臨床藥師參與臨床查房的典型案例分析

郭華

(西山煤電集團(tuán)公司職工總院，山西太原 030053)

·教學(xué)與管理·

臨床藥師參與臨床查房的典型案例分析

郭華

(西山煤電集團(tuán)公司職工總院，山西太原 030053)

目的:促進(jìn)臨床藥師為合理用藥提供更好的藥學(xué)服務(wù)。方法:通過5個典型病例的分析，證實(shí)臨床工作中不合理用藥時有發(fā)生。結(jié)果:多數(shù)情況下臨床藥師能為合理用藥提供精準(zhǔn)的藥學(xué)服務(wù)。結(jié)論:臨床藥師應(yīng)該利用自己所學(xué)的專業(yè)知識，協(xié)助醫(yī)師合理用藥，發(fā)揮臨床藥師的作用。

案例;合理用藥;臨床藥師

藥物的不合理使用不僅影響了患者疾病的治療，引起藥品不良反應(yīng)和藥害事件的發(fā)生，甚至危及患者的生命安全，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)療保健費(fèi)用的增長，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。藥物不合理使用造成藥物性損害已成為主要致死原因之一，排序于心血管病、腫瘤、慢阻肺、腦卒中后約第五位。臨床藥師的出現(xiàn)是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的需要，也是臨床合理用藥的重要保證。以下是筆者從事臨床藥學(xué)工作中遇到的幾個典型病例的簡要用藥分析，為臨床藥師促進(jìn)合理用藥提供參考。

1 典型病例分析

1.1 病例1

患者，男，61歲，小腸彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，患者精神飲食差，僅能進(jìn)食少許流食，進(jìn)食后腹部疼痛不適，后又突發(fā)急性下壁心肌梗塞，醫(yī)囑:

奧美拉唑注射液40 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注1次/12 h。

氯吡格雷片75 mg，口服1次/d。拜阿司匹林片0.1 g，口服1次/d。

分析:美國食品和藥品管理局(food and drug administration，F(xiàn)DA)根據(jù)近期多個臨床報告，于2009年1月發(fā)出警告，提示質(zhì)子泵抑制劑(proto pump inhibitors，PPI)奧美拉唑可抵消氯吡格雷的心血管保護(hù)作用，顯著增加心血管不良事件及其再住院率。氯吡格雷是前體藥，在體內(nèi)須經(jīng)CYP2C19代謝為有活性的產(chǎn)物，才能抑制血小板的聚集，已知85%氯吡格雷是經(jīng)酯酶水解代謝為無活性的產(chǎn)物排出體外，僅15%經(jīng)肝酶CYP2C19代謝為有活性的產(chǎn)物，發(fā)揮抗血小板作用，說明該藥在低濃度即可發(fā)揮抗血小板作用，意味著血藥濃度的微小變化，就能影響其療效的強(qiáng)弱。奧美拉唑是CYP2C19的強(qiáng)抑制劑，與氯吡格雷同用，可與氯吡格雷競爭性抑制CYP2C19活性，從而大大減少氯吡格雷代謝為有活性的產(chǎn)物，即氯吡格雷的血漿藥物濃度大幅度降低，其抗血極作用也必然減弱。雷貝拉唑在肝臟的代謝80%主要經(jīng)非酶途徑代謝，僅少量經(jīng)CYP2C19和CYP3A4代謝［1］。泮托拉唑與CYP2C19和CYP3A4的親和力低，對P450酶不產(chǎn)生誘導(dǎo)或抑制作用，所以不影響其他藥物在肝臟的代謝［2］。臨床藥師建議醫(yī)師改用影響較小的雷貝拉唑和泮托拉唑或H2受體阻制劑雷尼替丁，法莫替丁(不可用西咪替丁，因是CYP2C19抑制劑)或胃黏膜保護(hù)劑米索前列醇、硫糖鋁。醫(yī)師接受臨床藥師的建議，改用:泮托拉唑鈉粉針80 mg+0.9%Nacl氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，1次/12 h。

1.2 病例2

患者，女，51歲，診斷:a)左肺癌Ⅳ期(骨轉(zhuǎn)移);b)左側(cè)胸腔積液;c)胃食管反流病(輕度)?；颊呒凹覍倬芙^接受化療，醫(yī)師給予分子靶向藥物抗腫瘤。(體力狀態(tài)評分1)

