僵硬性馬蹄足畸形的診斷與治療

劉旻，張永紅

(山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院骨科，山西太原 030001)

馬蹄足(下垂足)是下肢最常見(jiàn)的畸形，也是一些骨科醫(yī)生認(rèn)為容易治療但不易治療恰當(dāng)?shù)幕?。Ponseti就認(rèn)為，無(wú)論經(jīng)過(guò)怎樣的治療，馬蹄足都是一種頑固的、易復(fù)發(fā)的畸形［1］。造成馬蹄足畸形高復(fù)發(fā)率的原因可以歸納為兩大類(lèi):矯形不完全［1-2］及原始致畸因素未有效緩解［1］。其中首要的影響因素包括治療后的肌力平衡［3］、手術(shù)愈合瘢痕造成的攣縮以及后續(xù)的治療措施等［4-5］。馬蹄足畸形的成因復(fù)雜，且往往和下肢其他畸形并存［6］，其常見(jiàn)病因如下:未經(jīng)治療或治療失敗的先天性馬蹄內(nèi)翻足，小腿骨筋膜室綜合征后遺癥，踝關(guān)節(jié)背伸肌群和腓骨肌群部分或完全癱瘓，腓總神經(jīng)損傷，腰骶部的脊柱裂，脊髓灰質(zhì)炎后遺癥，腦性癱瘓后遺癥等。各種原發(fā)或繼發(fā)的馬蹄內(nèi)翻足畸形呈僵硬性，踝關(guān)節(jié)跖屈背伸小于10°，即稱(chēng)為僵硬性馬蹄內(nèi)翻足［7］。

1 僵硬性馬蹄足畸形的診斷

1.1 物理診斷 馬蹄足畸形進(jìn)行物理診斷時(shí)應(yīng)觀察足、踝部站立位及非負(fù)重狀態(tài)兩種情況下的改變［7］;查看患者畸形的部位、程度，踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)范圍，肌肉有無(wú)萎縮，肢體力線有無(wú)改變;脊柱有無(wú)側(cè)彎，腰骶部有無(wú)毛發(fā)、腫瘤，骨盆有無(wú)傾斜;然后觀察步態(tài)有無(wú)異常，既往是否作過(guò)矯形手術(shù)以及手術(shù)的方法和效果，下肢的活動(dòng)和功能等。常見(jiàn)的馬蹄足畸形步態(tài)有:跨域步態(tài)、腦癱痙攣型(剪刀)步態(tài)、馬蹄內(nèi)翻足步態(tài)等。在進(jìn)行馬蹄足畸形的診斷時(shí)，最重要的是檢查踝關(guān)節(jié)、足后部、跗骨橫向聯(lián)合及前足的位置和畸形情況［8］。馬蹄內(nèi)翻足畸形按秦泗河馬蹄內(nèi)翻足的分型［9］描述，Ⅰ度:用足掌的前外側(cè)負(fù)重;Ⅱ度:用足的前外緣，即第四、五跖骨部負(fù)重;Ⅲ度:足極度內(nèi)翻、內(nèi)旋，足趾指向內(nèi)后方，足心向上，用足的前背側(cè)負(fù)重行走。在檢查患肢肌力及肌張力情況時(shí)，先讓患者作肌肉的主動(dòng)收縮，然后給予抗阻力檢查?？陀^了解肌力大小、運(yùn)動(dòng)幅度、速度和耐力，有無(wú)肌肉力量的不平衡。檢查時(shí)要注意正確的體位，充分的暴露，手法要輕，同時(shí)要雙側(cè)對(duì)比檢查，以免失誤。對(duì)痙攣性馬蹄內(nèi)翻足應(yīng)評(píng)估肌張力，可采用Ashworth量表法［10］:1級(jí)為正常的肌張力;2級(jí)肌張力輕度增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn);3級(jí)為肌張力中度增強(qiáng)，踝膝陣攣陽(yáng)性，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)有折刀感;4級(jí)為肌張力明顯增強(qiáng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限;5級(jí)完全僵直，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)能力喪失。還應(yīng)測(cè)量患肢肢體長(zhǎng)度，確認(rèn)有無(wú)短縮畸形。下肢長(zhǎng)度的測(cè)量方法為:髂前上棘通過(guò)髕骨中點(diǎn)至內(nèi)踝，小腿的長(zhǎng)度為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙至內(nèi)踝。除此之外，還有一些特殊的具有針對(duì)性的測(cè)量方法，如:足印評(píng)價(jià)、足底壓力計(jì)測(cè)量［11］。足印評(píng)價(jià)的方法是:站立位，印下足印，同時(shí)標(biāo)記內(nèi)踝、外踝，測(cè)量足印長(zhǎng)軸(足跟與第2趾連線)與內(nèi)外踝連線的內(nèi)上夾角為雙踝角(FBM角)。根據(jù)足印，將馬蹄內(nèi)翻足畸形進(jìn)行Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分類(lèi)，畸形越重，F(xiàn)BM角越小。足底壓力計(jì)測(cè)量是采用足底受力顯示儀可得出各種典型的足印圖，并能定性反映出足底的受力狀態(tài)。

