國內(nèi)外臨終關(guān)懷專科護(hù)士現(xiàn)狀與研究進(jìn)展

周依群，王春香

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院，上海 200040）

國內(nèi)外臨終關(guān)懷?？谱o(hù)士現(xiàn)狀與研究進(jìn)展

周依群，王春香

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院，上海 200040）

臨終關(guān)懷；?？谱o(hù)士；現(xiàn)狀；研究進(jìn)展

臨終關(guān)懷（hospice care）是指對腫瘤晚期患者、各種疾病終末期、治療無效及生命即將結(jié)束的患者所實施的全面關(guān)懷與照料，是對臨終患者和家屬提供姑息性和支持性的醫(yī)護(hù)措施［1］。隨著我國老年人口及高齡老人數(shù)量成倍增長、平均期望壽命增高，老年終末期疾病、老年癌癥發(fā)病率也隨之增高，再加上城市獨生子女的大量涌現(xiàn)和空巢家庭數(shù)目的不斷上升，社會對臨終關(guān)懷的需求也越來越強(qiáng)烈，眾多垂危老人也期盼得到臨終關(guān)懷［2］。臨終關(guān)懷護(hù)理是為臨終患者及其家屬提供全面的身心照護(hù)與支持，護(hù)士不僅需要具備崇高的

職業(yè)道德、身心護(hù)理的知識與技能，還要對人的死亡、生命及其價值有深入的認(rèn)識，更要具備處理患者和家屬面對死亡出現(xiàn)的問題的相關(guān)知識和技能［3］。高級實踐護(hù)士泛指擁有深厚的專科知識、復(fù)雜的決策能力及擴(kuò)展的臨床實踐能力的高學(xué)歷資深護(hù)理執(zhí)業(yè)者［4］。?？谱o(hù)士作為高級實踐護(hù)士的一個重要的角色，在推進(jìn)專科化、提高護(hù)理質(zhì)量、降低醫(yī)療費用等方面起著重要的作用。借鑒其他國家臨終關(guān)懷護(hù)理領(lǐng)域發(fā)展情況，臨終關(guān)懷專科護(hù)士是提升臨終關(guān)懷護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、推動臨終關(guān)懷護(hù)理事業(yè)職業(yè)化發(fā)展，改善臨終關(guān)懷專業(yè)護(hù)理人才結(jié)構(gòu)的重要引導(dǎo)力量。本文就國內(nèi)外臨終關(guān)懷專科護(hù)士發(fā)展現(xiàn)狀及國內(nèi)發(fā)展臨終關(guān)懷?？谱o(hù)士對策綜述如下。

1 國外臨終關(guān)懷?？谱o(hù)士培養(yǎng)與發(fā)展現(xiàn)狀

美國自1993年開始實行?？谱o(hù)士資格認(rèn)證項目。按照這一制度，從事臨終關(guān)懷和姑息護(hù)理服務(wù)的工作人員必須參加資格認(rèn)證考試，考試內(nèi)容涉及臨終關(guān)懷護(hù)理的理論和實踐。其中臨終關(guān)懷高級實踐護(hù)士（advanced certified hospice and palliative nurse，ACHPN）則需具備研究生及以上學(xué)歷，以及至少500 h的臨床實踐，并由美國臨終關(guān)懷和姑息護(hù)理協(xié)會認(rèn)證，其主要職責(zé)是觀察患者并記錄患者的癥狀；與醫(yī)師、社會工作者和牧師進(jìn)行溝通交流；管理藥物；給予患者和家屬情感上的支持；并確?；颊咴谧詈蟮娜兆永锉M可能的舒適［5］。在澳大利亞，有護(hù)理學(xué)院開設(shè)臨終關(guān)懷專業(yè)輸送?？菩匀瞬牛恿藝夜孟⒈＝№椖浚╪ational palliation care program），該項目中的姑息保健進(jìn)修項目，投入巨資支持社區(qū)護(hù)士、養(yǎng)老院和護(hù)理院工作人員以及醫(yī)療輔助工作者到姑息保健專科進(jìn)修，提高其姑息保健服務(wù)的知識和技能。英國也培養(yǎng)了大量的臨終關(guān)懷?？谱o(hù)士，為臨終患者及家屬提供規(guī)范化的服務(wù)。

