克氏針?shù)摻z張力帶治療肱骨小頭骨折13例療效觀察*

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院(西安 710054)

喬 鋒 鄭世成 賀金龍

克氏針?shù)摻z張力帶治療肱骨小頭骨折13例療效觀察*

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院(西安 710054)

喬 鋒 鄭世成 賀金龍

目的：探討克氏針?shù)摻z張力帶固定治療肱骨小頭骨折臨床療效。方法 ：收集肱骨小頭骨折28例，傳統(tǒng)組15例采用無(wú)頭加壓螺釘固定治療；改良組13例采用克氏針張力帶固定治療。比較了兩組骨折愈合時(shí)間以及肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。結(jié)果： 兩組患者骨折分類無(wú)差異，術(shù)中所有骨折均達(dá)牢靠固定，所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為術(shù)后6～21月，平均11.4月。傳統(tǒng)組、改良組骨性愈合時(shí)間分別為65.2±3.4d、45.6±2.8d；對(duì)肘關(guān)節(jié)術(shù)后功能根據(jù) Cassebaum 評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，傳統(tǒng)組關(guān)節(jié)功能為優(yōu)10例,良3例,一般2例，優(yōu)良率86.7%；改良組關(guān)節(jié)功能為優(yōu)11例，良1例，一般1例，優(yōu)良率92.3%；兩組優(yōu)良率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：對(duì)于肱骨小頭骨折，克氏針張力帶較無(wú)頭加壓螺釘能提供更堅(jiān)強(qiáng)固定，允許早期功能鍛煉，臨床效果較好。

肱骨小頭骨折(Fracture of the humeral capitulum,FHC)，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多為粉碎、薄片狀，固定方式直接影響早期功能鍛煉，常致肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳。自2009年3月至2013年6月，我們采用克氏針張力帶固定肱骨小頭骨折13例，并與傳統(tǒng)無(wú)頭加壓螺釘固定治療進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組患者共28例，男性 15例，女性13例，年齡24～72歲，平均 49.2 歲；均為新發(fā)骨折，按Bryan-Morrey分型，Ⅰ型9例，Ⅳ型19例；按Dubberley分型[1]，ⅡA型10例，ⅢA型18例。其中傳統(tǒng)組15例，男性9例，女性6例，年齡25～71歲，平均 48.7 歲；Bryan-Morrey分型Ⅰ型6例，Ⅳ型9例；Dubberley分型A型4例，ⅢA型11例，采用無(wú)頭加壓螺釘固定治療。改良組13例，男性6例，女性7例；年齡分布24～72歲，平均49.4歲；Bryan-Morrey分型Ⅰ型3例，Ⅳ型10例；Dubberley分型ⅡA型6例，ⅢA型7例，采用克氏針張力帶固定治療。本組病例不包括肱骨髁間或波及肱骨內(nèi)髁的骨折，兩組患者在性別、年齡及骨折分型方面，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2 手術(shù)方法 所有病例麻，患者仰臥位，患肢置于側(cè)臺(tái)，驅(qū)血上氣囊止血帶。采用臂叢或全麻，患者仰臥位，患肢置于側(cè)臺(tái)，驅(qū)血上氣囊止血帶。采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，從外上髁處銳性分離伸肌肌群顯露骨折，術(shù)中盡量保留肘關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體，防止其從外上髁止點(diǎn)處剝離。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露骨折，清理骨折斷面。對(duì)于Ⅰ型骨折，直視下，將肱骨小頭復(fù)位滿意，由外向內(nèi)鉆入2枚克氏針至內(nèi)側(cè)髁，為避免損傷尺神經(jīng)，針尖不出皮質(zhì)。同時(shí)注意穿針?lè)较?，防止從前、后及下方進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。此時(shí)肱骨小頭與內(nèi)側(cè)髁達(dá)到初步固定，但肱骨小頭仍有向前翻轉(zhuǎn)的趨勢(shì)。然后從外髁關(guān)節(jié)面的后上方，斜向前下內(nèi)鉆入1～2枚克氏針交叉固定肱骨小頭，針尖不出關(guān)節(jié)面，為防止肱骨小頭前后分離翻轉(zhuǎn)移位，改良組用細(xì)鋼絲將上述3～4枚克氏針的針尾“8”字或環(huán)形固定，完成固定后，被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，確認(rèn)骨折固定牢靠并透視確認(rèn)克氏針長(zhǎng)度合適，未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，關(guān)閉傷口。傳統(tǒng)組的復(fù)位方法與改良組相同，只是沒(méi)有使用鋼絲做環(huán)形或“8”字固定。復(fù)位滿意后，先用克氏針臨時(shí)固定，然后從外髁的外后方向前內(nèi)鉆入2～3枚導(dǎo)針，透視見(jiàn)位置良好，擰入無(wú)頭加壓螺釘固定，被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，確認(rèn)骨折固定牢靠，透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好，螺釘?shù)姆较?、長(zhǎng)度合適，關(guān)閉傷口。

