腸結核12例臨床病理分析

劉萍

(蘆溪縣人民醫(yī)院病理科，江西 蘆溪 337200)

腸結核是由于人型結核桿菌或牛型結核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染。隨著抗結核耐藥菌株的出現(xiàn)及臨床診斷水平的提高，近年來腸結核的發(fā)病率有上升趨勢[1]。由于腸結核臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，不典型病例易造成誤診和漏診，現(xiàn)將我院在工作中診斷的12例腸結核患者的臨床和病理資料進行分析，以期提高腸結核的診斷準確率。

1 材料與方法

收集江西省蘆溪縣人民醫(yī)院2001年7月-2015年5月收治的腸結核病例12例，其中手術切除標本7例（4例術前進行腸鏡活檢），單獨腸鏡活檢標本5例，標本經(jīng)10%中性緩沖福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，HE染色，光鏡觀察?？顾崛旧玓iehl-Neelsen法，油鏡觀察。

2 結果

2.1 臨床資料 12例患者男性9例，女性3例，年齡22～53歲，平均38歲，病程2～18個月。訴腹痛10例，伴腹脹4例，伴腹瀉及低熱3例，訴便秘2例，伴體重明顯下降5例。病變部位：回盲部9例，橫結腸2例，降結腸合并乙狀結腸1例。10例有肺結核或曾有肺結核病史（胸片證實）。3例因腸梗阻腸壞死行急診手術治療，4例活檢后因梗阻癥狀緩解不明顯亦行手術治療。

2.2 肉眼及腸鏡觀察 7例手術標本中，3例急診手術標本表現(xiàn)為腸廣泛黏連、腸壁彌漫性增厚伴腸壞死，另4例表現(xiàn)為腸腔面隆起型腫塊，其中2例合并多發(fā)性深淺不一潰瘍及大小不等息肉，7例均合并腸腔狹窄，腸漿膜面及腹腔均見粟粒樣結節(jié)，1例女性患者盆腔輸卵管卵巢表面亦見粟粒樣結節(jié)。另5例活檢標本腸鏡下3例為多發(fā)性潰瘍，潰瘍呈圓形或環(huán)行，2例表面見膿性分泌物，黏膜糜爛伴淺潰瘍形成。

2.3 組織學觀察 7例手術標本腸壁均明顯增厚，腸壁各層見由上皮樣組織細胞、朗漢斯巨細胞、淋巴細胞、漿細胞及成纖維細胞構成之結節(jié)，結節(jié)大小不等，部分相互融合呈片，部分纖維化。經(jīng)廣泛取材，4例腸壁內(nèi)見干酪樣壞死，1例僅腸系膜淋巴結內(nèi)見干酪樣壞死，另2例纖維化明顯，未見壞死。5例活檢標本3例呈潰瘍改變，2例表層見少量炎性滲出，黏膜層內(nèi)均見上皮樣細胞，部分單個散在分布于黏膜內(nèi)，部分聚集呈微肉芽腫樣結節(jié)，其中2例內(nèi)見朗漢斯巨細胞，5例活檢均未見干酪樣壞死，抗酸染色4例找到陽性桿菌。

3 討論

近年來腸結核發(fā)病率有上升趨勢，腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、腹部包塊、低熱、乏力及女性患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂為其主要表現(xiàn)，因其缺乏特異的臨床癥狀和體征，容易被誤診或漏診。2006年中華醫(yī)學會消化病學分會制定的腸結核診斷標準是：⑴腸壁或腸系膜淋巴結找到干酪樣壞死性肉芽腫；⑵病變組織病理檢查找到結核桿菌；⑶根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及組織學檢查高度懷疑結核，有腸外結核灶和（或）抗結核治療6周后有效，可明確臨床診斷。腸結核分原發(fā)性和繼發(fā)性，大多數(shù)為繼發(fā)性，文獻報道其感染途徑主要為肺結核患者吞咽含有結核桿菌的痰液而引發(fā)，其次為血行播散，腹腔、盆腔結核直接蔓延以及淋巴管逆行播散[2]，多發(fā)生于回盲部，其次為升結腸、回腸、空腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸等。本組10例有肺結核或曾有肺結核病史（胸片證實），1例女性患者術中見盆腔結核，9例發(fā)生于回盲部，與文獻報道一致。

