頸后路短節(jié)段固定融合治療Ⅱ型Hangman骨折

徐瑞亮

頸后路短節(jié)段固定融合治療Ⅱ型Hangman骨折

徐瑞亮

目的探討Ⅱ型Hangman骨折經(jīng)后路短節(jié)段內(nèi)固定椎旁植骨融合的方法和效果。方法18例Ⅱ型Hangman骨折患者實施C2-3頸椎椎弓根-側(cè)塊釘棒內(nèi)固定和椎旁植骨融合術(shù)。結(jié)果術(shù)后隨訪0.5～38個月。C2椎弓根骨折愈合，椎旁植骨融合，椎體無滑移，內(nèi)固定無松動，無上頸椎失穩(wěn)、鵝頸畸形和軸性疼痛等，頸部功能滿意。結(jié)論Ⅱ型Hangman骨折經(jīng)后路C2-3短節(jié)段釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定植骨融合能獲得滿意的穩(wěn)定效果，術(shù)式可靠，C3給予側(cè)塊螺釘固定，為C2-3結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性喪失節(jié)段提供了良好的重建。

Hangman骨折；頸椎后路；外科治療

筆者在2005年4月—2012年6月期間對18例Ⅱ型Hangman骨折患者實施了C2-3短節(jié)段椎弓根-側(cè)塊釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定和椎旁植骨融合術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組18例。男12例，女6例；年齡22～59歲，平均（34.7±1.3）歲。損傷原因：交通事故傷9例，工業(yè)事故傷6例，訓(xùn)練傷2例，生活傷1例。8例傷后有不同程度肢體癱瘓。合并低位頸椎骨折2例；合并脊髓中央管綜合征1例；合并顱腦損傷3例；合并胸腰段骨折2例；合并四肢骨關(guān)節(jié)損傷5例；合并腹腔臟器傷3例。本組患者傷后均有不同程度枕頸部疼痛等；可有頸項部斜頸畸形、壓痛和頸部功能活動障礙等體征。C1或C2神經(jīng)損傷有C1和C2神經(jīng)組成的枕大神經(jīng)或耳大神經(jīng)分布區(qū)域疼痛等表現(xiàn)；8例合并脊髓損傷中，1例四肢完全性癱瘓；7例不全癱，表現(xiàn)為不同程度受累肢體肌力減弱和感覺障礙。

本組患者入院后均接受頸椎正側(cè)位、張口正位片，上頸椎CT掃描和頸椎MR脊髓成像檢查，結(jié)果提示8例四肢癱瘓者中4例存在受損節(jié)段脊髓受壓信號改變。15例患者上頸椎CT三維重建，了解寰樞椎結(jié)構(gòu)性改變。按Levine-Edwards分型［3］，本組18例Ⅱ型Hangman骨折。

1.2方法

1.2.1術(shù)前處理13例確診后即給予顱骨牽引，1例顱腦損傷采用枕頜帶牽引，牽引重量5 kg。4例入院后第一天采用頜枕牽引后改為顱骨牽引，顱骨牽引重量3 kg。時間5～14 d，平均（8.62±1.11）d。牽引期間嚴(yán)密觀察上頸椎損傷癥狀體征變化，予以脫水、補液、抗炎等治療的同時積極處置并發(fā)癥。牽引3 d后攝片復(fù)查了解上頸椎移位恢復(fù)情況。

1.2.2手術(shù)治療16例患者采用氣管插管全身麻醉，2例采用局部逐層浸潤麻醉。16例切取一側(cè)髂骨2.5 cm寬、3.5 cm長全厚骨板備用。雙肩和骨盆寬膠布“X”形固定。

切口取枕后隆突至C4后正中切口，合并C5-6脫位者切口向遠端沿長至C7。C2選擇椎弓根螺釘固定，C3選擇側(cè)塊螺釘固定。顯露樞椎椎弓根峽部的上面和內(nèi)緣部，神經(jīng)剝離子分離遮擋C2后方神經(jīng)根和靜脈叢，C2側(cè)塊外緣內(nèi)2mm和同側(cè)后弓中點外上方1mm交點皮質(zhì)開口，自制骨道探針以尾部與矢狀面外展20°夾角，與冠狀面呈頭側(cè)35°夾角，沿峽部髓腔以旋轉(zhuǎn)方式潛性擴髓至椎體，深度約24～26mm，手鉆擴髓時注意進入時尋找松質(zhì)骨區(qū)的“軟區(qū)”。已顯露的椎弓根管孔內(nèi)放置標(biāo)記針，“C”型臂電透并測深后置入直徑3.5mm、長度22mm螺釘。C3選擇在側(cè)塊中點內(nèi)下1mm部為進釘點，限深探針限定深度16mm，沿內(nèi)收25°，尾傾35°方向擴髓，放置標(biāo)記針，“C”型臂電透滿意后骨道攻絲，測深并置入長度16mm側(cè)塊螺釘，復(fù)位桿按上頸椎生理弧度預(yù)彎后放置于螺釘“U”型槽內(nèi)，頂絲固定。1例寰椎前移位明顯，予以后弓切除減壓，以鼠齒鉗向后適度牽引，后弓骨質(zhì)減壓切除范圍＜1.5 cm，避免損傷椎動脈，術(shù)中需用鉤狀探針?biāo)山夂蠊陆钅?，顯露硬脊膜搏動。4例合并不同程度神經(jīng)癥狀者在固定的同時予以“單開門”椎管減壓成形。植骨區(qū)椎板骨質(zhì)打磨呈均勻“魚鱗狀”，自體髂骨植于寰樞椎椎弓板棘突間。1例C5-6脫位者切除雙側(cè)交鎖關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，剝離子撬撥復(fù)位，C5-6棘突基底部鉆孔并以鋼絲環(huán)形交叉固定，雙側(cè)關(guān)節(jié)突間植骨融合。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后72 h內(nèi)床邊備氣管切開包。傷口引流管24～48 h后拔除。常規(guī)使用抗生素5～7 d預(yù)防感染。對有神經(jīng)癥狀者靜脈滴注地塞米松10mg/ qd、甘露醇125ml/bid，連續(xù)應(yīng)用3 d。術(shù)后3 d頸圍保護下離床活動，出院后頸圍固定8周。

