器官移植免疫抑制治療策略

薛武軍（西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西，西安 300020）

器官移植是終末期器官功能衰竭的有效治療手段，受體免疫系統(tǒng)對(duì)器官移植的排斥反應(yīng)是移植術(shù)后最主要的挑戰(zhàn)。免疫抑制治療是器官移植成功的基石，為預(yù)防排斥反應(yīng)，受者在器官移植后必須接受免疫抑制劑的治療。19世紀(jì)60～80年代，硫唑嘌呤的開(kāi)發(fā)利用使器官移植取得了第1次突破性進(jìn)展，為所有器官移植奠定了基礎(chǔ)，從而被稱為器官移植的硫唑嘌呤時(shí)代。隨后環(huán)孢素的出現(xiàn)大幅度提高了器官移植的效果，從而進(jìn)入了環(huán)孢素時(shí)代，使器官移植得到飛躍性發(fā)展，成為治療終末期器官功能衰竭的成熟技術(shù)。由此可見(jiàn)，更為有效、安全的新型免疫抑制劑的不斷推出和臨床應(yīng)用，對(duì)于器官移植的發(fā)展具有重要作用。

過(guò)去30年中，新型強(qiáng)效免疫抑制劑的不斷推出和抗體誘導(dǎo)技術(shù)的應(yīng)用已大大提高了器官移植受體的存活率，使器官移植后的近期急性排斥反應(yīng)（AR）顯著減少。腎移植后的短期存活率令人鼓舞，6個(gè)月內(nèi)的AR已控制在10%以下，1年的人/腎存活率已經(jīng)達(dá)到95%/90%以上。目前，免疫抑制治療的主要問(wèn)題已轉(zhuǎn)向如何改善和提高移植器官與移植受者的長(zhǎng)期存活。

在移植早期，要注重排斥反應(yīng)和感染之間的平衡；而移植后期則要關(guān)注慢性排斥反應(yīng)與免疫抑制劑長(zhǎng)期用藥后的心血管病變、惡性腫瘤、肝或腎功能異常的平衡等。慢性移植物腎?。–AN）或者慢性移植腎失功（CAD）是影響患者長(zhǎng)期存活率的主要因素之一，而鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNI）被認(rèn)為是一個(gè)參與此過(guò)程的重要非免疫因素［1］。近年來(lái)，CNI如環(huán)孢素A（CsA）和普樂(lè)可復(fù)（PRG）的長(zhǎng)期應(yīng)用所造成的肝腎毒性、移植腎血管病變和肝功能嚴(yán)重受損的問(wèn)題引起了人們的廣泛重視；另一方面，治療藥物監(jiān)測(cè)和藥物基因組學(xué)的研究進(jìn)展和臨床應(yīng)用為個(gè)體化免疫抑制治療提供了新的希望。

1 CNI對(duì)腎移植的影響和對(duì)策

20多年來(lái)，CNI的應(yīng)用大幅度提高了腎臟移植的臨床效果［2］。然而，自從CNI類藥物應(yīng)用以來(lái)，幾乎所有使用該類免疫抑制劑的患者都可觀察到腎毒性表現(xiàn)。腎移植受者應(yīng)用CNI達(dá)到預(yù)防排斥反應(yīng)的劑量，使患者的腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）減少15%～25%。持續(xù)應(yīng)用CNI會(huì)導(dǎo)致CAN的發(fā)展，而CAN則是引起移植腎晚期失功的主要原因［3］。

CNI腎毒性發(fā)展的進(jìn)一步證據(jù)來(lái)自于這類藥物對(duì)非腎移植的器官移植受者腎功能的影響。Ojo等［4］報(bào)道了來(lái)自北美的登記資料，該研究共收集了69 000多例非腎臟的器官移植受者，腎功能不全的發(fā)生率隨時(shí)間推移逐漸增加。在移植術(shù)后5年，7%～21%的移植受者發(fā)生慢性移植腎功能不全（GFR＜30 ml/min）。而肺移植和腸移植的患者由于接受了更大劑量的CNI類藥物，腎功能衰竭的病例更多，這類腎功能衰竭的發(fā)病率每年是1%～1.5%。