醫(yī)囑:

鹽酸厄洛替尼片150 mg，口服1次/d。

奧美拉唑腸溶片20 mg，口服2次/d。

多潘立酮片10 mg，口服3次/d。

分析:a)厄洛替尼單藥適用于既往接受過至少1個化療方案失敗后的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的治療［3］。對于明確有表皮生長因子受體(EGFR)活化突變或基因擴(kuò)增的患者，最新研究表明，EGFR突變患者對小分子酪氨酸激酶抑制劑的(TK1)藥物，如吉非替尼、厄洛替尼治療更敏感，有效的概率比傳統(tǒng)的含鉑雙藥方案高出一倍，也可以作為晚期NSCLC的一線治療方案。但該患者并未進(jìn)行EGFR基因檢測，雖然抗EGFR的TK1類藥物在EGFR突復(fù)人群中有明顯優(yōu)勢，而且中國肺腺癌患者中EGFR突變率達(dá)到30%以上，但仍不能簡單地把女性、不吸煙、腺癌患者作為簡化選擇TK1治療的標(biāo)準(zhǔn)，基因檢測勢在必行。所以建議醫(yī)師對于EGFR未檢測或非突變的PS評分小于等于2的腺癌患者，長春瑞濱、吉西他濱、紫杉醇等聯(lián)合鉑類化療加減靶向治療是較為合理的選擇，化療時限一般為4～6個周期。若患者及家屬拒絕化療，建議行靶向藥物治療前檢測EGFR突變情況。b)厄洛替尼的溶解度與pH值相關(guān)。pH值升高時，厄洛替尼的溶解度降低。改變上消化道pH值得藥物可能會改變厄洛替尼的溶解度，進(jìn)而影響生物利用度。厄洛替尼與質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑合用，厄洛替尼的AUC和CMAX分別降低了46%和61%。Tmax或半衰期無變化。因此，可能的情況下應(yīng)當(dāng)避免厄洛替尼與減少胃酸產(chǎn)生的藥物合用，然而，厄洛替尼與雷尼替丁間隔給藥時(雷尼替丁150 mg，2次/d，給藥前2 h或給藥后10 h給于厄洛替尼)，厄洛替尼的AUC和Cmax分別減少15%和17%，如果患者需要接受此類藥物治療，H2受體阻斷藥雷尼替丁應(yīng)當(dāng)考慮并采取間隔給藥。須在H2受體阻斷藥給藥前2 h或給藥后10 h給于厄洛替尼。而且本患者為輕度胃食管反流病，選擇H2受體阻斷藥即可，不必選擇質(zhì)子泵抑制劑。所以，醫(yī)師接受臨床藥師的建議先換用雷尼替丁，并且在服用雷尼替丁前2 h給于厄洛替尼。

1.3 病例3

患者，男，65歲，左肺癌術(shù)后，患者拒絕輔助治療，后出現(xiàn)背部疼痛，自行服用布洛芬緩釋膠囊止痛，背部疼痛進(jìn)行性加重，入院，診斷a)雙肺及縱膈、右肺、右側(cè)胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移;b)胸腔積液。醫(yī)囑:芬太尼透皮貼劑4.2 mg，外用q 72 h。

分析:患者入院前自行服用非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥，止痛效果不理想，入院后給于強(qiáng)阿片類藥物芬太尼透皮貼劑外用，不符合應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物時應(yīng)遵循的5個重要原則中的按階梯給藥和口服給藥原則。a)未按階梯給藥。按階梯給藥是指止痛藥的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛的程度由弱到強(qiáng)的順序提高，這類藥物分別為非阿片類，如:芬必得，吲哚美辛;弱啊片類;如:可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多;強(qiáng)阿片類，如:嗎啡，羥考酮。另外根據(jù)疼痛的病理性選擇，聯(lián)合應(yīng)用輔助藥物。其中非阿片類和弱阿片類藥物有封頂效應(yīng)，即“天花板效應(yīng)”，而強(qiáng)阿片類藥物沒有“天花板效應(yīng)”，當(dāng)患者疼痛因腫瘤進(jìn)展而加重時，或用阿片類藥物止痛未達(dá)到理想效果時，可通過增加阿片類藥物的劑量提高止痛治療效果，其用量無最高限制性劑量。b)給藥途徑不符合原則。止痛藥物盡管有許多劑型的出現(xiàn)，口服依然是首選給藥途徑。這種給藥方法簡單、經(jīng)濟(jì)、方便;藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量;療效確切，安全性高;易于調(diào)整劑量;患者依從性高，利于長期用藥。僅在患者出現(xiàn)嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下才考慮其他給藥途徑。而本患者并無這些影響因素，選擇透皮貼劑不符合給藥原則。經(jīng)與醫(yī)師溝通，醫(yī)師接受臨床藥師的建議，更改醫(yī)囑為:磷酸可待因片15 mg，口服3次/d?；颊咧雇葱Ч?。