2　結(jié)果

18例患者術(shù)后復(fù)查X線均顯示骨折復(fù)位及內(nèi)固定良好，3例術(shù)前神經(jīng)功能障礙者術(shù)后癥狀改善良好。術(shù)后隨訪16例，時間0.5～38個月，平均（11.4±2.5）個月，1例完全癱瘓者出院后半年因多臟器衰竭死亡，余15例隨訪期間見骨折或植骨愈合，無樞椎滑脫，頸椎無畸形遺留，頸部功能活動良好。

3　討論

3.1 Hangman骨折脊柱損傷特點Hangman骨折即樞椎椎弓骨折，也稱為創(chuàng)傷性樞椎滑脫（traumatic spondylolisthesis of the axis），可造成不同程度神經(jīng)根和脊髓損傷。Levine-Edwards根據(jù)骨折的形態(tài)和穩(wěn)定程度結(jié)合損傷機制分為四型［2，4］：Ⅰ型包括所有的無移位骨折和無成角且移位＜3mm的骨折；Ⅱ型為雙側(cè)關(guān)節(jié)突骨折合并≥3mm的向前移位且成角者，Ⅱa型是它的亞型，為輕度移位但有嚴(yán)重的成角；Ⅲ型是骨折有嚴(yán)重的成角和移位，椎弓斷裂伴隨單或雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位。筆者選擇Ⅱ型Hangman骨折作為臨床治療研究對象，此型多由高能量損傷引起，既有骨折斷端的分離也可合并C1-2或C2-3椎間不穩(wěn)，可有C2-3椎間盤和前后縱韌帶的損傷，由于韌帶損傷后自我修復(fù)能力差，易繼發(fā)C2-3不穩(wěn)、脫位等［1］。

3.2Ⅱ型Hangman骨折的外科治療該型骨折手術(shù)方法選擇和手術(shù)入路尚存爭議。有學(xué)者認(rèn)為［5］，若脊髓前方受壓迫者，可選擇前路鋼板減壓植骨融合術(shù)，因為前路手術(shù)可直接清除受損椎間盤及骨折碎塊，能徹底解除脊髓前方的壓迫，恢復(fù)受損節(jié)段序列，重建節(jié)段穩(wěn)定性，有效防止骨折節(jié)段畸形愈合。但前路手術(shù)一般為間接固定，范圍僅限前、中柱，不能兼顧三柱骨折固定要求，后期可有“鵝頸”畸形，而創(chuàng)傷后前縱韌帶不完整者，更不應(yīng)行前路手術(shù)［7］。本組14例術(shù)前MR提示前縱韌帶信號異常，前路治療缺乏良好的穩(wěn)定效果。如脊髓受壓主要來自椎管后壁者，可選擇后路手術(shù)，由于后路解剖結(jié)構(gòu)簡單，暴露方便，可避免前路手術(shù)顯露困難的缺點，從生物力學(xué)研究分析，C2的椎弓根和C3的側(cè)塊骨質(zhì)較為致密，螺釘與骨有良好的固定界面，因此經(jīng)C2和C3后路椎弓根螺釘內(nèi)固定的生物力學(xué)強度和融合率高于其他方法，且為三柱固定，具有良好的固定作用［6］。Judet稱為“恢復(fù)生理功能的手術(shù)”，能使骨折得到解剖復(fù)位并矯正局部后突［8］。筆者主張對于Ⅱ型骨折移位＞4mm或成角＞15°者是頸后路手術(shù)的適應(yīng)證，手術(shù)治療的目的是復(fù)位、減壓、盡可能獲得傷后枕寰部的永久性穩(wěn)定，尤其是針對橫韌帶斷裂和（或）寰椎前部環(huán)狀結(jié)構(gòu)斷裂粉碎而致頸椎不穩(wěn)者。有學(xué)者認(rèn)為C2-3椎間盤及前縱韌帶損傷，單純后路手術(shù)可能在術(shù)后遠期出現(xiàn)C2-3節(jié)段不穩(wěn)［9］，筆者通過術(shù)后隨訪0.5～38個月，平均（11.4±2.5）個月的結(jié)果分析，經(jīng)后路固定治療不穩(wěn)定型Hangman骨折后期并未出現(xiàn)明顯上頸椎不穩(wěn)，且未發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)損傷等并發(fā)癥者。