CsA和他克莫司（FK506）均屬CNI類藥物，它們通過(guò)促使細(xì)胞外基質(zhì)沉積、刺激移植物纖維化、慢性腎中毒等多種機(jī)制參與并加速CAN的發(fā)展［5-6］。針對(duì)CAN的免疫抑制治療方法主要包括從環(huán)孢素轉(zhuǎn)化為霉酚酸（MPA）、FK506或者在原有免疫抑制劑方案基礎(chǔ)上加用硫唑嘌呤、MPA、FK506、雷帕霉素（Rapa）等，各種方案的報(bào)道效果不一。其中，將CsA或FK506轉(zhuǎn)換為Rapa方案應(yīng)用越來(lái)越多。歐洲一項(xiàng)有400余例患者參加的多中心臨床試驗(yàn)顯示，在停用CNI并以應(yīng)用雷帕霉素為主的免疫抑制劑方案后，移植腎功能得到了持久的改善。移植術(shù)后36個(gè)月時(shí)，GFR值在雷帕霉素+Pred組中更好［7］。在新移植患者中直接應(yīng)用雷帕霉素替代CNI藥物作為維持治療，或聯(lián)合應(yīng)用一種或2種免疫抑制劑維持治療，也是一種避免CNI腎毒性的免疫抑制策略。國(guó)外也有多個(gè)報(bào)道證實(shí)了此種方案的有效性和可靠性。在一項(xiàng)擴(kuò)大的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，比較了CsA + MMF + Pred組與雷帕霉素+霉酚酸酯（MMF）+ Pred組2年移植腎穿刺活檢和腎功能結(jié)果，在符合條件的移植受者中，共有56例（87%）患者納入研究。與血肌酐（SCr）組相比，雷帕霉素+ MMF + Pred組顯示出SCr水平更低（119.34 μmol/L 比 104.31 μmol/L，P=0.008），GFR值更高，對(duì)術(shù)后1～36個(gè)月的GFR進(jìn)行回歸分析，雷帕霉素組呈現(xiàn)正向斜率，而CsA組呈現(xiàn)負(fù)向斜率。組織學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，與CsA組相比，在雷帕霉素組穿刺活檢標(biāo)本中，Banff 0級(jí)（正常）的患者比例更高，而B(niǎo)anff評(píng)分高（Ⅱ/Ⅲ級(jí)）的患者比例更低。而在CsA組中患者CAN Banff評(píng)分高的主要原因是由于腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化評(píng)分增加。此外，在CsA治療組，伴有Banff評(píng)分長(zhǎng)期較高的患者中，與免疫/炎癥損傷、纖維化、缺血和組織再生等已知信號(hào)通路相關(guān)的基因表達(dá)更多［8］。這些從臨床實(shí)踐和組織學(xué)上都證明了應(yīng)用雷帕霉素的有效性和可靠性。但也有一些報(bào)道顯示采用雷帕霉素組有較高的急性排斥發(fā)生率。

2 免疫抑制治療的個(gè)體化用藥

免疫抑制劑大多存在口服生物利用度低、藥代動(dòng)力學(xué)個(gè)體差異大、治療指數(shù)低、有效血藥濃度范圍窄等缺陷，必須實(shí)施個(gè)體化用藥，以確保藥物治療的安全性和有效性。

