四肢動(dòng)脈損傷病因分類及其急診治療

榮育威，張希全

血管損傷約占外科創(chuàng)傷的3%，而四肢血管損傷占全部血管損傷達(dá)70%。四肢血管損傷中，動(dòng)脈創(chuàng)傷發(fā)生率較高，且年輕者居多。均引起不同程度急性肢體出血或缺血，同時(shí)伴有附近器官和組織的損傷，且傷情較復(fù)雜，部分患者可能有休克和意識(shí)障礙等征象。因此，及早判斷受傷肢體或創(chuàng)傷部位動(dòng)脈受損情況，選擇適當(dāng)?shù)脑\治方法，直接關(guān)系到降低患者的病死率和截肢率[1]。本文僅就急性四肢動(dòng)脈損傷的早期診治作一綜述。

1 四肢動(dòng)脈損傷的病因及分類

四肢動(dòng)脈損傷的原因較復(fù)雜，分類也不一致。按作用力情況而言，可分為直接損傷和間接損傷；按致傷因素可分為銳性損傷和鈍性損傷；根據(jù)血管的連續(xù)性，血管損傷又可簡單分為3類[2]：①未斷裂型：受損后動(dòng)脈未斷裂，因血小板黏附、聚集和形成血栓導(dǎo)致其遠(yuǎn)端組織缺血；②部分?jǐn)嗔研停河捎趧?dòng)脈壁部分?jǐn)嗔?，斷端不易發(fā)生痙攣和回縮，破口開放，導(dǎo)致持續(xù)、反復(fù)出血，為臨床最常見的類型，另外部分?jǐn)嗔训膭?dòng)脈損傷常伴有較高的假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺的發(fā)生；③完全斷裂型：血管斷端回縮至受損組織內(nèi)，局部組織壓力增高和血腫形成，使出血停止，損傷處遠(yuǎn)端發(fā)生缺血，其嚴(yán)重程度取決于損害血管的大小、側(cè)支循環(huán)的情況以及供血組織對缺血的耐受和需血量。

2 四肢動(dòng)脈損傷的臨床診斷

四肢動(dòng)脈損傷根據(jù)致傷暴力、傷及部位、傷口急性出血及肢體遠(yuǎn)端缺血性改變，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失或肢體腫脹、發(fā)紺等臨床表現(xiàn)，診斷并不困難。肢體動(dòng)脈斷裂或內(nèi)膜損傷可使肢體遠(yuǎn)端發(fā)生明顯缺血現(xiàn)象，即所謂“5P”：①動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；②遠(yuǎn)端肢體缺血疼痛；③皮膚缺血蒼白；④肢體感覺麻木；⑤受損部位肌肉麻痹。肢體噴射動(dòng)脈狀出血量較大時(shí)可伴有不同程度的出血性休克。當(dāng)肢體血腫捫及有震顫，聽診有收縮期吹風(fēng)樣雜音或連續(xù)性隆隆樣雜音時(shí)，表示已有創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺存在。Fryberg等[3]認(rèn)為在排除動(dòng)脈損傷方面，物理學(xué)檢查具有安全、快捷、廉價(jià)的優(yōu)勢。

