李順民教授從脾論治腎臟病醫(yī)案三則

楊 棟 楊曙東 李順民

(廣東省深圳市中醫(yī)院，廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳附屬醫(yī)院，深圳，518033)

李順民教授從脾論治腎臟病醫(yī)案三則

楊 棟 楊曙東 李順民

(廣東省深圳市中醫(yī)院，廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳附屬醫(yī)院，深圳，518033)

李順民教授繼承了鄧鐵濤教授“五臟相關(guān)”的觀點(diǎn)，善于從脾論治腎臟病，他認(rèn)為脾虛是慢性腎臟病的基本病機(jī)之一，治療過程中應(yīng)時時注意調(diào)補(bǔ)脾氣，保持脾氣的健旺。本文分別從李順民教授治療慢性腎功能衰竭、慢性腎炎、尿血等常見腎臟病的經(jīng)典醫(yī)案，總結(jié)其從脾論治腎臟病的臨床經(jīng)驗(yàn)。

腎臟?。粡钠⒄撝?；醫(yī)案； @ 李順民

李順民教授師承于國醫(yī)大師鄧鐵濤教授，繼承了鄧?yán)稀拔迮K相關(guān)”的觀點(diǎn)，主張五臟相關(guān)辨證，強(qiáng)調(diào)綜合調(diào)理。李教授善于從脾論治腎臟病，他認(rèn)為脾虛是慢性腎臟病的基本病機(jī)之一，治療過程中應(yīng)時時注意調(diào)補(bǔ)脾氣，保持脾氣的健旺是愈病不可忽略的基本環(huán)節(jié)。筆者在跟師臨床的過程中，深深體會到從脾論治腎臟病的重要性與優(yōu)越性，現(xiàn)將導(dǎo)師從脾論治腎臟病的幾個典型醫(yī)案總結(jié)如下。

1 從脾論治慢性腎衰驗(yàn)案

患者，男性，62歲，門診登記號：01370851。初診時間：2013年4月2日，主訴：發(fā)現(xiàn)血肌酐升高5年?，F(xiàn)病史：患者2008年體檢查血Cr 143 μmol/L，此后逐漸升高，外院予口服百令膠囊、大黃蘇打片等治療，多次復(fù)查血Cr維持在140～170 μmol/L之間，2013年3月因感冒上升至203 μmol/L。刻診：腰酸乏力，口氣重，口干，無雙下肢水腫，無頭暈眼花等不適，納差，眠一般，大便日1次，便干，夜尿1次。查體：舌淡，邊有齒痕，苔黃干，脈弦緩；雙腎區(qū)叩擊痛陰性，雙下肢無水腫。Bp 125/79 mmHg。3月12日外院查Cr 207 μmol/L。西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭(CKD3期)，中醫(yī)診斷：腎衰病(脾腎氣虛型)；治以健脾益腎，活血瀉濁為法，方以健脾益腎方加減，方藥：黃芪20 g、生地黃20 g、丹參10 g、山藥20 g、肉豆蔻10 g、大黃10 g、酒蓯蓉15 g、紫蘇葉10 g、桃仁10 g、炙甘草5 g、芡實(shí)20 g、益智仁15 g、牡丹皮10 g、冬瓜皮30 g。7劑，日1劑，水煎分兩次服。

2013年5月7日二診：腰酸減輕，餐后腹脹，納眠可，大便日3次，質(zhì)稍干，夜尿1次，苔黃膩，脈滑。中藥予前方去益智仁、牡丹皮，大黃用量加至15 g，加厚樸10 g行氣，白術(shù)10 g健脾燥濕，白茅根20 g清熱利濕。14劑，煎服方法同前。

2013年6月4日三診：癥狀改善，仍餐后腹脹，偶痛，納一般，眠可，大便日1～3次，質(zhì)軟，夜尿2次，苔薄白膩，脈緩小弦。復(fù)查Cr 143 μmol/L。治療仍以健脾益腎，活血瀉濁為法，方藥調(diào)整如下：黃芪30 g、生地黃20 g、丹參10 g、山藥20 g、大黃15 g、酒蓯蓉15 g、紫蘇葉10 g、桃仁10 g、炙甘草5 g、芡實(shí)20 g、白茅根20 g、姜厚樸10 g、白術(shù)10 g、枳實(shí)10 g、砂仁10 g、澤瀉20 g。14劑，煎服方法同前。

2013年7月2日四診：大便日4次，稀，無腹痛，納眠可，夜尿2次，苔薄黃膩，有裂紋，脈弦。復(fù)查尿常規(guī)正常，Cr 131 μmol/L。中藥予前方去澤瀉，加牛膝30 g，14劑，煎服方法同前。

