片表面覆蓋羊膜，避免羊膜脫離。角膜穿孔1例，角膜裂孔較大且不規(guī)則，內(nèi)層小羊膜移植后，仍有少許滲漏，整個(gè)角膜再次行羊膜覆蓋后，眼部加壓包扎。全身抗生素預(yù)防感染，最終角膜穿通傷口愈合。

3 討論

羊膜取自人體胎盤，是胎膜的最內(nèi)層，質(zhì)地光滑，無血管、淋巴管、神經(jīng)組織，抗原性低。其含有大量的膠原，是良好的眼表缺損修復(fù)的生物材料。在對(duì)化學(xué)燒傷模型的眼表面進(jìn)行羊膜移植成功后，羊膜對(duì)重建眼表的作用受到臨床醫(yī)師的重視。近年來羊膜在眼表疾病中的應(yīng)用越來越廣泛，隨著羊膜的材料性能不斷地提高和改善，對(duì)其的開發(fā)和應(yīng)用也不斷向前發(fā)展。羊膜在眼科應(yīng)用中，不僅局限于作為組織移植材料，也被廣泛應(yīng)用于細(xì)胞培養(yǎng)載體、分子生物篩、膜控釋藥系統(tǒng)等基礎(chǔ)研究中［7］。

在羊膜覆蓋的手術(shù)方式中，羊膜起到生物接觸鏡的作用，保護(hù)和促進(jìn)殘留的角膜上皮愈合。因?yàn)檠蚰ぷ罱K將脫落，因此羊膜植片上皮面向上或朝下并無影響。但是羊膜要與眼表接觸良好，層間最好不要?dú)埩舴e血和液體，避免羊膜過早的脫落。研究認(rèn)為羊膜在眼部至少1周為宜。病毒性角膜炎反復(fù)復(fù)發(fā)后常導(dǎo)致角膜上皮缺損難以愈合。羊膜組織可能含有抗病毒成分［8］，有利于角膜上皮的愈合。暴露性角膜炎如果程度嚴(yán)重，最好采用瞼裂縫合的方式，如果程度較輕可以選擇羊膜覆蓋，同時(shí)配合使用不含防腐劑的人工淚液。

羊膜組織中含基底膜，上皮面向上，利于周邊組織上皮向羊膜表面生長(zhǎng)，同時(shí)羊膜基質(zhì)面可以和下面角膜基質(zhì)層融合。羊膜移植時(shí)植片邊緣與結(jié)膜對(duì)齊或置于結(jié)膜創(chuàng)緣下，利于創(chuàng)面愈合。盡量避免損傷血管或?qū)娱g血液沖洗干凈，以免導(dǎo)致羊膜融解。手術(shù)中盡量保留結(jié)膜組織。

羊膜移植聯(lián)合羊膜覆蓋的手術(shù)方式為上述兩種方式結(jié)合，最終移植的植片與植床融合，覆蓋的植片脫落。覆蓋的羊膜植片利于防止后者的脫落，有利于周邊上皮長(zhǎng)入羊膜表面。真菌性角膜炎、細(xì)菌性角膜炎在藥物治療效果欠佳的情況下，角膜移植是最好的選擇，近年來角膜供體的匱乏限制了角膜移植手術(shù)的開展。與角膜移植相比羊膜移植術(shù)有其優(yōu)勢(shì):羊膜材料更容易獲得;羊膜幾乎不存在免疫排斥的風(fēng)險(xiǎn);并發(fā)癥較少，患者不需長(zhǎng)期隨訪;手術(shù)方法簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)周期短。然而，羊膜組織本身不具有抵抗壓力的功能，因此患者角膜的感染灶深度不易過深，范圍不易過大。但如果感染灶較深的情況下，僅僅祛除病灶常導(dǎo)致角膜瘢痕形成或角膜穿孔。移植的羊膜植片可以減輕基質(zhì)層瘢痕程度、加快潰瘍區(qū)上皮化、降低角膜融解的風(fēng)險(xiǎn)。因此羊膜移植適應(yīng)證需進(jìn)一步研究。有1例患者既往診斷為病毒性角膜炎，患者反復(fù)發(fā)作，但最近的刺激癥狀突然加重，角膜反應(yīng)較前加重，角膜刮片查見菌絲，在抗病毒聯(lián)合抗真菌治療后患者病情加重。由于缺少角膜材料，采用了手術(shù)祛除病灶后，羊膜移植聯(lián)合羊膜覆蓋的方法，同時(shí)繼續(xù)抗病毒聯(lián)合抗真菌治療，最終感染控制。

目前，有研究羊膜可以作為填充物堵塞角膜穿孔的研究［7］。本研究中由于角膜穿孔較少，行羊膜移植或聯(lián)合羊膜覆蓋也起到了良好的效果，術(shù)后角膜瘢痕相對(duì)較輕。

在本研究中病例數(shù)較少、觀察時(shí)間較短，尚需進(jìn)一步研究。羊膜在眼表疾病中的應(yīng)用仍然需要廣大臨床工作者進(jìn)行深入的研究和探討。

［1］Kim JC，Tseng SC.Transplantation of Preserved Human Amniotic Membrane for Surface Reconstruction in Severely Damaged Rabbit Corneas［J］.Cornea，1995，14:473-484.

［2］姜 劍，李紹偉.化學(xué)傷后瞼球粘連防治的研究進(jìn)展［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)(眼科學(xué)分冊(cè))，2005，29(4):242-245.

［3］周世有，陳家祺，劉祖國(guó)，等.羊膜移植重建急性期嚴(yán)重?zé)齻郾淼呐R床研究［J］.中華眼科雜志，2004，40(2):97-100.

［4］謝立信，史偉云，劉艷霞，等.羊膜移植治療早期重癥眼部燒傷［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2002，22(5):483-485.

［5］姜 劍，畢宏生，王興榮，等.羊膜移植聯(lián)合羊膜覆蓋治療菌性角膜炎的初步研究［J］.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2010，9:992-994.

［6］Sheha H，Liang L，Li J，et al.Sutureless Amniotic Membrane Transplantation for Severe Bacterial Keratitis［J］.Cornea，2009，28(10):1118-23.

［7］馮蕭蕭，劉 海.羊膜在眼科領(lǐng)域應(yīng)用的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2014，20(20):3665-3667.

［8］張美洪，吳護(hù)平.羊膜治療部分眼表疾病的療效觀察［J］.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2006，24(2):188-189.