肝移植中血管解剖變異及術(shù)中處理

孫超（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 300192）

在器官獲取中，血管變異可以造成器官損傷，特別是血管損傷。在移植操作中，血管變異需要進(jìn)行特殊處理［1］。

1 大體解剖變異

1.1 器官獲?。翰捎脴?biāo)準(zhǔn)步驟獲取器官時(shí)需要注意解剖異常造成的肝臟、腎臟和胰腺的動(dòng)脈和靜脈解剖異常。

1.2 器官移植：主要有兩種方式將異位的肝臟移植到正常的解剖位置［2-5］。兩種方式都需要在切除病肝時(shí)保留下腔靜脈施行改良背馱式肝移植。

最簡(jiǎn)單的移植方式是將供肝在水平面上逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°。將供體的肝上下腔靜脈與受體下腔靜脈進(jìn)行端側(cè)吻合。門靜脈、肝動(dòng)脈和膽管直接互相交叉吻合，而不必互相平行。有些研究人員首選膽腸吻合以避免膽道吻合口張力。

另一種植入技術(shù)是圍繞供體下腔靜脈旋轉(zhuǎn)180°，這樣肝臟是倒置的，肝上下腔靜脈吻合到受體肝靜脈匯合處，這種移植技術(shù)稱作逆向植入［1-6］。

2 門靜脈變異

門靜脈變異來源于卵黃靜脈發(fā)育異常。在胚胎期，左右卵黃靜脈引流卵黃囊和原腸到正在形成的肝臟的尾側(cè)邊［7］。伴行于正在形成的十二指腸的卵黃靜脈有三處交通聯(lián)結(jié)處：腹側(cè)的向尾側(cè)進(jìn)入膽管聯(lián)結(jié)；背側(cè)的逆十二指腸方向聯(lián)結(jié)；腹側(cè)在肝門處聯(lián)結(jié)。第二和第三個(gè)靜脈聯(lián)結(jié)形成門靜脈，并且在十二指腸后方引流左卵黃靜脈向肝門方向。如果背側(cè)靜脈聯(lián)結(jié)持續(xù)存在就會(huì)形成十二指腸前方的門靜脈。偶爾雙側(cè)卵黃靜脈同時(shí)存在，形成雙門靜脈［8］。

2.1 十二指腸前方門靜脈：門靜脈走行于十二指腸和胰腺的前方［9］。認(rèn)識(shí)這種變異并在器官獲取和供體植入時(shí)保留這個(gè)靜脈是很關(guān)鍵的，重要的是記住這可能是雙門靜脈現(xiàn)象。其他變異包括多脾綜合征和肝后下腔靜脈缺失［10-12］。

2.2 雙門靜脈：其原因?yàn)殡p卵黃靜脈持續(xù)存在。腸系膜上下靜脈在橫結(jié)腸系膜處匯聚，在胰頭和十二指腸前方走行，因此，在膽總管和肝動(dòng)脈前方膽囊窩的左側(cè)進(jìn)入肝臟。脾靜脈在十二指腸后方走行作為正常門靜脈。這兩條靜脈在肝內(nèi)匯合成一小段門靜脈［13］。

2.2.1 器官獲?。赫＋@取肝臟。灌注時(shí)，應(yīng)對(duì)經(jīng)過十二指腸前方的門靜脈進(jìn)行灌注，或者只灌注腹主動(dòng)脈。

2.2.2 器官植入：需要在后臺(tái)行門靜脈造影以確認(rèn)兩條門靜脈是否匯合。如果有匯合就可以選擇一條直徑匹配的血管進(jìn)行吻合，為整個(gè)肝臟供血。

2.3 門靜脈缺失：門靜脈先天性缺失非常罕見，同時(shí)會(huì)伴有肝臟異常。直接或間接引流腸系膜上靜脈和門靜脈入下腔靜脈，除此之外，還會(huì)出現(xiàn)下腔靜脈中斷的現(xiàn)象［14-15］。獲得性門靜脈缺失主要繼發(fā)于門靜脈栓塞［14-16］，也可能是很多先天性缺失的原因。