按：慢性腎功能衰竭是各種慢性腎臟疾病發(fā)展至晚期的一組危重綜合征，主要表現(xiàn)為水、代謝產(chǎn)物大量潴留，酸堿及電解質(zhì)平衡紊亂，屬中醫(yī)慢性腎衰、關(guān)格、癃閉、虛勞、水腫等范疇。導(dǎo)師根據(jù)“五臟相關(guān)學(xué)說”理論，主張慢性腎衰應(yīng)從脾論治，并針對慢性腎衰脾腎陽(氣)虛患者，兼有濕濁、水氣和血瘀的特點(diǎn)，創(chuàng)制了治療該病的經(jīng)驗(yàn)方健脾益腎方。健脾益腎方的方藥主要由黃芪、淮山藥、白術(shù)、生地黃、肉蓯蓉、肉豆蔻、丹參、桃仁、生大黃、紫蘇葉、炙甘草等組成。該方的藥物組成充分體現(xiàn)從脾論治慢性腎衰的用藥特點(diǎn)，方中重用黃芪健脾益氣為君藥，淮山藥、白術(shù)健脾以助腎臟氣化為臣；佐以生地黃、肉蓯蓉、肉豆蔻以引藥入腎，補(bǔ)益腎之陰陽，加丹參、桃仁、生大黃以活血祛瘀瀉濁；加紫蘇葉以芳香化濁，可開啟脾胃升降之樞，使補(bǔ)而不滯；炙甘草健脾而調(diào)和諸藥。諸藥合用共湊健脾益腎、活血化濁之功。臨床觀察證實(shí)，該方能有效改善慢性腎衰患者腰酸痛、乏力、倦怠、腹脹、納差等癥狀，減少夜尿次數(shù)，調(diào)節(jié)患者體質(zhì)，減少感冒次數(shù)。本例患者通過該方加減治療3個月后，肌酐由207 μmol/L逐步下降至131 μmol/L，療效滿意。

2 從脾論治慢性腎炎驗(yàn)案

患者，女性，30歲，門診登記號：00124004。初診時間：2012年4月10日，主訴：間斷解泡沫尿5年，再發(fā)1 d。現(xiàn)病史：患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)小便帶泡沫，當(dāng)時無下肢水腫，無尿頻尿急等不適，單位體檢時發(fā)現(xiàn)尿PRO2+，此后，曾于外院多次檢查尿PRO2～3+，因拒絕行腎穿檢查及使用激素治療而到我院門診求治，經(jīng)口服中藥治療后病情穩(wěn)定，尿蛋白轉(zhuǎn)陰。近1年來門診間斷口服中藥維持治療，未復(fù)發(fā)，多次復(fù)查尿檢正常。近期因懷孕停藥，現(xiàn)已孕20周加1 d，今日孕檢復(fù)查尿PRO2+，遂到我院門診求治?？淘\：小便帶泡沫，無腰酸乏力等明顯不適，納眠可，二便調(diào)。查體：舌淡，邊有齒痕，苔薄白，脈滑數(shù)；雙下肢無明顯水腫。4月10日我院查尿常規(guī)：PRO2+。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎，中醫(yī)診斷：尿濁病(脾虛失攝型)；治以健脾固攝為法，方以參苓白術(shù)散加減，方藥：蓮須10 g、黃芩10 g、砂仁10 g、黃芪15 g、白扁豆20 g、茯苓10 g、炙甘草5 g、白術(shù)15 g、山藥15 g、芡實(shí)20 g。7劑，日1劑，水煎分兩次服。

2012年5月15日二診：訴服藥兩周后復(fù)查尿檢尿蛋白逐漸轉(zhuǎn)陰，現(xiàn)已孕25周加1 d，復(fù)查尿常規(guī)正常，腎功能正常，無明顯不適，舌邊齒痕變淺，苔薄黃膩，脈細(xì)滑數(shù)?？紤]患者既往有“咽炎”病史，擬原方加炒牛蒡子10 g以利咽，加生地黃15 g以養(yǎng)陰清熱。14劑，煎服方法同前。

按：李教授認(rèn)為臨床所見蛋白尿多因脾虛統(tǒng)攝無力，加之脾失健運(yùn)，精微物質(zhì)外泄所致，雖然多數(shù)患者臨床并無癥狀，但治療仍應(yīng)以健脾固攝為主，同時兼顧固腎化濕，因此常以參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯、參芪地黃湯為基本方進(jìn)行加減治療。對于妊娠的腎病病員，因用藥有許多禁忌，李教授對該類患者一般采用純中藥治療，禁用ACEI、雷公藤類藥物。本病案患者孕20周后出現(xiàn)蛋白尿，無明顯誘因，李教授認(rèn)為非外感誘發(fā)，而是妊娠后脾虛統(tǒng)攝無力，精微外泄所致，因此治療以健脾固攝為主，以參苓白術(shù)散加減治療，加入蓮須固腎攝精，加黃芩清熱安胎。經(jīng)治療2周后患者尿蛋白得以逐漸轉(zhuǎn)陰，妊娠正常而不受影響。

