胸腹聯(lián)合傷的診療經(jīng)驗(yàn)

北京懷柔醫(yī)院（101400）劉雅琳 王磊 薛如剛 劉帥

胸腹聯(lián)合傷，即穿透性或鈍性傷所致腹腔和胸腔臟器損傷同時(shí)伴有膈肌損傷。多屬于嚴(yán)重多發(fā)傷,死亡率可達(dá)到30%～35%。因此，對于胸腹聯(lián)合傷進(jìn)行緊急正確的處理，具有重要的臨床意義。本文對我院2000～2010年收治的40例胸腹聯(lián)合傷患者的診治情況，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，分析和總結(jié)胸腹聯(lián)合傷的原因及治療經(jīng)驗(yàn)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組40例中，男33例，女7例。年齡21～57歲，平均年齡37歲。閉合性損傷33例，開放性損傷7例。致傷原因依次為：車禍24例, 刀刺傷7例,擊打傷3例，高處墜落4例，其他意外2例。左側(cè)膈肌損傷31例，右側(cè)膈肌損傷8例，雙側(cè)膈肌損傷1例。入院時(shí)，合并休克表現(xiàn)者28例；血?dú)庑?6例；伴肋骨骨折24例；肺裂傷20例；心臟損傷4例；脾破裂7例；肝破裂傷12例；合并胸、腰、骨盆、四肢骨折8例；合并顱腦外傷3例。

1.2 診斷及治療方法 入院后，緊急建立靜脈通道輸液、輸血，監(jiān)測生命體征，血氧飽和度等，床邊行腹腔穿刺術(shù)和(或)胸腔閉式引流術(shù)，爭取時(shí)間行B超、X線或CT等輔助檢查。開胸探查27例(均伴有休克, 呼吸困難)，胸腹聯(lián)合探查4例，剖腹探查+胸腔閉式引流術(shù)6例，單純行胸腔閉式引流3例(為雙側(cè)或單側(cè)肺挫傷、血?dú)庑?、肋骨骨折、腹部情況穩(wěn)定)，行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)14例，肺裂傷修補(bǔ)術(shù)16例，肺楔形切除2例，心臟修補(bǔ)術(shù)3例，脾切除術(shù)6例，肝修補(bǔ)12例。

2 結(jié)果

本組患者無一例死亡，通過日常生活能力評定Barthel指數(shù)量表評定患者術(shù)前術(shù)后情況，術(shù)后日常生活能力評分較術(shù)前明顯提高。

3 討論

目前，對胸腹聯(lián)合傷的概念已趨向一致[1][2]，即穿透性或鈍性傷所致腹腔或胸腔內(nèi)臟器傷同時(shí)伴有膈肌損傷。而對于胸部和腹部同時(shí)損傷但不伴膈肌損傷則稱為合并傷。主要有兩種暴力機(jī)制導(dǎo)致膈肌破裂：穿透性損傷和鈍性損傷，兩種機(jī)制造成的胸腹聯(lián)合傷，在傷情、診斷與治療上均有所不同。正常呼吸時(shí)，左側(cè)膈肌可達(dá)到第5前肋水平，右側(cè)膈肌可達(dá)到第4前肋水平，深呼吸時(shí)位置更高。銳器造成的穿透性損傷是直接損傷，只要傷道在上腹部和胸部第4肋平面以下都有可能造成膈肌破裂；鈍性傷造成膈肌破裂為間接作用，鈍性暴力作用于胸腹壁，間接產(chǎn)生較大的胸腹腔壓力差，當(dāng)壓力差增加到一定程度時(shí)便會(huì)發(fā)生膈肌破裂。本組患者左側(cè)膈肌破裂多于右側(cè)，原因可能是左側(cè)膈肌發(fā)育較右側(cè)薄弱，鈍性傷致膈肌破裂所需的壓力較右側(cè)低，加上右側(cè)有肝臟的間接保護(hù)作用。此外，穿透性損傷也多為左側(cè)，考慮原因是目前多為右側(cè)優(yōu)勢手，傷人時(shí)持利器多刺傷左側(cè)身體。

