中醫(yī)藥綜合治療老年虛秘（老年功能性便秘）30例

陳宏慈 甘愛萍 鄒連珍 張漢祥 李高文 梅應兵 張雄 祁正亮 彭朗

（湖北省中醫(yī)院老年病科 武漢430061）

便秘是老年人常見疾病，對6個城市8 252名老年人的流行病學調(diào)查結(jié)果表明，老年人便秘總患病率為11.5%，而且隨著年齡的增長患病率增加，60～、65～、70～、75～、80～ 和 85～ 年齡組的患病率分別為8.7%、9.6%、11.7%、15.3%、17.2%、19.5%[1]。便秘不僅使腸道內(nèi)有毒物質(zhì)不能及時排出體外，而且對人體各組織器官造成不良影響，導致糞性腸梗阻、糞性潰瘍以及糞性腸穿孔，引發(fā)肛裂、痔瘡、直腸黏膜脫垂等肛腸疾病，并可誘發(fā)心腦血管事件，明顯降低老年人的生活質(zhì)量[2]。老年人便秘多為慢性功能性便秘[2]，功能性便秘是一種慢性病，久病多虛，加之老年人臟腑功能減弱，因此正氣虧虛是導致老年功能性便秘的根本原因[3]。

老年虛秘（老年功能性便秘）是國家中醫(yī)藥管理局確定的第三批優(yōu)勢病種之一，湖北省中醫(yī)院老年病科為國家中醫(yī)藥管理局老年病重點專科老年虛秘協(xié)作組成員單位。2013年5月～2013年10月我科開展了老年便秘中醫(yī)臨床路徑的實施工作，共有30例門診患者接受臨床路徑的管理，取得了較好的療效?，F(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 治療符合羅馬Ⅲ診斷標準[4]的功能性便秘患者共30例。男14例，女16例；年齡60～89歲，平均75.2歲；病程6個月～15年。

1.2 納入標準 依據(jù)功能性便秘的羅馬Ⅲ標準，第一診斷符合：功能性便秘（ICD-10：K59.001），除外腸道或全身器質(zhì)性病因以及藥物因素所致的便秘。年齡60～90歲，意識清楚，無言語障礙，知情并愿意接受治療。第一診斷符合虛秘病[5]，辨證屬脾氣不足、脾腎陽虛、津虧腸燥等任意單一證候。

1.3 治療方法 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局老年病重點?？评夏晏撁兀ɡ夏旯δ苄员忝兀﹨f(xié)作組制定的老年虛秘中醫(yī)臨床診療方案進行治療。

1.3.1 口服中藥治療 將老年虛秘分為三型。（1）脾氣不足證：雖有便意，但排便困難，汗出氣短，便后乏力，神疲懶言，舌淡苔白，脈弱。以補中益氣湯加減治療，藥用生白術(shù)、生黃芪、麻子仁、陳皮、當歸、枳實、萊菔子、升麻等。中成藥：補中益氣丸，5丸/次，2次/d。（2）脾腎陽虛證：排便困難，腹中冷痛，四肢不溫，小便清長，舌淡苔白，脈沉弱。以濟川煎加減治療，藥用當歸、川牛膝、肉蓯蓉、澤瀉、升麻、枳殼等。中成藥：理中片，2片/次，3次/d。（3）津虧腸燥證：大便干結(jié)，口渴喜飲，皮膚干燥，舌紅苔燥，脈細。以增液湯合潤腸丸加減治療，藥用生地黃、玄參、麥冬、火麻仁、桃仁、當歸、枳殼等。中成藥：滋陰潤腸口服液，10 ml/次，2次/d。以上湯劑：1劑/d，分兩次煎服，早晚各1次，2周為1個療程，連續(xù)2個療程。

