脛骨高位截骨治療內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的進展

于風(fēng)天，魏杰，秦德安

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院，山西 太原 030001)

脛骨高位截骨治療內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的進展

于風(fēng)天1，魏杰2*，秦德安2

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院，山西 太原 030001)

伴隨著人口老齡化的不斷加速，中老年人的人口比率也在不斷的升高，由此帶來的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)的發(fā)病率也在不斷升高。據(jù)有關(guān)文獻報道，膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率約占全身各關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的31%左右。從年齡來看，50 歲者約80%、60 歲者約90%、70 歲以上者約100%都具有影像學(xué)的病理表現(xiàn)，但出現(xiàn)臨床癥狀者僅占患者數(shù)的18%左右。在性別上的差異表現(xiàn)為女性發(fā)病率要高于男性發(fā)病率。早期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)股脛間隙變狹窄，下肢負重力線向內(nèi)移，因此導(dǎo)致膝內(nèi)側(cè)間室局部應(yīng)力升高，造成疼痛的癥狀。如何緩解以及治愈膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的一個重大問題。自從1958年Jackson首次提出脛骨高位截骨(high tibial osteotomy，HTO)以來，脛骨高位截骨術(shù)一直被認為是治療膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎非常有價值的手術(shù)方法[1]。脛骨高位截骨術(shù)通過改變下肢異常力線，糾正膝內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)的過度負荷，使內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)重生，同時截骨使骨內(nèi)壓下降，改善血液循環(huán)，從而達到消除或減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、延緩膝關(guān)節(jié)退行性變的進展、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動的目的?，F(xiàn)就HTO的相關(guān)內(nèi)容綜述如下。

1 手術(shù)患者的選擇及適應(yīng)證、禁忌證

為了使HTO能夠達到其最滿意的臨床治療效果，恰當(dāng)?shù)倪x擇患者及適應(yīng)證、禁忌證成為判斷手術(shù)成功的幾個至關(guān)重要的決定因素。

1.1 患者的選擇 患者年齡要相對較小(無統(tǒng)一的規(guī)定)；因疼痛影響正常的工作生活；患者的膝關(guān)節(jié)活動度要大于90°，屈曲攣縮度數(shù)要小于15°；術(shù)后患者能夠積極配合治療及行功能鍛煉者；患者髕股關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室正常，膝關(guān)節(jié)周圍韌帶穩(wěn)定性良好者。資料表明[2-3]，HTO的臨床療效伴隨年齡的增長而降低，年齡較輕的患者是手術(shù)的相對禁忌證，而年齡較大則被認為是手術(shù)的絕對禁忌證。Trieb等[4]通過研究認為HTO失敗的危險性伴隨年齡的增加而升高，65 歲以上每增加一歲危險性相應(yīng)的增大7.6%，因此65 歲以上的患者不宜行HTO。但Billings等[5]不贊同年輕人行HTO的臨床效果要優(yōu)于老年人的觀點，他們認為不同年齡階段的患者術(shù)后疼痛緩解程度差異性不大，因此手術(shù)失敗率也無明顯區(qū)別。相反Flamme等[6]研究發(fā)現(xiàn)，對于符合HTO其他適應(yīng)證標準的60～70 歲的老年患者也可行HTO。

1.2 手術(shù)的適應(yīng)證 a)患者膝關(guān)節(jié)退行性變造成膝內(nèi)側(cè)疼痛，屈膝大于90°；b)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎造成早期病變的膝內(nèi)翻畸形及病變局限在內(nèi)側(cè)間室，且內(nèi)翻角度小于20°；c)負重位X線片示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄小于等于3 mm，且膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙及解剖結(jié)構(gòu)基本正常；d)患者體質(zhì)良好，無心、肺、腦等重要器官的嚴重并發(fā)癥。近年來也有學(xué)者[7]提出BMI(人體體重指數(shù))不應(yīng)該大于24，術(shù)前脛股角(femortibial angle，F(xiàn)TA)角度最好為182°～185°，患者年齡應(yīng)小于65 歲。