2.3.1 器官獲?。焊闻K的門靜脈不能直接灌注，所以在肝臟獲取前需要在原位經(jīng)腹主動(dòng)脈用冷保存液進(jìn)行灌注。

2.3.2 器官植入：在后臺(tái)解剖肝門板，解剖出門靜脈左右支的匯合部，并明確其通暢性。需要直接注射造影以證實(shí)肝內(nèi)門靜脈解剖結(jié)構(gòu)和通暢性。如果受體門靜脈長(zhǎng)度不夠，需要供體髂靜脈血管搭橋連接到供體肝門靜脈主干，最好是移植前在后臺(tái)進(jìn)行搭橋［16］。

3 動(dòng)脈變異

肝臟的動(dòng)脈供應(yīng)變異很大，8個(gè)肝段中的每一個(gè)肝段都有可能在腹主動(dòng)脈單獨(dú)發(fā)出動(dòng)脈分支。變異的動(dòng)脈可能是替代動(dòng)脈或者副肝動(dòng)脈。替代肝動(dòng)脈是代替原有的肝動(dòng)脈為部分肝臟供血，副肝動(dòng)脈可在原有解剖位置的肝動(dòng)脈供血基礎(chǔ)上給這部分肝臟供血。

3.1 最常見的變異情況［17-19］：肝總動(dòng)脈可以在從其起源部位到肝臟邊緣的任何部位分為肝左動(dòng)脈和肝右動(dòng)脈。如果肝總動(dòng)脈分支較早，肝右動(dòng)脈通常在門靜脈前方走行，但也有可能在門靜脈后方走行。副肝左動(dòng)脈通常由胃左動(dòng)脈發(fā)出，副肝右動(dòng)脈通常由腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出。肝動(dòng)脈的任何部分都可能直接起源自腹主動(dòng)脈。

3.1.1 器官獲取：多數(shù)器官獲取技術(shù)都能保留所有的變異動(dòng)脈。在顯露腸系膜上的動(dòng)脈背側(cè)后通常可以看到起自腸系膜上動(dòng)脈的肝右動(dòng)脈。分離開腸系膜上動(dòng)脈表面的神經(jīng)和淋巴組織后，第一個(gè)向右的分支通常就是肝右動(dòng)脈或者其分支。由胃左動(dòng)脈發(fā)出的單獨(dú)到肝左葉的動(dòng)脈通常很難觸摸到，連同腹腔干沿著胃小彎側(cè)獲取胃左動(dòng)脈是安全的。需要注意的一種情況是由胃左動(dòng)脈發(fā)出的肝左動(dòng)脈分支在走行過程中環(huán)繞食管后進(jìn)入肝臟，為避免損傷這個(gè)血管，在供體肝臟切取時(shí)需要離斷食管。另一種常見的異常是肝總動(dòng)脈或者肝右動(dòng)脈走行于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)。這需要在穿出胰腺處離斷動(dòng)脈，或者破壞胰腺。粗大的肝動(dòng)脈可以安全的離斷，然后在后臺(tái)進(jìn)行重建或者在受體手術(shù)時(shí)吻合。

3.2 腹腔干缺失（近4%）：腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈可能以共干起源于腹主動(dòng)脈。這種情況下，肝總動(dòng)脈直接起源于腹主動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈［19-20］。

3.3 胃左動(dòng)脈發(fā)出變異肝左動(dòng)脈（10%～20%）：肝左動(dòng)脈通常是肝固有動(dòng)脈的分支。常見的變異是其起源于胃左動(dòng)脈并走行于肝臟的左側(cè)［21］。偶爾，變異肝左動(dòng)脈（ALHA）可能由肝右動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈發(fā)出，或者直接由腹腔干發(fā)出。迷走神經(jīng)的分支與變異的肝左動(dòng)脈在臍裂的底部同一位置進(jìn)入肝臟，有時(shí)單獨(dú)辨認(rèn)肝左動(dòng)脈比較困難。

