截指后創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤的手術(shù)治療及病名和病因探討

上海市第二人民醫(yī)院（200011）王方 潘崢 周瀛梁 祝鋆

截指后指神經(jīng)殘端形成神經(jīng)瘤不可避免, 但使之形成于有軟組織襯墊的區(qū)域內(nèi)，可減少發(fā)生疼痛的可能性[1]。即使如此，仍有約7%的病人有殘端痛、痛覺過敏或感覺異常等癥狀，需要手術(shù)治療[2]。本文對(duì)我院1999～2013年治療的7例8指截指后創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤患者手術(shù)治療過程進(jìn)行研究?，F(xiàn)總結(jié)和討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者男性5例，女性2例，平均年齡32歲。5例有外傷后截指手術(shù)史，2例為指中節(jié)以遠(yuǎn)掌側(cè)軟組織外傷缺損皮瓣修復(fù)術(shù)后，存在指殘端及（或）掌側(cè)觸痛。本組病例就診時(shí)間為截指術(shù)后或皮瓣修復(fù)術(shù)后3個(gè)月～12個(gè)月不等。5例為單指、1例為3指截指后其中1指；1例為相鄰的中、環(huán)2指，殘端觸痛，并有指掌側(cè)痛覺過敏，同時(shí)有骨外露、慢性感染。

1.2 手術(shù)方法 予以手指殘端神經(jīng)瘤切除+神經(jīng)端對(duì)端顯微鏡下吻合2例；神經(jīng)瘤切除+神經(jīng)斷端短縮（含肌內(nèi)埋入）4例，指部皮瓣修復(fù)術(shù)后病例均用本法；1例相鄰的中、環(huán)2指，外院手術(shù)2次、本院采用上述兩種手術(shù)方法5次，術(shù)中見增生神經(jīng)無包膜，和正常組織無分界，呈蔓狀與局部皮膚粘連；每次術(shù)中用醋酸曲安奈德或得保松神經(jīng)旁注射。

1.3 術(shù)后處理 抗感染1～3天，2天后換藥，14天拆線。復(fù)發(fā)病例術(shù)中切除的瘤體標(biāo)本均送病理檢查。

2 結(jié)果

傷口均一期愈合。術(shù)后隨訪1～3年，6例疼痛癥狀消失；1例2指7次手術(shù)，雖痛覺過敏減輕，觸痛仍然存在，病理檢查顯示為：神經(jīng)束增生、組成雜亂，可見軸突、不完整的髓鞘、Schwann細(xì)胞和神經(jīng)母細(xì)胞，大量膠原纖維。

3 討論

3.1 本病實(shí)質(zhì)為外傷或術(shù)后的“神經(jīng)非腫瘤性增生”，屬于“假性神經(jīng)瘤（pseudoneuroma）”。發(fā)生部位不限定于手指，病理學(xué)稱之為 “截?cái)嗪笊窠?jīng)瘤”或“創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤”，又稱 “截?cái)嗪笊窠?jīng)瘤（amputation neuroma）”或“創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤（traumatic neuroma）”[3]，稱之為“痛性神經(jīng)瘤”的也非常普遍，是對(duì)外傷或手術(shù)的反應(yīng)，屬于神經(jīng)非腫瘤性增生。病理特征為：由雜亂增生的神經(jīng)束組成，內(nèi)含軸突、不完整的髓鞘、Schwann細(xì)胞和神經(jīng)母細(xì)胞，多包埋在膠原背景中。

神經(jīng)斷裂傷后，如果遠(yuǎn)端缺如、斷端對(duì)合不齊、間距大，會(huì)使近端再生神經(jīng)纖維生長(zhǎng)紊亂，神經(jīng)殘端肥大，形成神經(jīng)瘤樣病變。由于瘤內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞非腫瘤性增生，即不是真正的腫瘤組織，實(shí)質(zhì)為“假性神經(jīng)瘤”。

該“神經(jīng)瘤”可以發(fā)生在手指、足趾、肢體、胸腹、軀干、聽神經(jīng)、面神經(jīng)等，幾乎涉及有周圍神經(jīng)的所有部位。本文只討論手指病例。