1.2 影像學(xué)診斷 X線片可以清楚顯示骨與關(guān)節(jié)的細(xì)微結(jié)構(gòu)，了解骨質(zhì)脫鈣變細(xì)、骨質(zhì)疏松的程度，關(guān)節(jié)有無(wú)半脫位、脫位及畸形的程度等。術(shù)前應(yīng)拍攝負(fù)重下膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)位的小腿全長(zhǎng)正側(cè)位X線片、踝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)位的踝足正側(cè)位X線片以及站立位雙下肢全長(zhǎng)X線片，所有的側(cè)位片要求腓骨與脛骨后面重疊。通常在站立前后位片上測(cè)量:雙下肢長(zhǎng)度、膝關(guān)節(jié)線、距跟角、距骨-第1跖骨間角;在最大背伸側(cè)位相上測(cè)量:距跟角和脛跟角。如果脛骨有畸形，同時(shí)測(cè)量畸形的成角旋轉(zhuǎn)中心(CORA)。根據(jù)跟骨的中軸線與骰骨的中心點(diǎn)的關(guān)系，Simons［12］將馬蹄內(nèi)翻足分成四度:骰骨的中心點(diǎn)在跟骨的中軸線上為0度;骰骨的中心點(diǎn)在跟骨中軸線與跟骨內(nèi)緣和中軸線平行的切線之間為1度;骰骨的中心點(diǎn)在跟骨內(nèi)緣與中軸線平行的切線的內(nèi)側(cè)，但骰骨的外緣在跟骨中軸線與跟骨內(nèi)緣和中軸線平行的切線之間為2度;骰骨的外緣在跟骨內(nèi)緣和中軸線平行的切線的內(nèi)側(cè)為3度。1度畸形臨床上不需要處理囑患者穿外偏高矯形鞋，2度畸形需要行軟組織松解，3度畸形需要行骨性截骨。足踝部的CT與MRI檢查對(duì)于詳細(xì)了解畸形有幫助，但許多學(xué)者認(rèn)為對(duì)治療方案的選擇幫助不大，不建議常規(guī)檢查。