兩組術(shù)后傷口均放置引流條，預(yù)防感染24～48h，常規(guī)口服消炎痛2周。傳統(tǒng)組配合石膏外固定或支具外固定3～6周，之后去除外固定開(kāi)始肘關(guān)節(jié)主、被動(dòng)屈伸功能鍛煉。改良組術(shù)后3即開(kāi)始行肘關(guān)節(jié)主、被動(dòng)屈伸功能鍛煉。定期門(mén)診復(fù)查，待骨性愈合后取出內(nèi)固定，傳統(tǒng)組的內(nèi)固定物無(wú)法取出。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件(SPSS,美國(guó))進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。資料符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組患者年齡的比較采用成組設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn)，性別、分型及優(yōu)良率比較采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

結(jié) 果

本組28例患者從受傷到手術(shù)的平均時(shí)間3.3d(2～5d)；手術(shù)時(shí)間為42～55min，平均47min；術(shù)后5～14d，平均8.3d出院。全部獲得臨床隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)間為6～21月，平均11.4 月。未出現(xiàn)骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肱骨小頭缺血壞死等并發(fā)癥。骨折臨床愈合時(shí)間傳統(tǒng)組35～120d，平均65.2±3.4d、改良組28～75d，平均45.6±2.8d, 兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，改良組優(yōu)越于傳統(tǒng)組(P<0.05)。根據(jù) Cassebaum評(píng)分系統(tǒng)對(duì)肘關(guān)節(jié)術(shù)后6個(gè)月的功能進(jìn)行評(píng)價(jià),傳統(tǒng)組優(yōu)10例,良3例,一般2例，優(yōu)良率86.7%；改良組優(yōu)11例,良1例,一般1例，優(yōu)良率92.3%；兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，改良組優(yōu)越于傳統(tǒng)組(P<0.05)。

討 論

肱骨小頭骨折的發(fā)生率較低，女性多于男性，多由于跌倒時(shí)上肢處于伸直位，前臂旋前，手掌著地，暴力經(jīng)手掌沿橈骨干傳遞，經(jīng)橈骨頭對(duì)肱骨小頭剪切所致。由于肱骨小頭向前與肱骨干軸線成15°的夾角，所以骨折線位于冠狀面，多為薄片狀，呈粉碎，常累及滑車。且由于肱骨小頭前方、遠(yuǎn)端均為關(guān)節(jié)面，所以固定非常困難，沒(méi)有牢靠的固定，術(shù)后就不能早期活動(dòng)，常致肘關(guān)節(jié)功能屈伸受限。

目前的固定方式主要有無(wú)頭螺釘[2]、Herbert螺釘[3]、可吸收克氏針、帶螺紋的克氏針、重建鋼板等[4]，各種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，但均存在不同程度的局限性。固定的主要難點(diǎn)是如何解決骨折前后分離移位。①矢狀面置入螺釘或帶螺紋的克氏針固定不僅操作空間小，而且固定欠牢固。由于骨折塊為薄片，由后向前置入螺釘時(shí), 螺釘不能穿過(guò)軟骨面進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，故進(jìn)入前方骨折塊的螺釘較短，而且松質(zhì)骨的固定力量弱，如一次不成功，則徹底無(wú)法固定，甚至可能造成骨塊劈裂。②克氏針或可吸收克氏針固定中，交叉克氏針仍然無(wú)法解決骨折前后分離移位，同時(shí)由于克氏針針尾的處理困難，甚至可能造成骨折的移位甚至劈裂，而針尾過(guò)長(zhǎng)，影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)或固定針進(jìn)入前方關(guān)節(jié)腔。③采用鋼板或微型鋼板固定，肱骨小頭多為粉碎骨折，且骨折線位于冠狀面，所以螺釘很難固定前方的薄骨片，甚至螺釘正好進(jìn)入骨折間隙，所以難以達(dá)到牢靠固定。釘板系統(tǒng)適合肱骨外髁為整體或骨塊較大時(shí)。