3.2 與其他神經(jīng)瘤的區(qū)別 “截?cái)嗪笊窠?jīng)瘤”或“創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤”、“痛性神經(jīng)瘤”的組織學(xué)特點(diǎn)是由神經(jīng)束所有成分參與構(gòu)成的、非腫瘤性增生性改變。與外周神經(jīng)常見的其他神經(jīng)瘤——“神經(jīng)纖維瘤”和“神經(jīng)鞘瘤”的區(qū)別：它既不同于包含從Schwann細(xì)胞到成纖維細(xì)胞的多細(xì)胞成分形態(tài)混雜而成的“神經(jīng)纖維瘤”，也不同于幾乎是由單一的Schwann細(xì)胞構(gòu)成的（少量神經(jīng)束膜細(xì)胞）、多數(shù)細(xì)胞S-100蛋白強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)的“神經(jīng)鞘瘤”。此外，與跖趾部位以神經(jīng)纖維水腫和纖維化變性為特點(diǎn)的morton神經(jīng)瘤也不同。

3.3 病名不統(tǒng)一，國(guó)內(nèi)外病名繁多 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)關(guān)于本病一般冠之以①“××神經(jīng)瘤”或②“××神經(jīng)痛”， 由此派生出的病名繁多。根據(jù)筆者在“中國(guó)知網(wǎng)”對(duì)30年來國(guó)內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)檢索，①如：神經(jīng)瘤、指神經(jīng)瘤、指端神經(jīng)瘤、痛性神經(jīng)瘤、殘端神經(jīng)瘤、殘端痛性神經(jīng)瘤、截指殘端神經(jīng)瘤、手殘端瘤性神經(jīng)瘤、截肢后殘端神經(jīng)瘤、手指頑固性殘端痛性神經(jīng)瘤等；②如：殘指痛、截指后神經(jīng)痛、指神經(jīng)瘤性殘端痛、外傷性截指后頑固性殘端神經(jīng)痛等。但稱作“××神經(jīng)痛”，在名稱上不夠科學(xué)。

國(guó)外文獻(xiàn)關(guān)于手指/足趾的本病病名，同樣繁多。病名主要為“痛性神經(jīng)瘤”、“截?cái)嗪笊窠?jīng)瘤”或“創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤”等。 根據(jù)筆者在PubMed對(duì)1946～2014年涉及finger/digit的本病文獻(xiàn)，初步檢索（非精確），出現(xiàn)的頻率由高到低為：①痛性神經(jīng)瘤（painful neuroma）91篇；②截?cái)嗪笊窠?jīng)瘤（amputation neuroma）49篇；③創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤（traumatic neuroma）44篇；④殘端神經(jīng)瘤(stump neuroma) 27篇；⑤痛性截?cái)嗪笊窠?jīng)瘤（painful amputation neuroma）25篇；⑥痛性創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤（painful traumatic neuroma）21篇；⑦神經(jīng)瘤殘端痛(neuroma stump pain) 11篇；⑧神經(jīng)瘤（neuroma）269篇，但需扣除上列重合的文獻(xiàn)，不足10篇； ⑨頑固性截?cái)嗪笊窠?jīng)瘤(refractory /Intractable amputation neuroma) 1篇；⑩頑固性創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤(refractory /Intractable traumatic neuroma)共15篇，涉及手指的0篇。

而“神經(jīng)瘤（neuroma）”1881～2014年共20976篇，不分腫瘤性質(zhì)、不限定部位、不分真性或假性，可以發(fā)生在全身幾乎所有部位，故不作單項(xiàng)統(tǒng)計(jì)（其中，涉及finger/digit病名的269篇）。以“痛性神經(jīng)瘤”、“截?cái)嗪笊窠?jīng)瘤”或“創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤”出現(xiàn)頻率最多。有關(guān)文獻(xiàn)需讀論文摘要才能明白發(fā)生部位。

3.4 建議將本病稱為“截（+部位）后創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤”， 以便文獻(xiàn)檢索 即把有疼痛的、頑固性、截指/趾/肢后的、創(chuàng)傷性的假性神經(jīng)瘤，稱作“截（+部位）后創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤”。因?yàn)椋孩俦苊饬藝?guó)外文獻(xiàn)冠名的“痛性神經(jīng)瘤、截?cái)嗪笊窠?jīng)瘤、創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤”，不能指明發(fā)病部位的缺陷。②截（+部位）后創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤，本名特指有疼痛的、頑固性病例。不必在定語(yǔ)中再冠以“痛性、神經(jīng)痛、頑固性”等。因?yàn)闊o痛患者不會(huì)手術(shù)，術(shù)者不會(huì)報(bào)道。報(bào)道的都是有痛的、非手術(shù)治療無效的、或頑固性的。③截（+部位）后，如“截指后/截趾后/截肢后”，作為前置定語(yǔ)，既說明了致病原因，又標(biāo)明了截?cái)嗖课?；既體現(xiàn)了英文的amputation（不能說明部位），也體現(xiàn)了中文的簡(jiǎn)潔和損傷部位。病因、不同部位一目了然。④30多年來，國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)在“神經(jīng)瘤”前，所加定語(yǔ)：“指、指端、手指、痛性、殘端、手殘端、瘤性、截指、截肢后、頑固性等”，定語(yǔ)過多過亂、部位重復(fù)、包含范圍欠缺，導(dǎo)致以文獻(xiàn)篇名和關(guān)鍵詞檢索繁雜、易漏，同一疾病需多次以不同病名網(wǎng)上文獻(xiàn)檢索、手工查閱，也不便于交流。

