電子病案對病案管理的影響和作用

廣州醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院（511447）馮淑英

病案的管理是醫(yī)院工作的重要組成部分，病案是醫(yī)務人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸、查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄[1]。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。病案既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財富。對于醫(yī)療、預防、教學、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。病案管理工作的好壞直接影響醫(yī)療、教學、科究、預防等方面的工作，影響著醫(yī)院的科學管理。

原衛(wèi)生部于2010年12月30日頒布《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》，規(guī)范了醫(yī)療機構電子病歷管理，明確了醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)應當具有的功能，鼓勵大力推廣電子病歷，但受到醫(yī)院場地的制約，傳統(tǒng)的病案資料局限于紙質條件的限制，管理落后，病案再利用率很低，病案質量得不到很好的保障[2]。

1 電子病案的概念

電子病案是醫(yī)院通過電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息，包括：首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫(yī)囑、手術記錄、護理記錄等等，其中既有結構化信息，也有非結構化的自由文本，還有圖形圖像信息。涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、質量控制、統(tǒng)計和利用[3]。電子病案在醫(yī)療中作為主要的信息源，提供超越紙張病歷的服務，滿足醫(yī)療、法律和管理需求。與計算機化病案并非完全一樣的概念。前者是取消傳統(tǒng)紙張病案建立完整的計算機病案(即無紙化病案)，而后者指的是將原始病案通過掃描進入計算機。

電子病案是應用計算機儲存、管理、傳輸和重現(xiàn)的病人醫(yī)療記錄，是對個人醫(yī)療信息及相關診療過程綜合化的體現(xiàn)。它包含病案所有內(nèi)容，另外還包括紙質病案無法比擬的聲像圖文等信息及數(shù)據(jù)處理統(tǒng)計分析等功能。這套系統(tǒng)提供用戶訪問完整準確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力[4]。可以說，電子病案是21世紀醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心。

2 實行電子病案的重要性

電子病案信息是醫(yī)院管理的重要組成部分，電子病案信息不僅能為醫(yī)院管理、臨床、教學、科研提供幫助，也能對公安、司法、保險等部門提供幫助。隨著社會的發(fā)展，人們對法律意識、保險意識的增強，對病案資料的真實性和科學性的認識都有很大提高，各方面對病案信息的需求也不斷增強[5]。電子病案不僅可以將醫(yī)務人員從繁瑣重復的病歷文書書寫工作中解脫出來，集中精力關注病人的診療，而且通過模板書寫的病歷更加完整、規(guī)范，同時還可使醫(yī)生將更多的時間用于提高自身的業(yè)務水平，收治更多的患者，從而提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益和醫(yī)療水平[6]。

3 電子病案的主要優(yōu)點

作為傳統(tǒng)紙質病案雖然已運用多年，但其本身存在一定的缺點，如：①一般信息和醫(yī)療信息填寫不完整，格式不規(guī)范，字跡不清晰；②檢索復雜，翻閱慢，利用費時費力；③數(shù)據(jù)統(tǒng)計不夠精確，影響分析對比的結果。④對存放空間要求大，紙質病案還會因蟲蛀、霉變等其他原因造成損壞，難以長期或永久保存。⑤能源消耗大，紙張造成其原料的消耗和浪費，不利于環(huán)保等。而電子病案的優(yōu)勢主要在于：①存儲容量大。電子病案系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的存儲容量是相當巨大的，而且一般信息和醫(yī)療信息會更完整，格式固定，不會有字跡不清晰的地方。②檢索操作簡單，遠程會診時可以為病人得到及時診治爭取了時間[7]。③提取及保存資料方便快捷。醫(yī)務人員通過計算機網(wǎng)絡可以遠程存取病人病歷，很快就能把數(shù)據(jù)傳送到需要的地方。提高工作效率，采用電子記錄形式，徹底把病案管理人員從繁重的收集、整理裝訂、編碼等工作中解脫出來。④安全性更高。增強了病案的安全性，不可能再有丟失的情況，規(guī)范化的病歷書寫模板提供了規(guī)范化的病案書寫，從而實現(xiàn)了病案的標準化。⑤節(jié)約成本。電子病案系統(tǒng)一次性投資建成好，使用后可以大大減少醫(yī)院的開支和病人的費用。⑥首頁數(shù)據(jù)共享，降低勞動強度，確保數(shù)據(jù)質量。電子病歷中首頁輸入模塊可與醫(yī)院信息系統(tǒng)進行信息共享[8]。⑦病歷書寫及時，減少病歷丟失，提高回收及時率。⑧應用條形碼技術，減少借閱流程，提高檢索效率。⑨提高甲級病歷合格率：一方面需要通過各種管理手段以及規(guī)章制度來保證，另一方面需要結合各種新技術，通過可行的技術途徑來整合各種資源，明確將職責落實到具體個人，提高醫(yī)院對病案質量的管理能力，通過統(tǒng)計、分析、預警、三級質量評定等事前控制手段，能有效的提醒和督促醫(yī)務人員按時、按質完成病歷書寫工作。提高病歷甲級率，從而提高醫(yī)院提供綜合競爭力[9]。⑩提高醫(yī)療糾紛舉證能力：病歷是具有法律效力的醫(yī)學記錄，通過符合規(guī)范的病歷記錄，避免了語義模糊、書寫潦草、缺頁、漏項等問題，減少了可能出現(xiàn)的會對醫(yī)院各方面造成不良影響的、但是可以避免的錯誤，為舉證倒置提供有力的法律依據(jù)。提供第一手有價值的資料：在醫(yī)學統(tǒng)計、科研方面，典型病歷不易篩選，檢索統(tǒng)計困難，通過電子病歷系統(tǒng)不僅可以快速檢索出所需的各種病歷，而且使以往費事費力的醫(yī)學統(tǒng)計變得非常簡單快捷，為科研教學提供第一手的資料[10]。

因此，隨著人們對病案的需求及利用越來越多，以及醫(yī)院的不斷高速發(fā)展，電子病案的重要性越來越彰顯無遺。對病案信息采取了計算機和電子化管理，不但節(jié)約了大量的庫房空間，也使病案信息管理脫離了純手工操作，減輕了勞動強度，提高了檢索速度、病案利用率和工作效率。 隨著電子計算機和數(shù)字化技術的迅速發(fā)展，醫(yī)療領域信息化是必然的趨勢，電子病案作為醫(yī)療信息化建設的重要組成部分，將面臨一個嶄新的階段。如何管理好電子病案，發(fā)揮電子病案的最大作用，作為病案管理人員還將要在各方面提高自我管理水平，完善管理措施，真正實現(xiàn)電子病案信息共享和網(wǎng)絡化服務。