1.3 病因鑒別診斷 先天性馬蹄內(nèi)翻足為馬蹄足畸形的常見(jiàn)病因，較容易診斷。出生后一側(cè)或雙側(cè)足表現(xiàn)為程度不等的內(nèi)翻下垂畸形，延誤治療后畸形加重，或有治療失敗的病史。創(chuàng)傷后遺癥所導(dǎo)致的畸形有明確外傷史，有神經(jīng)、血管、肌肉損傷、治療的病史，或有骨筋膜室綜合征的病史。脊柱裂后遺癥是由于脊髓神經(jīng)與椎管內(nèi)外組織黏連，脊柱骨的生長(zhǎng)速度快于脊髓，隨年齡增長(zhǎng)，神經(jīng)組織受到牽拉致傷，引起所支配的小腿肌肉麻痹，肌力失衡，產(chǎn)生足部畸形，馬蹄內(nèi)翻足的產(chǎn)生原因由于L4～S3的腓淺神經(jīng)的部分神經(jīng)纖維受累而引起腓骨肌的麻痹及跟腱攣縮所致［13］。由于脊柱顯性裂所致足部畸形易于診斷，隱性裂常常延誤診斷。以下幾點(diǎn)有助于鑒別診斷:a)凡后天漸發(fā)的足部畸形，無(wú)脊髓灰質(zhì)炎、腦炎以及外傷病史者即應(yīng)考慮到本病。b)脊柱裂后遺癥多有小腿或足部的局限性皮膚感覺(jué)障礙。c)腰骶部可見(jiàn)囊性膨出物，有色素沉著，毛發(fā)生長(zhǎng)，皮膚凹陷。d)攝脊柱正位X線片可見(jiàn)病變處椎板部分缺如。核磁共振成像可出現(xiàn)脊柱裂、栓系綜合征、脊髓空洞等表現(xiàn)。脊髓灰質(zhì)炎后遺癥所導(dǎo)致的馬蹄足畸形是因肌力平衡失調(diào)所致，肌電圖體感誘發(fā)電位可明確腓骨肌麻痹。先天性多發(fā)性攣縮癥可累及四肢多關(guān)節(jié)，畸形較固定，不易扳正，早期有骨性改變。腦性癱瘓時(shí)肌張力增強(qiáng)，反射亢進(jìn)，有病理反射以及其他腦病變的表現(xiàn)。

2 僵硬性馬蹄足畸形的治療

2.1 治療策略與原則 僵硬型馬蹄內(nèi)翻足的病理改變決定了保守治療(包括支具、康復(fù)手法，物理治療)不能取得療效，甚至?xí)又夭∏榘l(fā)展，只能選擇手術(shù)治療。由于畸形的表現(xiàn)形式多種多樣，目前尚無(wú)統(tǒng)一的手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)?？偟脑瓌t是根據(jù)患者臨床表現(xiàn)(如足畸形程度、性質(zhì)、患者年齡、是否合并踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、是否合并膝關(guān)節(jié)小腿畸形等)、X線表現(xiàn)和肌力失衡程度、患者對(duì)手術(shù)治療目標(biāo)的要求以及醫(yī)生自身的技術(shù)能力，進(jìn)行全面的評(píng)估，做出個(gè)性化的手術(shù)決策(治療方案)。通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)(有限截骨融合等骨性手術(shù)、攣縮筋膜松解、肌腱延長(zhǎng)或移位等軟組織矯形術(shù))，術(shù)中達(dá)到部分畸形矯正，殘余畸形再穿針、安裝Ilizarov環(huán)式外固定器，術(shù)后在體外控制下緩慢實(shí)現(xiàn)畸形的完全矯正，伴發(fā)的畸形(小腿旋轉(zhuǎn)、足趾畸形等)同期或分次矯正。術(shù)后在馬蹄內(nèi)翻足畸形矯正過(guò)程中患足應(yīng)部分負(fù)重行走，足畸形矯正達(dá)到矯形要求后鎖定所有的外固定牽伸桿，指導(dǎo)患者正確康復(fù)鍛煉。拆除外固定后，支具輔助佩戴，保持或改善足部外形和接近正常的功能，預(yù)防可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，并定期作規(guī)范的復(fù)查隨訪。馬蹄足畸形的矯形治療一般以減輕畸形所致的疼痛，恢復(fù)正常的足踝部外觀，可以正常穿鞋及盡量減小復(fù)發(fā)率為目標(biāo)［14］，治療過(guò)程應(yīng)注意盡量減少足踝部關(guān)節(jié)囊的瘢痕形成及骨性融合［7］。