3.5 截指后創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤成因復(fù)雜 外傷截指后指神經(jīng)正常解剖結(jié)構(gòu)和生理功能缺失、不能恢復(fù)，應(yīng)當(dāng)是引起本病的主要原因。

官士兵分析引起本病的原因有：自發(fā)性放電、纖維間串聯(lián)、機(jī)械敏感性、神經(jīng)所處的部位、神經(jīng)再生修復(fù)不良、處在瘢痕組織床中、無髓纖維與細(xì)的有髓纖維比例增高等，共計(jì)10條，并總結(jié)為：多種因素的綜合[4]。

筆者認(rèn)同顧玉東教授提出的“保護(hù)神經(jīng)元?jiǎng)恿υ瓌t”，即“神經(jīng)或神經(jīng)瘤（近端）切斷前應(yīng)用2%利多卡因，先進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)局部封閉，待藥物發(fā)揮作用后再行神經(jīng)切斷，以免對(duì)神經(jīng)元造成損害”[5]，可能有關(guān)：急診外傷截指手術(shù)，在基層醫(yī)院多由骨科、外科低年資醫(yī)生實(shí)施，對(duì)“保護(hù)神經(jīng)元?jiǎng)恿υ瓌t”尚不能領(lǐng)悟和難以做到；同時(shí)，指固有神經(jīng)太細(xì)，術(shù)中注射針頭難以刺進(jìn)神經(jīng)外膜，封閉也有困難。

本文1例相鄰的中、環(huán)2指患者，在多家醫(yī)院經(jīng)歷7次不同方法手術(shù)后（本院5次），觸痛仍然存在，手術(shù)方法和吻合質(zhì)量應(yīng)未見明顯缺陷，當(dāng)考慮體質(zhì)因素、或不屬假性神經(jīng)瘤可能。但本組另一患者3指截指只有1指出現(xiàn)疼痛，體質(zhì)因素不能完全解釋。

外傷后急診清創(chuàng)截指手術(shù)，神經(jīng)殘端初次處理缺陷，可能是原因之一[6]。

3.6 手術(shù)方法多、療效異 診斷為截指后創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤后，一般需要手術(shù)治療。本文病例采用的兩種方法較為簡(jiǎn)便，大部分患者療效滿意；對(duì)頑固性患者處理仍有困難。

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)，采用的手術(shù)治療方法主要有：①假性神經(jīng)瘤切除+神經(jīng)斷端對(duì)端（側(cè)）縫合[6][7][8]、神經(jīng)束膜配對(duì)吻合法、神經(jīng)瘤切除靜脈橋接、膠原導(dǎo)管橋接、神經(jīng)中樞端對(duì)中樞端自體神經(jīng)嵌入縫接等，目的是使殘端神經(jīng)恢復(fù)其生理過程，避免假性瘤體的生長(zhǎng)；②采用假性神經(jīng)瘤切除+骨髓腔埋入、神經(jīng)斷端短縮、神經(jīng)斷端肌內(nèi)埋入等方法，放置到非受壓部位，誘導(dǎo)神經(jīng)纖維定向生長(zhǎng)和防止瘢痕長(zhǎng)入；③采用假性神經(jīng)瘤切除+神經(jīng)殘端結(jié)扎、指神經(jīng)與廢用性肌腱顯微縫合、神經(jīng)外膜包埋殘端神經(jīng)束、神經(jīng)鞘膜袖狀閉合術(shù)、高位神經(jīng)干切斷術(shù)，阻斷殘端神經(jīng)生長(zhǎng)。④也有采用阿霉素神經(jīng)干注射聯(lián)合神經(jīng)瘤切除或松解治療痛性神經(jīng)瘤。⑤重建靶器官，恢復(fù)神經(jīng)生理等治療方法。如采用足趾移植同時(shí)治療神經(jīng)瘤、Kakinoki報(bào)告采用神經(jīng)瘤切除+皮神經(jīng)血管蒂逆行島狀皮瓣，該方法復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)高、患者代價(jià)大，一般為解決局部器官或組織缺損時(shí)，順便解決截指后創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤而采用。