胸腹聯(lián)合傷患者病情急、且重, 搶救需爭分奪秒。我院對于重癥創(chuàng)傷患者開放“綠色通道”，盡可能縮短檢治時(shí)間，取得了較好的效果。胸腹聯(lián)合傷臨床表現(xiàn)多樣，且癥狀相互影響、相互掩蓋，早期正確診斷非常困難。為避免延誤治療，我們認(rèn)為對于一些病情嚴(yán)重的病人，可適當(dāng)?shù)姆艑捠中g(shù)指癥，而不是一味地花費(fèi)時(shí)間做檢查。我們認(rèn)為有以下情況時(shí)，應(yīng)考慮有胸腹聯(lián)合傷的可能：①傷道在上腹部和胸部第4肋水平以下的穿透性損傷，注意傷道的深度和方向，對于這類病人，應(yīng)積極手術(shù)探查；②凡下胸部肋骨骨折的胸外傷均應(yīng)警惕合并腹部臟器損傷[3]；③胸部鈍性傷出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹膜刺激征者和胸部創(chuàng)傷不能解釋的休克時(shí)；④腹部鈍性傷出現(xiàn)呼吸困難，紫紺等胸部癥狀者；⑤胸穿或胸腔閉式引流管引流出消化道內(nèi)容物者；⑥出現(xiàn)呼吸困難，腹痛，胸部聞及腸鳴音，上腹部呈舟狀空虛等膈疝癥狀者；⑦鈍性傷出現(xiàn)胸、腹部一般性損傷均難以解釋的休克時(shí)，要考慮到心臟壓塞的可能。臨床上未形成膈疝的膈肌破裂最容易誤診，需動(dòng)態(tài)觀察病情，隨時(shí)復(fù)查胸部X線或CT，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。

在積極抗休克等治療的同時(shí)，開展及時(shí)、合理的手術(shù)治療，是胸腹聯(lián)合傷救治成功的關(guān)鍵[4]。本組中就有一例患者，車禍傷后入院，血紅蛋白從入院時(shí)的130g/L急降至40g/L，患者有多發(fā)肋骨骨折，右側(cè)連枷胸，骨盆骨折，腹腔穿刺抽出不凝血，我們在進(jìn)行休克復(fù)蘇的同時(shí)進(jìn)行急診開胸探查及開腹探查，兩組同時(shí)開展，胸部探查見心包裂傷，有供養(yǎng)血管撕裂持續(xù)出血，縫扎后行心包開窗，右側(cè)多發(fā)肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定，肺裂傷修補(bǔ)，徹底止血，腹部探查未見明顯臟器損傷，但可見腹壁多個(gè)血腫，也徹底止血，術(shù)后通過積極治療，預(yù)后良好。我們應(yīng)根據(jù)先處理對生命威脅較大的損傷和盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷的原則來決定手術(shù)路徑。我科收治的基本是以胸外傷為主的聯(lián)合傷患者，在胸腹傷情均重時(shí), 應(yīng)優(yōu)先考慮剖胸探查, 再處理腹內(nèi)臟器損傷。因胸部內(nèi)臟損傷容易造成嚴(yán)重血?dú)庑囟鴮?dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征, 其病死率極高。對于患者呼吸不平穩(wěn), 血氧分壓較低的患者可考慮先行開胸探查,必要時(shí)胸腹聯(lián)合探查。本組以開胸探查為主，有27例；有6例患者術(shù)前評估腹部情況較重，胸部僅行胸腔閉式引流術(shù)后行開腹探查；有3例腹部情況穩(wěn)定，單純行胸腔閉式引流。

胸腹聯(lián)合傷手術(shù)中，時(shí)刻要注意在復(fù)雜傷情中尋找、處理重要臟器損傷，同時(shí)盡快解決和避免產(chǎn)生呼吸循環(huán)的生理紊亂。手術(shù)中應(yīng)注意：①在手術(shù)中全面探查各臟器，常規(guī)檢查膈肌完整性，防止漏診。本組有1例病人教訓(xùn)深刻，患者術(shù)前因右側(cè)膈疝行開胸探查，膈疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后再次出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，床旁胸片提示左側(cè)膈肌破裂，形成膈疝，急診再次行膈肌修補(bǔ)術(shù)后患者所幸恢復(fù)良好，但足以給我們以警示，考慮原因可能開始就有左側(cè)膈肌破裂但還未形成膈疝，手術(shù)結(jié)束后患者清醒，自主呼吸恢復(fù)，胸腔內(nèi)負(fù)壓形成，加上可能有腹脹等原因，導(dǎo)致遲發(fā)性膈疝形成。②優(yōu)先處理當(dāng)前最影響生命的重要臟器損傷，如心臟大血管損傷，心臟壓塞，肝脾破裂等。③盡快處理創(chuàng)傷性膈疝，使腹腔臟器還原，防止缺血壞死，也可迅速改善呼吸功能。