2.2 治療措施

2.2.1 軟組織松解與肌力平衡 軟組織松解與肌力平衡術(shù)治療馬蹄足畸形的原則為:松解后側(cè)解決馬蹄;松解內(nèi)側(cè)解決內(nèi)翻和中足內(nèi)收;跖底松解解決高弓;外側(cè)松解解決外側(cè)柱的力線。手術(shù)切口的選擇可有多種，如雙側(cè)(正中和后外側(cè))“Z”字形切口［15］、足背弧形切口［16］等。具體手術(shù)過(guò)程主要包括以下幾部分:踝管松解、脛后肌腱及跟腱松解延長(zhǎng)、脛前肌腱及脛后肌腱轉(zhuǎn)位、跖腱膜止點(diǎn)切斷、跖內(nèi)側(cè)及踝后關(guān)節(jié)囊和韌帶的切開(kāi)等。所有這些手術(shù)均可微創(chuàng)實(shí)施。手術(shù)方案的制定要結(jié)合患者的具體情況，了解其發(fā)病原因，原發(fā)的還是繼發(fā)的，是否有神經(jīng)血管卡壓，然后根據(jù)其畸形的病理特點(diǎn)，決定是否加用軟組織松解和/或肌腱轉(zhuǎn)位等處理。

2.1.2 骨性融合 骨性融合手術(shù)是傳統(tǒng)的治療嚴(yán)重馬蹄足畸形的術(shù)式，特別適用于治療僵硬性馬蹄足以及合并大范圍皮膚問(wèn)題的畸形［7］，同時(shí)也可用于復(fù)發(fā)性馬蹄足畸形的二次治療［17-18］。骨性融合手術(shù)的主要方法包括距下關(guān)節(jié)融合、三關(guān)節(jié)融合等。如果足部畸形的程度很大，以及有嚴(yán)重的骨性改變、關(guān)節(jié)融合、關(guān)節(jié)脫位變形時(shí)加用截骨矯形術(shù)。所有這些手術(shù)方式，均應(yīng)有限化及微創(chuàng)化。常見(jiàn)的截骨方式主要有:“U”形截骨、“V”形截骨和踝上截骨。無(wú)痛并有一定活動(dòng)度的踝關(guān)節(jié)是“U”形與“V”形截骨的前提?！癠”形截骨可以矯正嚴(yán)重的馬蹄、跟行、內(nèi)翻、外翻畸形及降低足的高度，適用于距骨頂部扁平及距下關(guān)節(jié)僵硬時(shí)，不能矯正前足及后足畸形?！癡”形截骨主要用于距下關(guān)節(jié)僵硬，基本可以矯正足的所有畸形，包括骨缺損，甚至還可以改變足的長(zhǎng)度等。踝上截骨可矯正肢體不等長(zhǎng)、成角、位移、扭轉(zhuǎn)，適用于距骨與距下關(guān)節(jié)水平的畸形合并踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直，而前后足關(guān)系正常的病例。輕微馬蹄足伴嚴(yán)重的距骨上關(guān)節(jié)面扁平常采用踝上截骨。復(fù)雜的骨性畸形均應(yīng)選擇不同的截骨方式，后續(xù)可加裝Ilizarov外固定矯形器術(shù)后緩慢的牽伸矯正畸形。