本研究中，SBRT前聯(lián)合化療主要應(yīng)用在ECOG評分較低的患者中，未發(fā)現(xiàn)腫瘤分期、腫瘤直徑、 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與SBRT前是否行化療具有明顯相關(guān)性。這可能是因為體力狀態(tài)好的患者更易耐受化療；SBRT的不良反應(yīng)通常較化療的小，因此，先行SBRT可能更適合于體力狀況較差的高齡患者。此外，晚期患者在SBRT后需要鞏固化療。

3.3頸后路手術(shù)注意事項與分析該型損傷的患者術(shù)前進行多種影像學(xué)聯(lián)合檢查，為疾病的診斷、預(yù)后情況及手術(shù)的入路提供重要參考。選擇術(shù)式應(yīng)以良好的復(fù)位和可靠的固定為基礎(chǔ)，重建上頸椎骨性結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，減少頸髓損傷和頸部功能活動障礙等不良并發(fā)癥。筆者采用頸后路C2椎弓根螺釘【參考文獻】

和C3側(cè)塊螺釘內(nèi)固定，使C2-3節(jié)段達到良好的穩(wěn)定功能。后路進釘點骨皮質(zhì)開口點應(yīng)保持等位平行狀，以方便安裝復(fù)位桿。C2椎弓根手鉆擴髓時注意進入時尋找松質(zhì)骨區(qū)的“軟區(qū)”，如遇阻力大時需調(diào)整前進方向，以免突破骨皮質(zhì)損傷椎動脈和脊髓。切除椎弓板應(yīng)使用頸椎椎板咬骨鉗，操作需輕柔，切除椎板可能會向前側(cè)擠壓硬膜囊，需注意緩沖式前側(cè)擠壓，且擠壓深度≤3mm，禁止沖擊式擠壓。對于C1后弓切除減壓病例可用鼠齒鉗向后適度牽引，減壓選后結(jié)節(jié)為中心的雙側(cè)0.5 cm范圍。后弓減壓長度＜1.5 cm，避免損傷椎動脈。術(shù)野創(chuàng)面止血需徹底，骨創(chuàng)面和椎弓板缺如部后側(cè)硬膜以吸收性明膠海綿覆蓋，預(yù)防血腫形成并壓迫脊髓。要重視椎旁植骨重要性，在安裝復(fù)位桿之前要將C2-3椎旁植骨床骨質(zhì)備置呈“魚鱗狀”，安裝復(fù)位桿后將骨條適度加壓均勻回植于植骨床。復(fù)位桿弧度應(yīng)嚴(yán)格遵循上頸椎生理角度，可用試模沿復(fù)位后上頸椎預(yù)彎，再按試?；《日蹚潖?fù)位桿。Ⅱ型Hangman骨折采用該術(shù)式治療具有創(chuàng)傷小，手術(shù)風(fēng)險低，后路釘棒固定強度好等特點，術(shù)后隨訪結(jié)果提示患者頸部屈伸和旋轉(zhuǎn)功能良好，能有效減少長節(jié)段固定所出現(xiàn)的頸部軸性疼痛。

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［2015-06-10收稿，2015-07-08修回］

［本文編輯：宋敏］

Posterior short-segment fusion treatment of typeⅡHangman fracture

XV Rui-liang.Dept.of Osteology，Sishui County’s People’s Hospital of ShanDong Province，Sishui，Shandong 273200，China

Objective To investigate the method and effect of posterior short-segment internal fixation and paravertebral bone graft fusion for typeⅡHangman fracture.M ethod The 18 cases of typeⅡHangman fracture were subjected to C2-3pedicle of vertebral arch-lateral mass fixation with screw and rod system and paravertebral bone graft fusion.Results The postoperative follow-up of 0.5-38 mouthes was taken C2pedicle fracture were healing well and no vertebral slipping was found.All patients satisfied with their neck functional activity never complained about loosening of internal fixation，instability of upper cervical spine，goose neck deformity，spinal cord injury，intractable neck or shoulder pain during postoperative follow-up.Conclusion Posterior C2-3short-segment fixation with screw and rod system and paravertebral bone graft fusion obtain patient’s satisfactory with cervical spine stabilization effect.The lateral mass screw fixation of C3can provide a good reconstruction for the loss of C2-3structural stability.

Hangman＇s fracture；Posterior cervical vertebral approach；Surgical treatment

臨床醫(yī)學(xué)

R683

A

273200山東省泗水縣人民醫(yī)院骨科（徐瑞亮）