1.3 手術(shù)的禁忌證 a)多間室病變者；b)膝關(guān)節(jié)屈曲活動度大于90°，內(nèi)翻角度大于30°，屈曲攣縮度數(shù)大于15°；c)伴有膝關(guān)節(jié)周圍韌帶不穩(wěn)定者；d)嚴重肥胖及年齡大于65 歲者；e)下肢肌力不足Ⅴ級，術(shù)后無充分能力或不能積極配合功能鍛煉者。

2 手術(shù)方式

自1958年Jackson第一次提出HTO以來，至今經(jīng)過不斷的演變改良，HTO主要有兩種術(shù)式較為成熟且最常運用，分別是外側(cè)閉合式截骨與內(nèi)側(cè)張開式截骨。

2.1 外側(cè)閉合式截骨 外側(cè)閉合式截骨也經(jīng)過不斷的演變、改良及發(fā)展成為兩種主要的術(shù)式：經(jīng)腓骨小頭截骨及經(jīng)腓骨中段截骨。

2.1.1 經(jīng)腓骨小頭截骨(傳統(tǒng)HTO) 沿髕韌帶和腓骨小頭間做一弧形切口，切除腓骨小頭關(guān)節(jié)面，分離上脛腓關(guān)節(jié)，剝離骨膜至脛骨后側(cè)顯露脛骨上端。將一紗布條放置在脛骨后方，以保護膝關(guān)節(jié)后方血管、神經(jīng)等重要組織。用一粗注射器針頭探定脛骨關(guān)節(jié)面，在脛骨平臺關(guān)節(jié)面以下約2 cm處按照術(shù)前預(yù)設(shè)的截骨角度進行楔形截骨，千萬注意不要破壞對側(cè)骨膜的連續(xù)性。在截骨至對側(cè)骨皮質(zhì)時用電鉆持續(xù)打孔，折頂后將兩截骨端靠攏矯形，用合適的內(nèi)固定物或者外固定架固定。

2.1.2 經(jīng)腓骨中段截骨(改良HTO) 沿腓骨中段外側(cè)作一約5 cm大小的縱行切口，沿腓骨肌間隙和腓骨肌處分離顯露腓骨后，將腓骨自中段截斷并切除長約2 cm大小的骨塊。然后在脛骨上端外側(cè)切口處顯露脛骨上端，剝離骨膜以顯露脛骨髁外后側(cè)及前內(nèi)側(cè)，將一紗布條放置在脛骨后方，以保護膝關(guān)節(jié)后方血管、神經(jīng)等重要組織。用1枚克氏針探定脛骨關(guān)節(jié)面，然后在脛骨關(guān)節(jié)面以下約2～2.5 cm處水平按照術(shù)前預(yù)設(shè)的角度進行楔形截骨，千萬注意不要破壞對側(cè)骨膜的連續(xù)性，再在截骨至對側(cè)骨皮質(zhì)時用電鉆持續(xù)打孔，然后把小腿遠端外翻造成骨裂，將截骨面對合，用合適的內(nèi)固定物或者外固定架固定，使截骨面能夠緊密的對合。