3.3.1 器官獲取：如果在器官獲取時(shí)懷疑ALHA，應(yīng)該將腹腔干及胃左動(dòng)脈一同切取。同時(shí)應(yīng)該想到變異的肝左動(dòng)脈伴有腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出的變異肝右動(dòng)脈。

3.3.2 器官植入：為保證變異肝動(dòng)脈的血液供應(yīng)，應(yīng)該在肝動(dòng)脈（或腹腔干）發(fā)出變異動(dòng)脈血管位置的近端吻合。

3.4 其他罕見的肝左動(dòng)脈變異：肝左動(dòng)脈向中線方向走行并形成動(dòng)脈袢環(huán)繞食管后沿著胃小彎接入胃左動(dòng)脈［22-23］。為避免損傷這個(gè)血管，在供體肝臟切取時(shí)需要離斷食管。

3.5 變異肝右動(dòng)脈（10%～20%）：變異肝右動(dòng)脈（ARHA）同行有腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出，緊貼胰腺后方走行，并可能發(fā)出分支到胰頭。

3.5.1 器官獲取：對(duì)于ARHA來說，重要的是在器官獲取或者修整時(shí)可能被丟失。應(yīng)該沿著腸系膜上動(dòng)脈仔細(xì)尋找，通常在膽總管的后方可以找到。有時(shí)由腹腔干或者腹主動(dòng)脈發(fā)出的ARHA也可能在這個(gè)位置，最好是連同腸系膜上動(dòng)脈的一段同時(shí)獲取以利于后臺(tái)重建。

3.5.2 器官植入：如果ARHA保留了一段腸系膜上動(dòng)脈，標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)是在后臺(tái)將腸系膜上動(dòng)脈的遠(yuǎn)端縫合于腹腔干起始部的Carrel動(dòng)脈片。將腸系膜上動(dòng)脈的近端（腹主動(dòng)脈端）與受體直徑匹配的血管吻合作為動(dòng)脈流入端。如果變異的肝右動(dòng)脈在器官切取時(shí)被離斷，那么就需要將其吻合于供體肝總動(dòng)脈的直徑相匹配的分支上，最常用的是胃十二指腸動(dòng)脈。

3.6 肝總動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈（3%～5%）：肝臟的整個(gè)供血?jiǎng)用}起自腸系膜上動(dòng)脈，肝總動(dòng)脈沿著胰腺背面走行，在胰十二指腸下動(dòng)脈處可能發(fā)出給胰頭供血的分支。在這以后就會(huì)走行于膽管的后方；或者是肝總動(dòng)脈或肝左動(dòng)脈分支與膽管及門靜脈交叉自足側(cè)向頭側(cè)走行于門靜脈前方［24］。

3.6.1 器官獲?。喊凑誂RHA獲取方法，取下一段腸系膜上動(dòng)脈。如果有明顯的胰頭分支，應(yīng)該考慮在最后一個(gè)胰腺分支之后離斷肝總動(dòng)脈以保證胰腺移植可以進(jìn)行；肝總動(dòng)脈離斷處應(yīng)該足夠粗，避免增加受體動(dòng)脈吻合的復(fù)雜性。

3.6.2 器官植入：使用肝總動(dòng)脈與受體肝總動(dòng)脈行端端吻合，或者打開腸系膜上動(dòng)脈作為一個(gè)動(dòng)脈片以利于吻合。