3 四肢動(dòng)脈損傷的影像檢查

超聲檢查在急性血管損傷中可了解動(dòng)脈及末梢血管是否存在血流，以測量血流壓力，判斷肢體缺血程度具有一定價(jià)值。二維超聲診斷有限，可顯示局部血管管徑變細(xì)，管壁回聲減低，內(nèi)膜粗糙模糊，管壁回聲不連續(xù)，成角或扭曲，管腔周圍見液性暗區(qū)。彩色多普勒血流顯示部分阻塞時(shí)動(dòng)脈管腔內(nèi)可見顏色較亮、變細(xì)的血流信號(hào)，狹窄段血流速度增快，遠(yuǎn)端收縮期峰值血流速度減慢，呈單相低速低阻的阻塞樣頻譜改變；完全阻塞時(shí)動(dòng)脈內(nèi)彩色血流信號(hào)突然中斷。外周血管創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤可清晰顯示搏動(dòng)性的無回聲囊腔及內(nèi)部云霧狀的點(diǎn)狀回聲，并且清楚顯示破裂血管與創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤的解剖關(guān)系、破裂口的直徑及內(nèi)部血流動(dòng)力學(xué)的改變。當(dāng)相鄰動(dòng)脈和靜脈同時(shí)損傷則可發(fā)生損傷性動(dòng)靜脈瘺，彩色多普勒亦可清晰顯示動(dòng)靜脈瘺瘺口的直徑，以及相應(yīng)血管的血流動(dòng)力學(xué)改變。有學(xué)者報(bào)道對比增強(qiáng)超聲（CEU）聯(lián)合彩色多普勒血流顯像（CDFI）具有費(fèi)用低、操作簡單且迅速、創(chuàng)傷小、設(shè)備易普及等優(yōu)點(diǎn)[4]。但彩色多普勒超聲診斷可出現(xiàn)誤診漏診[4]，主要原因可能有3個(gè)方面：①損傷血管位置過深；②部分或完全斷裂傷、動(dòng)脈內(nèi)膜挫傷并血栓形成均因管腔不同程度狹窄或斷裂導(dǎo)致血流緩慢，從而使彩色多普勒超聲難以顯像；③探測聲束和血流夾角H角過大：血流方向與超聲束方向一致時(shí)，血流信號(hào)顯示率最高；血流方向與聲束角度越大，則血流信號(hào)顯示率越低。彩色多普勒超聲檢查時(shí)，肢體血管因走行關(guān)系，與超聲束多成一定角度。

早在19世紀(jì)70年代，CT就應(yīng)用于診斷創(chuàng)傷性疾病[6]，隨著CT技術(shù)不斷發(fā)展應(yīng)用，多層螺旋CT血管造影（multislice computed tomography angiograph，MSCT）在診斷四肢動(dòng)脈損傷具有重要價(jià)值，無創(chuàng)性血管檢查技術(shù)，具備操作簡便，快速，費(fèi)用相對低等優(yōu)勢，據(jù) Stot等[7，8]報(bào)道，其敏感性和特異性分別可達(dá)95.1%和98.7%。MSCTA的常規(guī)后處理技術(shù)包括容積重建（volume rendering，VR）、曲面重建（curved planar reformations，CPR）、多 平 面 重 建（multiplanar reconstruction，MPR）及最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）等。VR 能全程展現(xiàn)靶動(dòng)脈的走行、分支，反映血管、骨骼及軟組織間的相互解剖關(guān)系，且臨床醫(yī)師比較容易接受，但VR圖像易受軟組織及骨骼的影響。CPR能夠準(zhǔn)確顯示管壁、管腔的變化以及內(nèi)部血栓的密度和形態(tài)等血管損傷的重要征象，主要的不足是空間定位不直觀。MPR可以從不同角度觀察靶動(dòng)脈狹窄及形態(tài)變化準(zhǔn)確地測量病變的范圍及其管腔的狹窄程度，MPR主要不足在于不能在同一平面全程顯示血管。MIP主要優(yōu)勢是對于細(xì)小血管的顯示較好，可以準(zhǔn)確評估側(cè)支血管的建立情況，但MIP對于血管狹窄程度評估的準(zhǔn)確性欠佳。曠連勤等[9]報(bào)道MSCTA后處理圖像結(jié)合原始軸位圖像對于診斷下肢動(dòng)脈損傷具有準(zhǔn)確、無創(chuàng)、直觀及經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢。但MSCTA診斷四肢血管損傷尚存在一定限度[10]：對于斷續(xù)顯影和不顯影的血管，不能判斷其是否斷裂或血栓形成，對血管內(nèi)膜及血管壁的破損尚不能準(zhǔn)確判斷。