1.3.2 外治法 （1）針灸治療：主穴：多選大腸俞、天樞、脾俞、三陰交等穴。配穴：乏力者加針足三里；腹脹加針大橫。針刺時，將治療部位常規(guī)消毒后，選用毫針直刺或斜刺進針，行補法，得氣后留針20 min，留針期間行針1次；每天治療1次。陽氣不足者可加艾灸，可在針刺基礎(chǔ)上加灸神闕、氣海。（2）灌腸療法：炙黃芪、大黃、當歸等，上藥制成煎劑150～200 ml，用時加溫至40℃灌腸，藥液保留在腸道約20 min，排出大便。若效果不佳，可間隔3～4 h重復灌腸。每天不超過2次，連續(xù)使用不超過3 d。若應用該治療后，出現(xiàn)明顯的腹瀉癥狀或其他嚴重不良反應，應立即停用。

1.3.3 健康指導 （1）飲食指導：少食辛辣、油膩食物，避免過度飲酒，適當食用蜂蜜、水果和蔬菜，多飲水。（2）生活起居：適當運動如餐后散步，按摩腹部；避免久坐、久臥。心腦血管病患者應注意避免排便時過分用力。（3）情志調(diào)攝：保持心情舒暢，避免情志刺激、思慮過度。

1.4 中醫(yī)療效評價標準 主要是對患者中醫(yī)癥狀改善的評價，包括主癥排便困難、腹痛、腹脹滿的評價及兼癥汗出氣短、便后乏力、神疲懶言、四肢不溫、小便清長、口渴喜飲、皮膚干燥等的評價。

1.4.1 評價標準 （1）癥狀改善評價標準：痊愈：便秘、腹部不適癥狀消失；顯效：便秘、腹部不適癥狀明顯改善；有效：便秘、腹部不適癥狀略有改善；無效：便秘、腹部不適癥狀無改善或癥狀加重。（2）癥狀按照程度分為4級：無癥狀。輕度：便秘、腹部不適癥狀輕微，只有關(guān)注時才能感覺到，不會影響日常生活、工作和學習。中度：便秘、腹部不適癥狀尚能忍受，已經(jīng)部分影響了日常生活、工作和學習。重度：便秘、腹部不適癥狀明顯，難以忍受，明顯影響了日常生活、工作和學習。

1.4.2 評價方法 （1）門診當天：進行癥狀評價及中醫(yī)辨證。（2）門診第2～7天：癥狀評價與中醫(yī)辨證。（3）門診第8～14天：癥狀評價與中醫(yī)辨證。

2 結(jié)果

完成老年功能性便秘臨床路徑的30例病例中，辨證選擇口服中藥湯劑30例（100%），辨證選擇口服中成藥11例（36.7%），針灸治療5例（16.7%），灌腸療法10例（33.3%），健康指導30例（100%）。各證型比例分別為：津虧腸燥證19例，占63.3%；脾氣不足證9例，占30.0%；脾腎陽虛證2例，占6.7%。結(jié)果痊愈 2例（6.7%），顯效 21例（70.0%），有效 6例（20.0%），無效1例（3.3%）：總有效率為96.7%。主癥排便困難共30例，改善28例（93.3%）；主癥腹痛共18例，改善16例（88.9%）；主癥腹脹滿共28例，改善23例（82.1%）；有兼癥共22例，改善16例（72.7%）。