2.2 內(nèi)側(cè)開放式截骨(改良HTO) 沿脛骨結(jié)節(jié)與脛骨后內(nèi)側(cè)緣連線的中點，在關(guān)節(jié)水平向下做一約5 cm大小的縱行切口，并確定內(nèi)側(cè)副韌帶前緣，在其深面向后剝離脛骨近端的后內(nèi)側(cè)角，以保護關(guān)節(jié)后面血管、神經(jīng)等重要組織。然后確定髕腱內(nèi)側(cè)界，在其深面鈍性剝離，并將其向外牽拉，骨膜下剝離從脛骨內(nèi)側(cè)角一直顯露至脛骨結(jié)節(jié)處，然后在與關(guān)節(jié)面平行處穿入1 枚克氏針，克氏針準確定位對于手術(shù)的成功十分重要，克氏針應(yīng)在截骨線近側(cè)約2 mm處穿入，因為截骨在定位克氏針以遠進行。截骨應(yīng)至少要距關(guān)節(jié)面約1 cm，位于上脛腓關(guān)節(jié)的上端。緊挨克氏針截骨，可防止截骨誤入關(guān)節(jié)內(nèi)，且在矢狀面上傾斜的角度也非常重要[8]，應(yīng)與脛骨近側(cè)的關(guān)節(jié)面傾斜度相似，因為脛骨約有10°的向后自然傾斜的角度，應(yīng)杜絕垂直脛骨縱軸的截骨傾向，否則易造成截骨塊的向后移位。經(jīng)切口用手觸摸或插入的克氏針確定關(guān)節(jié)間隙，電刀燒灼標記，以便認出截骨線。在脛骨的內(nèi)側(cè)，由前方向后方與關(guān)節(jié)面相平行，用小的電動擺鋸直視下在脛骨結(jié)節(jié)至脛骨內(nèi)側(cè)面進行截骨，再換一薄骨刀，向外截骨至距外側(cè)皮質(zhì)約1.0 cm處，注意保持對側(cè)骨皮質(zhì)的完整性，盡量選用合適的骨刀，否則最易造成對側(cè)骨皮質(zhì)的破壞。然后再從前向后截骨，必須緩慢進行，目的便于隨時調(diào)整，切忌快速性截骨，以免骨刀偏離截骨方向，誤入關(guān)節(jié)內(nèi)。一旦張開間隙達到理想的位置，再進行植骨與內(nèi)固定[9-10]。張開間隙較小時，可僅用松質(zhì)骨碎塊植入；若間隙大于10 mm時，外側(cè)可用松質(zhì)骨碎塊植入，內(nèi)側(cè)則用2 塊帶皮質(zhì)骨的楔形骨塊植入，且1 塊置于鋼板之前，1 塊置于其后面。

3 兩種截骨的優(yōu)缺點

3.1 外側(cè)閉合式截骨 優(yōu)點：截骨處愈合較快，并可較好的保留骨質(zhì)和維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[11]。

缺點：反復(fù)截骨，容易造成截骨角度的不足；不易重建下肢的正常力線，影響遠期效果[12]；易出現(xiàn)鋼板下骨折；易造成潛在的血管神經(jīng)損失的并發(fā)癥；脛骨后傾角度減小，易造成髕骨低位[13-14]；需要截斷腓骨，造成骨量的丟失；外側(cè)閉合式楔形截骨對術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗及技術(shù)要求較高。

3.2 內(nèi)側(cè)開放式截骨 優(yōu)點：只需一次切口就可以調(diào)節(jié)截骨角度；不需截斷腓骨，不干擾近側(cè)脛腓關(guān)節(jié)；損傷較小；可避免下肢短縮畸形；可避免損傷周圍血管神經(jīng)；對內(nèi)固定材料選擇空間大；技術(shù)要求不高，手術(shù)相對簡單，且對遠期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)影響不大。

缺點：內(nèi)側(cè)張開處需要植骨填塞，若用自體骨移植會造成供骨區(qū)疼痛；不愈合或者延遲愈合率較高，容易引起固定的失敗[15]。

Gaasbeek等[16]對閉合式截骨與開放式截骨進行對比，發(fā)現(xiàn)兩者都能達到良好的臨床療效，無明顯差異性。Hoells等[17]比較兩者對術(shù)后下肢力線的影響，同樣也得到了“兩者都能獲得滿意的治療效果，差異無顯著性”的結(jié)論。但內(nèi)側(cè)開放式楔形截骨術(shù)近年來有上升的趨勢[18-19]，且Hankemeier等[20]也研究認為開放式截骨能夠獲得更精確的截骨角度，值得推廣。

4 HTO與全膝關(guān)節(jié)置換、單髁置換術(shù)的比較

HTO適用于早期年齡較輕、疼痛重并有對線不良的KOA的治療。主要目的是促使膝關(guān)節(jié)的負重力線由異常的關(guān)節(jié)間隙轉(zhuǎn)移到相對正常的關(guān)節(jié)間隙。HTO適用于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻畸形者。曹立峰等[12]對32 例膝OA患者行改良脛骨高位截骨術(shù)治療，經(jīng)過隨診，全組患者截骨術(shù)后1～3年關(guān)節(jié)間隙良好率達到91.4%，提示截骨術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟骨面得到良好重生修復(fù)。HTO手術(shù)時間較短，創(chuàng)傷較小，遠期并發(fā)癥存在替代方法，近中期效果較好，遠期效果較差。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于晚期、功能障礙且伴有疼痛的膝OA，其能有效解除疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。其材料、工藝以及技術(shù)都日趨完善及成熟，成為晚期膝OA重要的治療手段。Ritter等[21]對207例患者進行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，隨訪9年發(fā)現(xiàn)總保存率達到97.6%，12年內(nèi)存活率預(yù)計能保持在94.8%。但其創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間較長，出血量較大，花費高，手術(shù)復(fù)雜，后期的磨損易導(dǎo)致假體的損壞，且翻修難度大，無替代解決方法，術(shù)后近期須積極行功能鍛煉，近中遠期效果好。

膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)只限于病變程度較輕者，且病變在一側(cè)間室，尤其適用于年齡在70 歲以下的患者[22]。其可有效地延緩老年患者的病情，使內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎得到有效治療，可防止內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎進展為全膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。但其缺點是假體位置錯誤或力線不佳易導(dǎo)致功能恢復(fù)差，早期聚乙烯顆粒易磨損及很高的術(shù)后翻修率，近中期效果較好，遠期效果良。

5 術(shù)后并發(fā)癥

HTO的并發(fā)癥有：骨不愈合、延遲愈合，畸形復(fù)發(fā)，術(shù)后感染，腓總神經(jīng)損傷，膝關(guān)節(jié)強直或不穩(wěn)，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，深靜脈血栓，筋膜間室綜合征和髕骨下移等。其中矯正不足或者內(nèi)翻畸形復(fù)發(fā)及腓總神經(jīng)損傷常見發(fā)生。防止矯正不足應(yīng)注意術(shù)中矯枉過正，一定要在矯正角度上額外加上5°的正常解剖外翻角，以降低膝內(nèi)翻的復(fù)發(fā)。腓總神經(jīng)損傷與腓骨截骨有密切關(guān)系，在腓骨的近端截骨最易損傷此神經(jīng)，因為腓總神經(jīng)在發(fā)出深、淺支之前，先在此處繞過腓骨頸。勿在腓骨近端約4 cm內(nèi)截腓骨，因為此段為神經(jīng)損傷的高危區(qū)，而在此段下6～8 cm之間為神經(jīng)損傷的低危險區(qū)，若想截骨可選擇在此段進行[23]。

6 手術(shù)技巧的進展

傳統(tǒng)脛骨高位截骨常在脛骨結(jié)節(jié)上方截骨，其優(yōu)點在于靠近畸形部位，易于矯正，愈合能力較強，骨不連發(fā)生率較低，且保留了脛骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的完整性；其缺點是易造成髕骨低位、髕韌帶短縮及脛后角減小等的發(fā)生。經(jīng)過學(xué)術(shù)界多年的不斷探索改良，脛骨結(jié)節(jié)上方截骨開始轉(zhuǎn)向脛骨結(jié)節(jié)下方截骨，這樣就可以避免脛骨結(jié)節(jié)上方截骨并發(fā)癥的發(fā)生，并且手術(shù)創(chuàng)傷小，易于操作，對骨骼的外部血運損傷也小，術(shù)后可早期行功能鍛煉，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

HTO傳統(tǒng)截骨形態(tài)主要是楔形截骨，后來又衍生出球形截骨、倒L型截骨、倒U型截骨、V型截骨、T型截骨等，其形態(tài)都是為了適合手術(shù)的進展。但近期又有學(xué)者提出了脛骨高位嵌插截骨的術(shù)式，此術(shù)式與楔形截骨相比，縮短了骨折的愈合時間，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形和屈曲畸形得到糾正，更好的恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)的功能[24]。也有學(xué)者提出杵臼式截骨[25]，與楔形截骨相比，杵臼式截骨有以下優(yōu)點：對脛骨近端的解剖形態(tài)影響較??；對晚期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)基本無影響；無下肢短縮；截骨面接觸面積大，不會造成骨量丟失；不需要植骨，并且愈合快。更有學(xué)者提出運用股骨內(nèi)髁馬賽克植骨、髕骨成形與脛骨高位截骨術(shù)聯(lián)合手術(shù)[26]，因股骨內(nèi)髁馬賽克植骨使關(guān)節(jié)軟骨一定程度上得到了修復(fù)重建，髕骨成形可有效解決膝前區(qū)疼痛，且脛骨高位截骨矯正異常負重力線，三者結(jié)合，療效確切。最近又有學(xué)者提出只打斷腓骨，解除腓骨的支撐作用使其下沉，利用身體的重量自動將負重力線外移，達到減輕內(nèi)側(cè)間室壓力，促使內(nèi)側(cè)間室軟骨的重生修復(fù)。