根據(jù)病理形態(tài)學改變，腸結核分為潰瘍型和增殖型，部分為混合型，以潰瘍型多見。潰瘍型為結核桿菌侵入腸壁淋巴組織，形成結核結節(jié)，以后結節(jié)逐漸融合并發(fā)生干酪樣壞死，破潰后形成潰瘍。潰瘍多環(huán)腸壁生長，其長徑與腸長軸垂直，邊緣參差不齊，多較淺，底部有干酪樣壞死組織，其下為結核性肉芽組織。潰瘍愈合后由于瘢痕形成及纖維收縮而致腸腔狹窄。腸漿膜面可見白色粟粒狀結核結節(jié)。增殖型腸壁纖維組織增生而增厚，黏膜面可有多數(shù)炎性息肉形成而阻塞腸腔，亦可伴大小不等的潰瘍[3]。鏡下見黏膜糜爛、潰瘍或炎性息肉形成，腸壁各層均可見結核結節(jié)，結節(jié)由上皮樣組織細胞、朗漢斯巨細胞、外周局部聚集的淋巴細胞、漿細胞及少量反應性增生的成纖維細胞構成，典型者結節(jié)中央有干酪樣壞死[4]，常相互融合成片。腸壁纖維組織增生，黏膜下層閉鎖或變窄，肌層有瘢痕形成。

增殖型腸結核多形成向腸腔面突出的結節(jié)致腸腔狹窄，其合并腸梗阻的幾率較高，內(nèi)鏡下易誤診為腸道腫瘤。腸鏡下取活檢做病理檢查是診斷腸結核的可靠方法[5]，它可以直接觀察到腸結核病灶的范圍、侵犯的深度，結合活檢形態(tài)及抗酸染色能夠盡早明確診斷。故對有消化系統(tǒng)癥狀的患者，尤其是有活動性肺結核或既往有肺結核病史的患者，一旦懷疑腸結核應及時行腸鏡檢查。本組中值得注意的是有2例表面見膿性分泌物，黏膜糜爛伴淺潰瘍形成，內(nèi)鏡下臨床均考慮為潰瘍性結腸炎，但它很有可能是結核的早期階段，表現(xiàn)為以炎性滲出為主的病變。正是其間散在的少量上皮樣細胞及微肉芽腫引起了我們的注意而行抗酸染色證實為結核。文獻認為腸黏膜內(nèi)出現(xiàn)類上皮細胞或微肉芽腫必須進行抗酸染色以和其它肉芽腫性病變進行鑒別[6]，我們贊同此觀點，介于抗酸染色陽性率較低，對于陰性的，PPD實驗和血清抗結核抗體檢查有一定意義[7]，血清原位雜交技術檢查結核桿菌DNA（TB-DNA）可以反映結核菌的真實感染狀態(tài)[8]，是一種非常重要的補充手段[4]，值得提倡。

4 鑒別診斷

4.1 Crohn病 本病的臨床表現(xiàn)、X線、內(nèi)鏡所見及病理形態(tài)常與腸結核相似，都可有潰瘍形成、黏膜息肉樣改變、肉芽腫形成、腸壁纖維組織增生、節(jié)段性腸壁全層炎等[9，10]。Crohn病可發(fā)生于全消化道，但以回腸末段最多見（占90%以上），其病變呈明顯的節(jié)段性分布傾向，以縱行裂隙狀潰瘍、腸狹窄、黏膜鵝卵石樣改變及腫塊形成為特征，鏡下主要表現(xiàn)為貫壁性炎細胞浸潤、裂隙狀潰瘍和非干酪樣肉芽腫。而干酪樣肉芽腫、肉芽腫數(shù)目增多且相互融合是腸結核結節(jié)與之鑒別的主要要點，但非干酪樣肉芽腫也可能出現(xiàn)于結核病變中，單憑非干酪樣肉芽腫表現(xiàn)并不能排除腸結核。本組1例標本腸壁廣泛取材均未見干酪樣壞死，但其腸系膜淋巴結呈結核改變，胸片提示肺部陳舊性結核改變，根據(jù)腸結核的診斷標準支持為腸結核。二者的鑒別非常困難，需結合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡改變、病理及其它輔助檢查對其進行綜合分析判斷，必要時臨床常采取診斷性治療。