3 討論

按照各種治療方法應用比例將患者依從性分為三個層次：好（＞75%）、中等（25%～75%）和差（＜25%）。從以上數(shù)據(jù)可以看出，依從性好的治療方法是口服中藥湯劑、健康指導；依從性中等的治療方法是口服中成藥、灌腸療法；依從性差的治療方法是針刺治療。分析其原因，主要為：（1）中醫(yī)藥綜合治療老年虛秘具有明顯優(yōu)勢，很多患者愿意接受中藥綜合治療，調(diào)整腸道功能，而不愿意服用西藥瀉下劑?；颊邔τ谥嗅t(yī)藥治療老年虛秘接受度高，依從性好。（2）完成本路徑的患者均為門診患者，均為虛性便秘，且年齡均≥60歲，患者臨床癥狀多樣，且老年患者合并癥較多，而中成藥往往不能兼顧，所以臨床醫(yī)生多選擇中藥湯劑，適當加用中成藥。（3）完成本路徑的所有患者均被告知健康指導的重要性，如飲食上少食辛辣、油膩，適當食用蜂蜜、水果、蔬菜等，生活上適當運動、摩腹，情志調(diào)攝上保持心情舒暢等，患者平時容易做到，接受度高。（4）方案中的灌腸療法，療效較好，但因本路徑多為門診患者，操作相對不太方便，故應用相對較少。（5）方案中的針灸療法，因本路徑為門診患者，科室醫(yī)師雖經(jīng)過相關(guān)培訓，但由于場地原因，實施最少。

中醫(yī)認為，老年人多因年老體衰、脾腎兩虛、氣血津液虧少，氣虛則腸道傳送無力，血虛則腸道失潤，腎虛則開合失度，加上運動和進食減少及患各種基礎(chǔ)病、長期服藥等多方面因素的影響，形成慢性頑固性便秘。老年慢性功能性便秘可見脾氣不足、脾腎陽虛、津虧腸燥等證型。在完成老年功能性便秘臨床路徑的30例病例中，津虧腸燥證最常見，占63.3%，其次為脾氣不足證，占30.0%。由于津虧腸燥證是老年虛秘最常見的證型，因此滋陰增液、潤腸、養(yǎng)血通便是治療慢性功能性便秘的最有效方法之一。滋陰增液，首推吳鞠通之增液湯?！稖夭l辨》在論述本方時指出：“元參味苦咸，微寒，壯水制火，通二便，啟腎水上潮于天，其能治液干，固不待言，《本經(jīng)》稱其主治腹中寒熱積聚，其并能解熱結(jié)。麥冬主治心腹結(jié)氣……亦系能補能潤能通之品，故以為之佐。生地亦主寒熱積聚……三者合用，作增水行舟之計。此方……妙在寓瀉于補，以補藥之體作瀉藥之用，既可攻實，又可防虛?！迸R床也可用于素體陰津虧損之便秘。另外，陰血不足，也可導致腸道無陰血以養(yǎng)潤，而致大便艱澀難行，發(fā)生便秘，治宜養(yǎng)血潤燥而通便。臨證時以便秘伴有面白無華或萎黃、心悸、健忘、頭昏、唇甲淡白、舌淡脈細等血虛證為辨證要點，可選《脾胃論》中的潤腸丸加首烏、肉蓯蓉、黑芝麻等。通過滋陰養(yǎng)血以增水，使水漲船高，水能載舟，則舟行便通。

中醫(yī)藥治療是將來重點研究方向之一，我們在臨床治療中，注意辨病與辨證結(jié)合，對每個患者制定個性化的治療方案，避免了一方一藥治到底的片面性，取得了較好的臨床療效。但目前研究仍以小樣本臨床療效觀察為主，且缺乏對照，在以后的研究工作中研究方案尚需進一步改進、完善。

[1]于普林，李增金，鄭宏，等.老年人便秘流行病學特點的初步分析[J].中華老年醫(yī)學雜志，2001，20(2)：132-134

[2]鄭松柏.重視老年人慢性功能性便秘的危害[J].老年醫(yī)學與保健，2010，16(2)：77-78

[3]曹陽，趙丹玉，郭雋馥，等.中醫(yī)藥診治功能性便秘的優(yōu)勢和新理論的實踐分析[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2012，14(10)：163-165

[4]邵萬金，楊柏林(譯).便秘羅馬Ⅲ標準(二)—功能性便秘[J].中華中醫(yī)藥學刊，2007，25(S)：317-318

[5]中華中醫(yī)藥學會.功能性便秘診療指南[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，9(17)：127-128