隨著科技的不斷推動，脛骨高位截骨與關(guān)節(jié)鏡的結(jié)合對于治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎也取得了一定的療效。關(guān)節(jié)鏡下可清理關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的軟組織、半月板等，并且可對硬化的軟骨下骨進行處理，促進損傷軟骨的再生修復(fù)，加之HTO對內(nèi)側(cè)間室的減壓，更有利于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的再生修復(fù)。最近又有學(xué)者將計算機技術(shù)運用到脛骨高位截骨術(shù)中[27]，通過計算機輔助可精確測量股骨角、脛股角、脛骨關(guān)節(jié)面夾角等重要參數(shù)，根據(jù)計算機輔助測量結(jié)果，可選擇合適的截骨部位、截骨角度，通過提取表面點云數(shù)據(jù)，利用CAD設(shè)計個性化輔助截骨模板，最后利用計算機模擬設(shè)計膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形的精確截骨度數(shù)和矯形的手術(shù)過程，使膝內(nèi)、外翻畸形的精確矯形技術(shù)提升到數(shù)字化水平，此方法擁有更加精確、更加可靠、更加良好的治療效果。

7 固定物的進展

HTO截骨對位后都需要相應(yīng)的固定物進行固定，眾多學(xué)者們經(jīng)過多年的手術(shù)探索，也促使著固定物的不斷改善。HTO的固定物主要分為兩種：外固定物、內(nèi)固定物。a)外固定：傳統(tǒng)的外固定就是石膏固定(現(xiàn)已淘汰)，后發(fā)展為多種形態(tài)：如滑板外固定、圓形外固定、孟氏外固定等。其優(yōu)點：術(shù)后可根據(jù)X線片調(diào)整矯形的角度，達到最佳的脛股角及良好的負重力線，術(shù)后無須二次手術(shù)取出。缺點：感染發(fā)生率高，不利于早期行功能鍛煉，易引起股四頭肌萎縮。b)內(nèi)固定：內(nèi)固定主要采用各式的內(nèi)固定物如螺釘、騎縫針、鋼板(如Giebel鋼板、“T”形鋼板、“L”形鋼板、帶鎖定的鋼板等)。其優(yōu)點：感染概率小，利于骨的增生愈合；利于早期行功能鍛煉，可防止關(guān)節(jié)黏連；增強了矯正的效果。缺點：無法調(diào)節(jié)截骨矯形角度；易損傷血管神經(jīng)等重要組織；須二次手術(shù)取出，增加了患者的創(chuàng)傷。

總之，HTO治療早期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎結(jié)合生物力學(xué)原理，糾正了膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻畸形，降低了脛股內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面和髕股關(guān)節(jié)面的壓力，手術(shù)可明顯緩解疼痛和改善步態(tài)。許多年來，HTO一直被認為是治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎并膝內(nèi)翻畸形非常有價值的手術(shù)方法[28]。并且通過多年隨訪，許多學(xué)者認為HTO治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的早中期效果滿意，而遠期效果尚無定論?？墒怯袑W(xué)者提出，隨著時間的推移，HTO治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎并膝內(nèi)翻畸形的臨床效果在不斷下降，但是脛骨高位截骨對于相對年輕的患者緩解了臨床癥狀，為后期進行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)贏得了時間，為不適合一開始就行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者帶來了曙光，是中老年患者可供選擇的治療方法之一。綜上所述，脛骨高位截骨仍不失是當(dāng)今治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行之有效的方法之一。

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1008-5572(2015)06-0529-05

R684

A

2015-01-08

于風(fēng)天(1988- )，男，研究生在讀，山西醫(yī)科大學(xué)，030001。

*本文通訊作者：魏杰