4.2 傷寒或血吸蟲病肉芽腫 腸傷寒或血吸蟲病均可形成肉芽腫病變，特別是病變涉及回盲部時常需與腸結核鑒別。大體上傷寒潰瘍長軸與腸長軸平行，而結核潰瘍與腸長軸垂直。典型的傷寒肉芽腫是由吞噬傷寒桿菌、紅細胞、淋巴細胞和細胞碎片的傷寒細胞聚集形成的小結節(jié)，無結核中可見的朗漢斯巨細胞、成纖維細胞、干酪樣壞死及大小不等結節(jié)融合現(xiàn)象，革蘭染色可見胞漿內(nèi)被吞噬的傷寒桿菌[4]，仔細觀察形態(tài)學并結合病原學檢查有助于兩者的鑒別。血吸蟲病肉芽腫結節(jié)中央常有蟲卵，急性結節(jié)周圍為一片無結構的顆粒狀壞死物質及大量嗜酸性粒細胞浸潤，隨后蟲卵周圍產(chǎn)生肉芽組織；慢性蟲卵結節(jié)見上皮樣細胞和少量異物巨細胞，病灶周圍有淋巴細胞浸潤及肉芽組織增生，形態(tài)上似結核樣肉芽腫。診斷時注意異物巨細胞與朗漢斯巨細胞形態(tài)上的差異，嗜酸性粒細胞的出現(xiàn)多提示寄生蟲性肉芽腫可能[4]，多取材找到血吸蟲卵是確診的關鍵，抗酸染色也有助于兩者的鑒別。

4.3 潰瘍性結腸炎 潰瘍性結腸炎是以腸黏膜復發(fā)性急慢性炎性反應伴潰瘍形成為特征的病變，多數(shù)在直腸、乙狀結腸，也可累及全結腸，偶見回腸。內(nèi)鏡下見糜爛或表淺潰瘍，晚期可形成多發(fā)性炎性息肉及腸腔狹窄。鏡下多見局限于黏膜或黏膜下層的炎癥及隱窩膿腫。本組1例活檢標本內(nèi)鏡下見降結腸及乙狀結腸處、另1例見橫結腸處糜爛及表淺潰瘍，臨床均診斷為潰瘍性結腸炎，但活檢見少量上皮樣細胞及微肉芽腫，行抗酸染色陽性，診斷為腸結核。此2例提示早期腸結核可與潰瘍性結腸炎內(nèi)鏡下改變相似，內(nèi)鏡下行活檢及抗酸染色對診斷有幫助。

4.4 腸道腫瘤 結核多發(fā)于輕壯年，腸道腫瘤則發(fā)病年齡偏大。腸結核晚期可因纖維組織增生而成息肉樣腫塊阻塞腸腔，本組有2例臨床考慮為癌，但活檢見纖維增生及上皮樣肉芽腫，追問臨床，既往均有肺結核病史。

隨著腸鏡檢查在腸道疾病中的廣泛應用，活檢標本日益增多，但活檢存在取材表淺，組織較少的缺陷，當腸黏膜內(nèi)出現(xiàn)類上皮細胞或肉芽腫時要想到有結核的可能，加做抗酸染色是必須的?？傊c結核無特異性臨床表現(xiàn)，腸鏡檢查加活檢或大體標本病理檢查是診斷的較可靠方法，發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫或抗酸染色陽性是確診的依據(jù)。但并非所有結核病例抗酸染色均陽性或均有干酪樣肉芽腫，故對于部分不典型又高度懷疑者應結合臨床病史、胸片、PPD實驗、血清抗結核抗體檢查、TB-DNA檢測等做出正確的診斷。

[1]吳周山.腸結核14例誤診分析[J].臨床誤診誤治，2008，21(4)：22.

[2]曾正國，王南華，王曼芝，等.現(xiàn)代實用結核病學[M].北京：科學技術文獻出版社，2003：514.

[3]劉彤華，李維華，劉鴻瑞，等.診斷病理學[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：61-62.

[4]李建明，鄧永鍵，丁彥青.重視感染性肉芽腫性病變的病理診斷[J].診斷病理學雜志，2008，15(5)：353-356.

[5]程潔，張曉微，周瑛.94例腸結核診斷和治療的臨床分析[J].臨床肺科雜志，2012，17(3)：463-464.

[6]李偉華，邵彩兒.內(nèi)鏡活檢病理診斷腸結核7例分析[J].臨床與實驗病理學雜志，2005，21(5)：575-576.

[7]何綠茵，葉惠芬，楊銀梅，等.多種實驗室檢查方法在結核病診斷中的價值[J].實驗與檢驗醫(yī)學，2009，27(1)：104.

[8]楊淑華，張月香.結核病實驗室診斷技術進展[J].實驗與檢驗醫(yī)學，2012，30(6)：570-572.

[9]潘霞，張綱志.腸結核與克羅恩病的臨床、內(nèi)鏡及病理的對比研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(12)：49-50.

[10]羅海軍，趙林，謝普予.腸結核20例病理分析[J].中國誤診學雜志，2010，10(1)：186-187.