子宮切口憩室診治的研究進(jìn)展

天津市靜?？h醫(yī)院（301600）楊洪芬

盡管剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)、處理某些高危妊娠的重要手段[1]，但近年來隨著剖宮產(chǎn)率的快速增長，并發(fā)癥亦隨之增多，常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥有子宮切口憩室，可導(dǎo)致剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮異常出血、經(jīng)期延長、憩室妊娠、胎盤植入[2]、子宮破裂等不良結(jié)局逐漸引起人們的重視?；颊哧幍懒芾斐鲅⒔?jīng)期延長或經(jīng)血量多等遠(yuǎn)期并發(fā)癥升高，與子宮切口憩室的形成有較密切的關(guān)系[3]。通過子宮輸卵管造影發(fā)現(xiàn)，有高達(dá)89%剖宮產(chǎn)患者的子宮切口存在憩室[4]。隨著近年來對子宮切口憩室的病史、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥狀、病理解剖等方面認(rèn)識的逐漸深入，使子宮憩室的早期診斷和治療取得了較大的進(jìn)展[5]。

1 子宮切口憩室的定義及形成原因

子宮切口憩室是子宮切口愈合不良的一種特殊類型，憩室的原定義是指腔隙樣臟器的黏膜向壁層外突起的局限性擴(kuò)張或囊樣突出[6]。子宮憩室的形成須具備兩個條件：①憩室壁是由子宮平滑肌組織與子宮內(nèi)膜組織構(gòu)成；②憩室與宮腔是相互連通的。

子宮切口憩室形成原因[7]可能有：①手術(shù)因素：剖宮產(chǎn)手術(shù)方式大多為子宮下段橫切口，往往會切斷向下斜行的子宮峽部的動脈分支，峽部的動脈分支較短，會出現(xiàn)供血不足，從而影響切口愈合。②選擇切口位置不當(dāng)、縫合時對合不良、縫合時針腳過密、過多情況，致縫合處因血液供應(yīng)減少致愈合不良；孕婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后體質(zhì)較弱，身體抵抗力低下，引起感染而致切口愈合不良形成憩室。③子宮內(nèi)膜異位于子宮切口，反復(fù)經(jīng)期內(nèi)膜剝脫、出血，壓力增加向?qū)m腔內(nèi)破裂形成憩室[8]。子宮憩室內(nèi)膜月經(jīng)期脫落、出血，引流不暢，引起子宮不規(guī)則出血，經(jīng)期延長。子宮切口憩室還可合并憩室妊娠，可以發(fā)生憩室的破裂、流產(chǎn)或繼續(xù)妊娠等[9]。憩室的存在，如發(fā)生子宮瘢痕處妊娠若被忽視可威脅到患者生命[7]。④感染傷口愈合不良易導(dǎo)致子宮下段薄弱形成憩室。

2 診斷及檢查方法

憩室確診的特征主要有：在宮體前下端的切口處出現(xiàn)“不連續(xù)現(xiàn)象”；肌層內(nèi)出現(xiàn)明顯扁長、兩頭或一頭呈尖狀的無回聲區(qū)。剖宮產(chǎn)后定期檢查早期發(fā)現(xiàn)憩室。

2.1 檢查方法 檢查子宮憩室的方法有陰道超聲(二維、三維)、子宮輸卵管造影(碘油造影、超聲造影)、宮腔鏡、核磁共振等方法。子宮輸卵管造影(碘油造影、超聲造影)檢查是放射性檢查方式，對患者造成有創(chuàng)、侵入性等不同程度的傷害；核磁共振檢查對于大多數(shù)患者來講費(fèi)用較昂貴；宮腔鏡檢查具有最直觀的效果，可以明確子宮憩室的部位、大小、深度、判斷預(yù)后，確定了治療方法，也可經(jīng)宮腔鏡行憩室修補(bǔ)術(shù)，但宮腔鏡有創(chuàng)、費(fèi)用高、需要預(yù)約、有一定的并發(fā)癥。經(jīng)陰道三維超聲檢查剖宮產(chǎn)切口憩室具有簡捷、安全無創(chuàng)、方便直接、圖像立體清晰、費(fèi)用便宜、無并發(fā)癥的優(yōu)勢，可以清楚顯示子宮憩室的部位、大小以及與子宮內(nèi)膜肌層漿膜層的關(guān)系，是診斷剖宮產(chǎn)切口憩室首選檢查方法。