治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）是實(shí)現(xiàn)藥物治療個(gè)體化的重要手段之一，通過(guò)測(cè)定患者生物樣品中的藥物或其代謝產(chǎn)物濃度，并應(yīng)用各種藥代動(dòng)力學(xué)方法，設(shè)計(jì)最佳給藥方案，從而達(dá)到用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)的目標(biāo)，是免疫抑制劑治療中不可缺少的一部分。免疫抑制劑定量分析的方法主要有免疫分析法和高效液相色譜法（HPLC），其中免疫分析法包括熒光偏振免疫分析法（FPIA）、微粒子酶聯(lián)免疫法（MEIA）、酶倍增免疫測(cè)定技術(shù)（EMIT）、酶聯(lián)免疫吸附分析法（ELISA）等，MEIA和EMIT在臨床應(yīng)用最為廣泛［9］。

藥物的臨床療效常與藥物暴露量密切相關(guān)，而描述藥物暴露量的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)是藥時(shí)受試者工作特征曲線下面積（AUC）。理論上講，TDM中的測(cè)定參數(shù)應(yīng)該是AUC，但測(cè)定完整的AUC需要采集9個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)的患者血樣。因?qū)嶋H工作存在困難，通常選擇AUC的替代參數(shù)，如穩(wěn)態(tài)谷濃度（C0）、穩(wěn)態(tài)峰濃度（Cmax）等，選擇標(biāo)準(zhǔn)主要看替代參數(shù)與AUC的相關(guān)性［9］。多數(shù)免疫抑制劑的TDM選擇C0時(shí)間點(diǎn)采樣，主要原因是多數(shù)免疫抑制劑的C0與AUC相關(guān)性較好，而且在C0時(shí)間點(diǎn)采樣也比較容易掌控，測(cè)定結(jié)果的波動(dòng)也較小。口服CsA除了在C0采樣外，還可以監(jiān)測(cè)給藥后2小時(shí)的采樣，有報(bào)道認(rèn)為因口服給藥時(shí)CsA藥代動(dòng)力學(xué)個(gè)體差異主要發(fā)生在吸收相，服藥后2小時(shí)的血藥濃度（C2）與AUC的相關(guān)性比C0與AUC的相關(guān)性更好［10］。作為AUC監(jiān)測(cè)的替代策略，有限采樣法（LSS） 在免疫抑制劑的TDM中也有著廣泛應(yīng)用。該法是在傳統(tǒng)藥代動(dòng)力學(xué)研究完整血樣采集的前提下，通過(guò)多元線性回歸建立含2～4個(gè)采血點(diǎn)的模型方程，只需測(cè)定有限點(diǎn)的血藥濃度即可較準(zhǔn)確估算AUC值，此方法主要用于MPA類藥物濃度的監(jiān)測(cè)。國(guó)內(nèi)葉麗卡等［11］利用10例腎移植患者的血藥濃度數(shù)據(jù)，擬合了3點(diǎn)預(yù)測(cè)MPA AUC的簡(jiǎn)化計(jì)算公式，即AUC0-12=7.591 + 11.014C0 +4.881C6 + 6.029C8，適用于CsA與MMF聯(lián)合應(yīng)用的中國(guó)腎移植受者的MPA治療藥物監(jiān)測(cè)。

3 免疫抑制藥物的基因多態(tài)性

近年來(lái)基因組學(xué)研究認(rèn)為，藥物代謝酶、轉(zhuǎn)運(yùn)體和藥物作用靶點(diǎn)基因序列的不同是引起同一種藥物相同劑量在不同個(gè)體間產(chǎn)生反應(yīng)差異的主要原因。而藥物基因組學(xué)就是利用分子生物學(xué)技術(shù)分析患者的遺傳學(xué)特征，研究患者體內(nèi)藥物代謝特點(diǎn)，從而實(shí)現(xiàn)藥物治療的個(gè)體化，尤其在確定用藥的初始劑量、改善患者預(yù)后等方面具有良好的實(shí)用價(jià)值。結(jié)合藥物基因組學(xué)方法，進(jìn)行免疫抑制劑治療方案的設(shè)計(jì)和調(diào)整，已經(jīng)成為免疫抑制劑個(gè)體化用藥的重要研究?jī)?nèi)容。