3.7 其他動(dòng)脈變異：雖然不能完全列舉所有變異類型，下面列出許多不常見的動(dòng)脈變異也可提高外科醫(yī)生警惕動(dòng)脈變異的存在。

3.7.1 膽囊動(dòng)脈直接起自腸系膜上動(dòng)脈，單獨(dú)發(fā)出或者作為4個(gè)獨(dú)立肝段動(dòng)脈支之一。

3.7.2 肝右動(dòng)脈［25］或者肝總動(dòng)脈［26］由胃左動(dòng)脈發(fā)出。

3.7.3 右腎動(dòng)脈發(fā)出肝總動(dòng)脈［27］。

3.7.4 肝右動(dòng)脈由腸系膜下動(dòng)脈發(fā)出［28］。

3.7.5 腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出變異肝左動(dòng)脈［29］。

4 膽道變異

膽管生長(zhǎng)進(jìn)入將形成完整肝臟的間充質(zhì)時(shí)，其腸盲囊形成膽囊。在孕10～17周時(shí)，膽囊是包埋在肝臟里的。在大約18周時(shí)膽囊向下并在肝臟的下方顯露出來［30］。有時(shí)，膽囊仍留在肝臟里，在肝臟表面看不到膽囊。

4.1 膽囊缺失或者雙膽囊：先天性膽囊缺失與肝外膽道閉鎖及其他畸形的發(fā)生有關(guān)（如，心臟間隔缺損，腸旋轉(zhuǎn)不良）。但是有1/3 000的患者發(fā)生膽囊缺失并不伴有其他異常。也有報(bào)道顯示雙膽囊的發(fā)生率為3%［31］。有可能是有共同的膽囊頸，然后膽囊裂分為2葉，或者是分別有膽囊體和膽囊管的2個(gè)膽囊。在后者中，2個(gè)膽囊管可以匯合或分別匯入肝總管。了解這種罕見的變異已經(jīng)足夠，在器官獲取或者植入時(shí)不需要進(jìn)行特殊處理。

4.2 膽囊管變異：膽囊管的長(zhǎng)度和走行在解剖上存在多樣性。膽囊管有可能缺失，哈特曼囊直接開口于右肝管或者肝總管。在這種情況下，無論在供體切取，或者后臺(tái)，還是受體進(jìn)行膽囊切除手術(shù)時(shí)，均需要仔細(xì)操作，應(yīng)先解剖基底部，首先辯認(rèn)出膽管。膽囊管可以匯入右肝管或者肝總管，并且其匯入肝總管的部位可以在左右肝管匯合部與奧迪括約肌之間的任何部位［31］。需要注意的是，膽囊管在罕見的情況下可以引流肝段或者亞段的膽管（1%）。

4.3 迷走膽管（Luschka膽管）：雖然人們對(duì)迷走膽管的本質(zhì)及其與Huber von Luschka在1863年的教科書里描述的關(guān)系仍不了解，但人們普遍接受的是這樣一種事實(shí)，即1%～2%的患者有從肝實(shí)質(zhì)發(fā)出的小膽管穿出膽囊窩匯入膽囊的情況，這些膽管通常來自右肝管系統(tǒng)［32］。

迷走膽管不影響器官切取，但其是術(shù)后膽漏的原因，如果在膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)迷走膽管，應(yīng)該給予結(jié)扎或者縫扎。

5 下腔靜脈變異

下腔靜脈缺失：肝下的下腔靜脈可能會(huì)缺失，通過左腎靜脈水平的臍靜脈系統(tǒng)保持肝后部分的靜脈通暢回流。這種異?？赡芘c其他血管異常有關(guān)，也可能與膽道閉鎖的多脾綜合征有關(guān)。多脾綜合征還包括門靜脈走行于十二指腸前方，腹腔內(nèi)臟轉(zhuǎn)位［11-14］。

5.1 器官獲取：通過肝下下腔靜脈放血不能排出肝臟內(nèi)部的血液，需要通過打開右心房的方式來開放肝上下腔靜脈，將肝臟的血排放到胸腔里。其他切取按常規(guī)進(jìn)行。

5.2 器官植入：保留供體的肝內(nèi)下腔靜脈，通過背馱式肝移植將其與受體的肝靜脈匯合部進(jìn)行吻合［33］。