1.4 病例4

患者，男，41歲，左小腿出現(xiàn)紅腫，壓痛，入院診斷:急性蜂窩組織炎，未化膿。醫(yī)囑:

頭孢噻肟鈉2 g+0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注，1次/12 h。

第3天細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，第5天患者恢復(fù)欠佳，與臨床藥師溝通。

分析:蜂窩組織炎致病菌主要為溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，也可為革蘭陰性菌和厭氧菌［4］?？垢腥局委熆蛇x用青霉素和頭孢唑林，口服可選用雙氯西林或頭孢氨芐，對青霉素或頭孢唑林過敏者可選用克林霉素，對耐甲氧西林的細(xì)菌可選用萬古霉素。而本患者選用頭孢肟噻鈉，頭孢肟噻鈉是半合成的第三代注射用頭孢菌素，系β-內(nèi)酰胺類廣譜抗生素，對陰性桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，有強(qiáng)大的抗陰性桿菌作用，且明顯超過一代與二代頭孢菌素，對革蘭陽性球菌的作用不如一代與二代頭孢菌素，所以選頭孢噻肟鈉欠合理，患者第三天細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌，更應(yīng)選用針對金黃色葡萄球菌活性強(qiáng)的窄譜抗菌藥物青霉素或一代頭孢菌素中的頭孢唑林。與臨床藥師溝通后，及時調(diào)整了抗生素的品種，更改醫(yī)囑為:

頭孢唑林2 g+0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注，1次/8 h。

調(diào)整藥物后的第5天，患者恢復(fù)良好，繼續(xù)使用4 d后，患者出院，出院繼續(xù)口服藥物，1周后復(fù)診。

綜上所述，臨床藥師和臨床醫(yī)師一樣，是臨床治病團(tuán)隊(duì)成員之一，參與患者治療全過程。發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)人員在藥物治療中的作用，發(fā)現(xiàn)問題，協(xié)助醫(yī)師解決問題，促進(jìn)藥物合理使用，這無疑對臨床藥師提出了更高的要求。首先要提高臨床藥師的思想道德素質(zhì)，臨床藥師必須樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，具有強(qiáng)烈的社會責(zé)任感和高尚的職業(yè)道德，這樣才能在工作中做到“一切為了患者，一切方便患者，一切服務(wù)于患者”。其次要提高臨床藥師的專業(yè)技術(shù)水平，臨床藥師不僅要鞏固所學(xué)的藥學(xué)專業(yè)知識，而且還要不斷地學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識及必要的檢驗(yàn)知識，協(xié)助和指導(dǎo)醫(yī)師合理用藥，對臨床不合理用藥進(jìn)行及時的干預(yù)。臨床藥師還應(yīng)當(dāng)具有與醫(yī)師、護(hù)士和患者溝通的能力，這樣才能發(fā)揮作用，醫(yī)院的合理用藥水平才有可能提高，患者用藥“安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理”才有可能得到保障。

［1］ 中國醫(yī)藥協(xié)會藥事管理委員會.質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.

［2］ 孫 燕，石遠(yuǎn)征.臨床腫瘤內(nèi)科手冊［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.

［3］ 張生皆，黃 健，戴桂祥.感染性疾病藥物治療指南［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007.

［4］ 王愛霞，抗菌藥物臨床合理應(yīng)用［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.

本文編輯:王知平

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1671-0126(2015)06-0073-02

郭 華，女，副主任藥師，從事臨床藥學(xué)工作