目前的研究顯示，免疫抑制藥物相關(guān)的基因多態(tài)性表現(xiàn)在：對(duì)已知藥物作用靶點(diǎn)多態(tài)性將改變藥效，同時(shí)導(dǎo)致耐藥，代謝酶多態(tài)性影響藥物的代謝消除或代謝活化，轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白多態(tài)性可影響藥物的吸收（腸道）、分布（血腦屏障）、消除（肝膽管），從而影響藥物有效濃度，結(jié)合蛋白多態(tài)性主要影響藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)和分布，所有這些“元素”的多態(tài)性最終都將影響免疫抑制藥物的療效并產(chǎn)生不良反應(yīng)。目前研究較多的與臨床免疫抑制劑密切相關(guān)的藥物代謝酶是細(xì)胞色素酶P450、CYP3A4和CYP3A5以及ATP-結(jié)合-級(jí)聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)P蛋白（P-gP）［12-14］。通過(guò)CYP、MDR1等基因檢測(cè)，可以優(yōu)化CsA和FK506的給藥方案。國(guó)內(nèi)有研究表明，供體CYP3A5基因多態(tài)性與FK506濃度/劑量比明顯相關(guān)，攜帶* 1等位基因的受者需用更高劑量的FK506才能達(dá)到目標(biāo)血藥濃度，證明供體CYP3A5基因多態(tài)性是影響肝移植術(shù)后患者FK506血藥濃度的重要遺傳因素［15］。還有研究分析了63例腎移植患者的 MDR1 exon12 C1236T、 exon 21 G2677T/A、 exon 26 C3435T的基因型，結(jié)合其口服FK506 12小時(shí)后血藥濃度，判斷兩者是否存在關(guān)聯(lián)。結(jié)果顯示MDR1 C3435T基因多態(tài)性與FK506血藥濃度相關(guān)性比值由小到大依次為野生純合子＜雜合子＜突變性純合子，由此研究人員認(rèn)為，中國(guó)漢族腎移植患者穩(wěn)定期MDR1 C3435T的多態(tài)性與FK506血藥濃度的個(gè)體差異具有相關(guān)性［16］。MDR1基因多態(tài)性與CsA藥代動(dòng)力學(xué)相關(guān)性的研究結(jié)論目前尚有爭(zhēng)議。免疫抑制劑藥物基因組學(xué)研究需要通過(guò)大量實(shí)驗(yàn)對(duì)靶基因進(jìn)行進(jìn)一步篩選和組合，以便更科學(xué)合理地指導(dǎo)臨床用藥。

還有報(bào)道從藥效學(xué)方面對(duì)免疫抑制劑的應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)測(cè)。比如分析人體外周血中活化T細(xì)胞核因子（NFAT）調(diào)控基因，如白細(xì)胞介素-2（IL-2）、γ-干擾素（IFN-γ）和粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞刺激因子（GM-CSF）的mRNA表達(dá)均值，來(lái)反映實(shí)體器官移植患者體內(nèi)靶細(xì)胞水平的免疫抑制功能，進(jìn)而間接提供一種可靠的量化指標(biāo)用于評(píng)價(jià)CNI的應(yīng)用劑量是否合適。

目前，在臨床實(shí)體器官移植中免疫抑制治療依舊處在經(jīng)驗(yàn)治療向個(gè)體化治療轉(zhuǎn)化的階段，免疫抑制方案和藥物劑量尚未能完全結(jié)合個(gè)體特性，這是導(dǎo)致臨床免疫不足或免疫過(guò)度的重要原因，進(jìn)而影響到患者長(zhǎng)期存活率。因此，合理選擇免疫抑制劑，并且應(yīng)用治療藥物監(jiān)測(cè)、藥物基因組學(xué)、藥效學(xué)等方法指導(dǎo)免疫抑制劑個(gè)體化合理用藥，對(duì)于提高免疫抑制劑效果和長(zhǎng)期存活率具有重要的意義。