3 從脾論治血尿驗(yàn)案

患者，男性，39歲，門診登記號：01233409。初診時間：2012年10月16日，主訴：發(fā)現(xiàn)鏡下血尿7個月?，F(xiàn)病史：患者7月前因腰痛于外院查尿PRO+，BLD3+，RBC 385/μL。診斷為“隱匿性腎炎”，未予系統(tǒng)診治，此后多次復(fù)查尿BLD2～3+。刻診：腰酸不痛，疲乏，勞累后加重，無尿頻尿急尿痛，納眠可，大便調(diào)。查體：舌胖，邊有齒印，苔薄黃，脈細(xì)；雙腎區(qū)叩擊痛陰性，雙下肢無水腫。尿常規(guī)：PRO+，BLD3+，RBC 385/L。西醫(yī)診斷：慢性腎炎綜合征，中醫(yī)診斷：尿血(脾腎氣虛，夾有濕熱)；治以健脾益腎，清利濕熱為法，方以加減小薊飲子加減，方藥：黃芪30 g、生地黃20 g、山藥20 g、山茱萸10 g、小薊炭15 g、墨旱蓮15 g、白茅根30 g、蒲黃炭10 g、仙鶴草15 g、甘草5 g、白術(shù)10 g、牛膝30 g。7劑，日1劑，水煎分兩次服。

2012年10月23日二診：腰酸乏力稍改善，舌暗，邊有齒印，苔薄黃，脈細(xì)。尿常規(guī)：PRO±，BLD3+，RBC 145/L。原方加莪術(shù)30 g、蓮須10 g。7劑，煎服方法同前。

2012年11月13日三診：患者已無明顯不適，舌邊齒印變淺，苔薄白，脈細(xì)。尿常規(guī)：PRO-，BLD+，RBC 11/L。前方去莪術(shù)，加芡實(shí)30 g。7劑，煎服方法同前。

按：一般認(rèn)為血尿多因下焦?jié)駸嵋?，治療多以清利下焦?jié)駸帷鲅寡獮橹?，但李教授?jīng)多年臨床發(fā)現(xiàn)，單純熱結(jié)下焦所致血尿臨床并不多見，許多肉眼血尿及鏡下血尿患者都不同程度存在脾腎虧虛或氣陰兩虛，因此，對于這類患者李教授主張從脾論治，其慣用方為加減小薊飲子。小薊飲子出自《玉機(jī)微義》，為涼血止血的名方，其組成有：生地黃120 g、小薊根、滑石、通草、炒蒲黃、淡竹葉、藕節(jié)、當(dāng)歸、山梔子、炙甘草各15 g。原方有涼血止血，利水通淋之功，主要用于熱結(jié)下焦之血淋、尿血。導(dǎo)師在小薊飲子的基礎(chǔ)上去滑石、通草、淡竹葉、藕節(jié)、當(dāng)歸、山梔子，加黃芪、淮山健脾益氣，加山茱萸益腎固攝，加墨旱蓮清虛熱，加白茅根、茜草炭涼血止血。經(jīng)改良后的加減小薊飲子(黃芪30 g、生地黃20 g、山藥20 g、山茱萸10 g、小薊炭15 g、墨旱蓮15 g、白茅根30 g、蒲黃炭10 g、茜草炭15 g、甘草5 g)主要從健脾益腎入手，兼以涼血活血止血，常應(yīng)用于氣陰兩虛或脾腎氣虛夾有明顯下焦?jié)駸嵴?，大大拓展了其?yīng)用范圍。

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(2015-05-13收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng))

Introduction of Three Kidney Diseases Treated from the Spleen by Professor Li Shunmin

Yang Dong, Yang Shudong, Li Shunmin

(ShenzhenTraditionalChineseMedicineHospital,ShenzhenChineseTraditionalMedicineHospitalAffiliatedtoGuangzhouUniversityofChineseMedicine,Shenzhen518033,China)

Professor Li Shunmin learnt from Professor Deng Tietao the correlation of five viscera. Prof. Li is good at treating kidney diseases from the spleen, and he thought that one of the basic pathogenesis of chronic kidney disease was spleen deficiency. There we must give special attention to keep the spleen strong when we treat kidney diseases. This paper summarized the clinical experience of Professor Li in treating kidney diseases, i.e. chronic renal failure, chronic nephritis and hematuria from the spleen.

Kidney Disease; Treating Spleen; Medical record; @ Li Shun-min

廣東省中醫(yī)藥局2014年建設(shè)中醫(yī)藥強(qiáng)省科研課題(編號：20142129)

楊棟(1974—)，男，漢族，籍貫廣東揭西，碩士學(xué)位，副主任中醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)腎臟病診治及血液凈化治療，E-mail：ydong1111@126.com

R249；R256.5；R277.5

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.06.006