2.2.3 外固定架 外固定架矯正馬蹄足畸形是現(xiàn)階段較熱門(mén)的手術(shù)治療方法，Ilizarov外固定架矯形技術(shù)就是其中的典型術(shù)式。Ilizarov技術(shù)以其俄國(guó)發(fā)明者的名字命名，Grill、Franke等人在后來(lái)的研究中證實(shí)了這一技術(shù)的可靠性［19-20］，且這一技術(shù)可以同時(shí)與軟組織松解、骨性融合［21-24］等方法同時(shí)進(jìn)行。外固定器械的整體框架必須遵循畸形矯正理念，即成角旋轉(zhuǎn)中心和矯正軸原則，在各個(gè)成角畸形的凹側(cè)實(shí)施撐開(kāi)進(jìn)行組織的牽拉，從而使足的不同畸形均得到矯正。安裝外固定器械時(shí)，馬蹄內(nèi)翻足畸形的足部構(gòu)型是在跟骨環(huán)支架與跖骨支架之間、足的兩側(cè)加裝鉸鏈和/或牽伸螺桿。通常在足的內(nèi)側(cè)安裝推拉桿，足的前外側(cè)安裝帶鉸鏈的螺桿，鉸鏈的中心對(duì)著踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心。術(shù)后通過(guò)延伸足內(nèi)側(cè)及踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的螺桿，逐步矯正前足的內(nèi)收、足的高弓和內(nèi)翻畸形，最后調(diào)節(jié)踝關(guān)節(jié)前后方的牽伸螺桿矯正馬蹄畸形。而對(duì)前足的旋轉(zhuǎn)畸形，可通過(guò)調(diào)整足內(nèi)側(cè)的螺桿來(lái)矯正;也可在其他畸形矯正后，麻醉下拆開(kāi)足部支架，手法旋轉(zhuǎn)前足，矯正旋轉(zhuǎn)畸形后再固定支架，可多次進(jìn)行;還可以在拆除支架后，應(yīng)用石膏塑形矯正旋轉(zhuǎn)畸形。合并高弓足畸形的足部構(gòu)型是在跟骨環(huán)固定架與跖骨固定架之間，足的兩側(cè)加裝鉸鏈及牽伸螺桿，鉸鏈的中心對(duì)準(zhǔn)足弓的頂點(diǎn)，牽伸螺桿位于足底部?jī)?nèi)外側(cè)，通過(guò)調(diào)節(jié)足底的螺桿使高弓畸形矯正。由于足部畸形多是三維的復(fù)雜畸形，而且變化多樣，因此需要根據(jù)不同的畸形類(lèi)型，設(shè)計(jì)組裝不同的器械構(gòu)型，必要時(shí)醫(yī)生松開(kāi)外固定器通過(guò)手法矯正殘余畸形。決定Ilizarov技術(shù)是否為首選治療方案的影響因素為:畸形的復(fù)雜性、患者的配合程度、醫(yī)生掌握此項(xiàng)技術(shù)的能力，術(shù)后患者的管理技巧與醫(yī)療結(jié)果的適時(shí)評(píng)價(jià)等。這一技術(shù)的臨床應(yīng)用需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，患者與家屬的理解與配合能力對(duì)治療效果有著明顯的影響。而皮膚瘢痕、重度馬蹄內(nèi)翻足的足背壓迫性潰瘍并不是Ilizarov技術(shù)的禁忌證，相反瘢痕組織在持續(xù)牽拉下細(xì)胞代謝活躍，能夠?qū)崿F(xiàn)再生和延伸。

3 小 結(jié)

僵硬性馬蹄足畸形是目前臨床診療過(guò)程中常見(jiàn)的一種嚴(yán)重遺留畸形，其發(fā)生的基本原理為各種原因所導(dǎo)致的足踝周?chē)×κШ?、肌群及肌腱攣縮。在診斷時(shí)因注意鑒別其發(fā)生的誘因，針對(duì)誘因制定治療策略是決定患者術(shù)后療效的關(guān)鍵所在。僵硬性馬蹄足畸形現(xiàn)階段公認(rèn)有效的治療方案大致可以分為三種:軟組織松解與肌力平衡術(shù)治療、骨性融合手術(shù)治療、外固定架矯形。由于在進(jìn)行外固定架矯形的同時(shí)還可以加行其他兩種術(shù)式，所以對(duì)于僵硬性馬蹄足畸形的治療可以外固定架矯形為其主要治療方式。

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