我們使用張力帶固定治療肱骨小頭骨折，效果良好。前后方向的克氏針可以將骨折塊的上下位置固定，防止骨折塊向遠(yuǎn)近端移位，而針尾可提供張力帶鋼絲的附著點(diǎn)；由外向內(nèi)穿入的克氏針，將肱骨小頭、滑車以及內(nèi)髁固定為一個(gè)整體；通過(guò)上述交叉克氏針，可以保證骨折的初步穩(wěn)定性，但仍有前后分離移位的趨勢(shì)。我們通過(guò)鋼絲將各克氏針聚攏固定，克氏針和鋼絲構(gòu)成一個(gè)環(huán)形結(jié)構(gòu)，防止其分離移位，使得骨折達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定。我們?cè)谛g(shù)中被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)時(shí)，見(jiàn)骨折固定牢靠，沒(méi)有移位趨勢(shì)，所以術(shù)后可以不用外固定，骨折愈合時(shí)間(45.6±2.8d)明顯短于傳統(tǒng)組(65.2±3.4d)。術(shù)后允許早期活動(dòng)。傳統(tǒng)組優(yōu)良率為86.7%，改良組優(yōu)良率為92.3%，改良組優(yōu)良率優(yōu)越于傳統(tǒng)組。

克氏針張力帶固定治療肱骨小頭骨折注意事項(xiàng)：①術(shù)中應(yīng)盡量保留肘關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體，防止其從外上髁止點(diǎn)處剝離。②注意克氏針的方向和深度，不能完全依靠X線，由外向內(nèi)的克氏針，可以通過(guò)長(zhǎng)度相同的克氏針進(jìn)行比對(duì)，而前后方向的克氏針，可以在直視下判斷，可以先出關(guān)節(jié)面，然后再向后退，使得針盡量長(zhǎng)，但又不出關(guān)節(jié)面。③骨折如波及滑車，則力求解剖復(fù)位，復(fù)位時(shí)盡量向內(nèi)、后、上推擠骨塊，復(fù)位滿意后，可以由外向內(nèi)，也可以由后向前用克氏針固定，然后再?gòu)?fù)位橈骨小頭。④爭(zhēng)取一次成功，反復(fù)鉆孔可能造成固定失效或骨塊劈裂。⑤操作輕柔，尤其是針尾的處理，防止造成骨的劈裂和克氏針?biāo)蓜?dòng)。

[1] Dubberley JH, Faber KJ, MacDermid JC,etal. Outcome after open reduction and internal fixation of capitellar and trochlear fractures[J]. Journal of Bone And Joint Surgery-American ,2006,88A:46-54.

[2] Ruchelsman DE, Tejwani NC, Kwon YW,etal. Open reduction and internal fixation of capitellar fractures with headless screws[J]. Journal of Bone And Joint Surgery-American,2009,91A:38-49.

[3] Mahirogullari M, Kiral A, Solakoglu C,etal. Treatment of fractures of the humeral capitellum using Herbert screws[J]. Journal of Hand Surgery-British and European,2006,31B:320-325.

[4] Heck S, Zilleken C, Pennig D,etal. Reconstruction of radial capitellar fractures using fine-threaded implants (FFS)[J]. Injury-International Journal of the Care of the Injured, 2012,43:164-168.

(收稿：2015-08-12)

*西安市科技局社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目(SF1512-1)

@肱骨小頭骨折 骨折固定術(shù)，內(nèi) 肘關(guān)節(jié)

R683.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.017