磁共振成像診斷動(dòng)脈損傷主要包括常規(guī)磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）和三維增強(qiáng)MRA血管造影（3DCE－MRA）。MRA常規(guī)顯示主要包括時(shí)間飛躍（TOF）法和相位改變效應(yīng)（PC）法。當(dāng)肢體血管破裂、中斷、血栓形成時(shí)，血管內(nèi)血流中斷或產(chǎn)生湍流、渦流，MRA利用血液的流動(dòng)與周圍靜止組織的自然對比特點(diǎn)，使血流中的質(zhì)子群相位散失，導(dǎo)致血液信號(hào)丟失成像，但常出現(xiàn)假陽性或病變高估現(xiàn)象[11]。3DCE－MRA使用高分辨率三維快速小角度激發(fā)（3Dflash）梯度回波序列，利用注入順磁性對比劑（Gd－螯合劑），縮短T1時(shí)間，使之短于周圍組織甚至脂肪的T1時(shí)間（270ms），同時(shí)選用快速梯度回波技術(shù)屏氣掃描靶血管，經(jīng)MIP重建，可得到輪廓清晰的高信號(hào)血管圖像。尚可從任一角度觀察，無須空間預(yù)飽和技術(shù)，從而克服了非增強(qiáng)MRA的不足。具有創(chuàng)傷小，檢查過程簡便、迅速、無X線輻射，對比劑不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。MRA具有無創(chuàng)，無射線輻射，對比劑更為安全，多角度成像等優(yōu)點(diǎn)，能清晰直觀地顯示血管小分支及側(cè)支循環(huán)血管，對血管周圍軟組織具有良好的分辨率，并能多方位顯示病變與鄰近關(guān)節(jié)的關(guān)系，但是MRA掃描范圍短，掃描時(shí)間長，不能一次掃描獲取下肢動(dòng)脈全程影像，對于進(jìn)行過下肢動(dòng)脈支架植入或安裝起搏器的患者則屬禁忌。

數(shù)字減影血管造影 （digital subtraction angiography，DSA） 對動(dòng)脈損傷診斷具有重要的價(jià)值[12]。DSA能對動(dòng)脈損傷部位進(jìn)行準(zhǔn)確的定位、定性診斷，從而盡早決定是否需手術(shù)治療，并提高手術(shù)成功率。銳性大血管損傷多為穿透傷或部分?jǐn)嗔?，可見造影劑漏至血管周圍組織中。有時(shí)因血栓形成、血腫的壓迫，使血管顯影不規(guī)則。鈍性大血管損傷時(shí)，造影可顯示血管腔狹窄、充盈缺損，甚至管腔完全阻塞。動(dòng)靜脈瘺時(shí)，造影劑可使動(dòng)靜脈同時(shí)顯影或靜脈過早顯影。出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤時(shí)，DSA表現(xiàn)為與動(dòng)脈相通隨動(dòng)脈搏動(dòng)的囊狀團(tuán)塊影。但DSA具有創(chuàng)傷性，需要?jiǎng)用}插管，且有X線輻射，碘對比劑具有腎毒性，無法觀察到肌肉損傷的情況。

4 四肢動(dòng)脈損傷的治療

動(dòng)脈損傷急救處理包括止血、抗休克、清創(chuàng)、損傷血管的處理、預(yù)防感染以及正確的術(shù)后管理等多方面。動(dòng)脈損傷的止血是關(guān)鍵，采用指壓或敷料壓迫法，反對盲目使用血管鉗鉗夾，盡量少用止血帶。為挽救大血管損傷的肢體，治療時(shí)應(yīng)盡量縮短肢體缺血時(shí)間[13]。動(dòng)脈損傷傳統(tǒng)的外科處理主要包括：單純修補(bǔ)；端端吻合；靜脈移植修復(fù)：血管損傷較嚴(yán)重者可取自體靜脈移植修復(fù)（主要為大隱靜脈），或人工血管修復(fù)。Johnson等[14]報(bào)道人工血管早期通暢率與自體靜脈無明顯差異，而自體靜脈長期通暢率高于人工血管觀點(diǎn)。非重要?jiǎng)用}損傷可考慮結(jié)扎；傷肢嚴(yán)重?fù)p傷，全身?xiàng)l件差，為挽救生命可行截肢。

隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，血管外科進(jìn)入了一個(gè)飛躍發(fā)展的階段，標(biāo)準(zhǔn)的開放修復(fù)手術(shù)已經(jīng)逐漸被血管內(nèi)介入技術(shù)等微侵襲手段所取代[15，16]，主要表現(xiàn)如下幾個(gè)方面：①對于肢體重要大動(dòng)脈損傷，由于組織水腫，較脆弱，在手術(shù)過程中，直接應(yīng)用手術(shù)可能有一定難度，且很難重建血管；暫時(shí)應(yīng)用球囊導(dǎo)管可達(dá)控制出血的目的，為進(jìn)一步血管重建贏得寶貴時(shí)間；四肢血管損傷的重建應(yīng)在黃金時(shí)間（6～8 h）內(nèi)完成[17，18]，若超過 6～8 h，截肢率會(huì)大幅度升高；超過12 h血管重建療效銳減；實(shí)踐證明，這是一種安全有效的手術(shù)輔助措施，可使復(fù)雜手術(shù)簡單化，大大地提高大血管損傷救治成功率，同時(shí)也減少了術(shù)中失血量與輸血量[19]；②動(dòng)脈損傷后肢體動(dòng)脈缺血主要表現(xiàn)為血管內(nèi)膜損傷后血栓形成或血管破裂后血栓形成：前者通過導(dǎo)管溶栓治療并且術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測凝血酶原時(shí)間（PT）等擴(kuò)血管藥可經(jīng)導(dǎo)管酌情注射獲得較好療效；羅應(yīng)斌等報(bào)道用尿激酶經(jīng)溶栓導(dǎo)管行床旁微泵溶栓治療[20]；而后者用導(dǎo)管溶栓，隨著血栓逐漸向下溶解，疼痛突然加劇，引起大出血而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果；因此對于診斷有困難或造影征象可疑血管破裂者應(yīng)立即外科手術(shù)探查，而不應(yīng)冒險(xiǎn)溶栓治療[21]；③非軸向動(dòng)脈（例如股深動(dòng)脈，腘動(dòng)脈）或者多分支的稍動(dòng)脈（例如脛動(dòng)脈）損傷或其損傷導(dǎo)致的創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺可考慮經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療[22]；通常選用暫時(shí)性栓塞劑吸收性明膠海綿顆粒或永久性栓塞材料彈簧圈；彈簧圈尺寸選擇必須與靶血管相匹配，彈簧圈太大不能成形，太小會(huì)到達(dá)靶血管遠(yuǎn)端而收不到治療效果，均會(huì)造成其他非靶血管栓塞；謹(jǐn)慎的操作技巧及微導(dǎo)管和微彈簧圈可減少異位栓塞的發(fā)生；據(jù)報(bào)道，導(dǎo)管栓塞治療動(dòng)脈損傷成功率為 85%～100%[23－27]；可脫性球囊技術(shù)是通過導(dǎo)管把特制的球囊送入目標(biāo)動(dòng)脈，再注入適量充填劑，使球囊充盈，而后解脫球[3]；④可應(yīng)用支架置入代替手術(shù)治療，其中支架包括裸血管支架和覆膜血管支架；最近有許多研究表明，裸血管支架尤其是覆膜血管支架，能得到成功[28－36]；覆膜血管支架同時(shí)可以遮蓋血管的破裂口，迅速恢復(fù)血流，適合于血管穿透傷[37]、鈍挫傷[38]、動(dòng)靜脈瘺[39]、假性動(dòng)脈瘤等。White等[40]應(yīng)用覆膜血管支架治療62例患者（穿孔、破裂33例，急性假性動(dòng)脈瘤10例，動(dòng)靜脈瘺16例，夾層3例），58例獲得成功（93.5%）。 有學(xué)者報(bào)道其適應(yīng)證尚需符合[41]：①血壓相對平穩(wěn)或經(jīng)補(bǔ)液后能糾正；②非完全性橫斷，導(dǎo)絲能經(jīng)過損傷處，遠(yuǎn)端有流出道。禁忌證包括：長段的動(dòng)脈損傷、動(dòng)脈橫斷性及亞橫斷性損傷。對于未成年患者、血管內(nèi)徑較細(xì)以及胯關(guān)節(jié)病變，選用支架腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)也應(yīng)慎重[42，43]。支架置入可以達(dá)到滿意的近期效果，其遠(yuǎn)期效果如何還有待于進(jìn)一步的隨訪觀察。

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