2.2 子宮切口愈合不良的超聲診斷 剖宮產(chǎn)術(shù)后7～8天子宮切口處便可長出由膠原纖維組成的灰白色堅韌瘢痕，故子宮切口上出現(xiàn)水腫、充血、淋巴炎性浸潤或切口出血時，有炎癥的吸收過程及肌細(xì)胞的其他充填物的存在，則聲像圖表現(xiàn)為強(qiáng)弱不均的實(shí)性回聲，一旦有炎癥性瘀血滲液時，聲像圖為低或無回聲表現(xiàn)。根據(jù)二維超聲影像特點(diǎn)可以將憩室大致分為三角形、半圓形、長方形、圓形、液滴狀和包容性囊腫。三維超聲利用冠狀成像技術(shù)，能夠顯示垂直的冠狀面圖像，圖像更立體、直觀、清晰，空間位置關(guān)系較準(zhǔn)確，可確定病變的形態(tài)、大小、容積，而且能提供子宮立體形態(tài)結(jié)構(gòu)及結(jié)構(gòu)的完整信息，是二維超聲圖像無法比擬的。

3 治療

一旦確診則手術(shù)治療為主要治療手段。憩室深度≥80%子宮肌壁厚度或憩室上方子宮肌壁厚度≤2.5mm為手術(shù)治療指征。剖宮產(chǎn)切口憩室有不同的類型，手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)切口憩室的類型不同進(jìn)行選擇。如果憩室寬而且深大，局部呈拱形穹窿樣改變，超聲下可見子宮前壁下段肌層“斷裂”現(xiàn)象，且憩室上方的子宮肌層非常薄弱時，需要手術(shù)切除薄弱的肌壁組織，可采用陰式或腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：①腹腔鏡術(shù)中可全面探查盆腹腔情況，視野清晰，尤其對于有盆腔粘連者更具有優(yōu)勢。②在腹腔鏡下可充分下推膀胱，降低膀胱損傷的風(fēng)險。③術(shù)中聯(lián)合宮腔鏡檢查，準(zhǔn)確確定憩室的位置和范圍。④因手術(shù)術(shù)野清晰，術(shù)中同時使用宮腔探棒指示，可徹底切除瘢痕，手術(shù)療效確切。

操作方法：選用宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)時，采用全身麻醉，患者取膀胱結(jié)石位，常規(guī)消毒術(shù)野皮膚、鋪巾，取臍孔中間切開大約0.5cm切口，人工氣腹成功后，拔出氣腹針，改頭低足高位，進(jìn)行常規(guī)腹腔鏡全面檢查，并于腹腔鏡下手術(shù)，盆腔內(nèi)有黏連者常規(guī)行黏連松解術(shù)，恢復(fù)盆腔內(nèi)臟器正常解剖結(jié)構(gòu)，暴露子宮下段，打開子宮膀胱反折腹膜，根據(jù)術(shù)前陰道超聲和(或)子宮輸卵管碘油造影所提示的病灶大小和部位，下推子宮膀胱反折腹膜以暴露術(shù)野為準(zhǔn)，然后行宮腔鏡檢查，宮腔鏡下見子宮下段切口處有一凹陷，呈穹窿樣拱形缺損，充血明顯，局部血管增生，缺損處可以積聚少量陳舊性暗紅色血，而腹腔鏡下可見缺損處菲薄，淡黃色透亮區(qū)域，甚至可見膨?qū)m液自缺損處流出。在宮腔鏡指引下將病灶充分暴露，提起子宮下段菲薄處，剪刀剪除憩室，如有活動性出血處可雙極電凝止血，第1層橫行連續(xù)鎖邊縫合肌層，第2層內(nèi)翻褥式縫合1／3肌層及子宮膀胱反折腹膜，再次行宮腔鏡檢查，子宮下段切口憩室消失，腹腔鏡下子宮下段未見淡黃色透亮區(qū)域。查盆腔內(nèi)無滲血，腹腔內(nèi)放置引流管后常規(guī)關(guān)腹。

綜上，隨著超聲診斷技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡及宮腔鏡的技術(shù)日益成熟，對于子宮切口憩室的診斷及治療也逐漸得到提高。