2 國內(nèi)臨床關(guān)懷?？谱o(hù)士培養(yǎng)與發(fā)展現(xiàn)狀

目前，我國的?？谱o(hù)士隊伍雖然在糖尿病、傷口管理、重癥ICU等領(lǐng)域發(fā)展壯大，但在臨終關(guān)懷這個嶄新的領(lǐng)域還是空白，與國外臨終關(guān)懷?？谱o(hù)士的發(fā)展相比距離較大。

2.1 我國臨終關(guān)懷護(hù)理起步較晚 現(xiàn)代意義上的臨終關(guān)懷起源于20世紀(jì)60年代的英國，由桑得斯博士創(chuàng)建的世界上第1所臨終關(guān)懷護(hù)理院，成為現(xiàn)代臨終關(guān)懷護(hù)理事業(yè)的起源地。隨后臨終關(guān)懷在美國、加拿大、日本和荷蘭等國家迅速發(fā)展，并經(jīng)由臺灣和香港傳入我國大陸地區(qū)。1988年在天津成立的第1所臨終關(guān)懷病房標(biāo)志著我國臨終關(guān)懷護(hù)理的正式起步。美國在1974年建立了第1家臨終關(guān)懷醫(yī)院。如今，美國國家臨終關(guān)懷組織（NHO）在50個州正在運行和計劃之中的臨終關(guān)懷計劃超過3 650個，在美國有54萬患者及家屬接受了這種服務(wù)。臨終護(hù)理得到了比較廣泛的發(fā)展［6］。而在中國內(nèi)地地區(qū)，直至2007年才在深圳有第1個臨終關(guān)懷計劃開始啟動?？v觀全國，目前大部分臨終關(guān)懷醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要集中在天津、上海和廣州等人口密集度大的城市［7］。臨終關(guān)懷的發(fā)展規(guī)模較有限，各地區(qū)發(fā)展水平參差不齊，整體護(hù)理水平發(fā)展受到限制，較國外相比還有較大的差距。因此，發(fā)展和培養(yǎng)臨終關(guān)懷?？谱o(hù)士的條件也同樣受到限制。

2.2 護(hù)理高等教育發(fā)展的限制 20世紀(jì)80年代，我國的護(hù)理事業(yè)開始與國際社會接軌，開始了穩(wěn)步的發(fā)展。但臨終關(guān)懷護(hù)理發(fā)展相對緩慢。我國的護(hù)理高等教育也是在21世紀(jì)初得以大力發(fā)展。而在高等護(hù)理教育課程體系中，臨床關(guān)懷的教育普遍匱乏。主要原因有：一是缺乏該?？祁I(lǐng)域的師資資源。目前還未有專業(yè)的臨終關(guān)懷護(hù)理師資隊伍從事臨終關(guān)懷教育及?？迫瞬诺呐囵B(yǎng)。二是無固定的課程設(shè)置，無固定的教材，教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)計劃無科學(xué)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范［8］。好的臨終關(guān)懷教育材料也是提高臨終關(guān)懷護(hù)理質(zhì)量的信息源。彭琰等［9］調(diào)查全國48所本科醫(yī)學(xué)院和醫(yī)科大學(xué)顯示，僅有7所院校開設(shè)了臨終關(guān)懷教育課程，并且在高等醫(yī)學(xué)院校內(nèi)尚無統(tǒng)一版本的臨終關(guān)懷教學(xué)材料。

2.3 臨床護(hù)理實踐發(fā)展的障礙 對于臨終關(guān)懷患者，護(hù)理的重點已經(jīng)從單一的基礎(chǔ)護(hù)理轉(zhuǎn)移到生理、心理、社會和精神等方面，臨床又缺乏心理工作者和社會工作者，現(xiàn)階段從事臨終關(guān)懷工作的護(hù)士接觸臨終關(guān)懷患者最多，承擔(dān)著及其重要的作用。但是這些護(hù)士一般都為臨床護(hù)士轉(zhuǎn)型而來，缺乏相應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)，總體素質(zhì)不高，從而影響了臨終關(guān)懷的服務(wù)質(zhì)量和大眾對臨終關(guān)懷的認(rèn)可，制約臨終關(guān)懷護(hù)理的發(fā)展［6］。因此，從事臨終關(guān)懷護(hù)理的臨床護(hù)理人才隊伍的結(jié)構(gòu)層次相對較低，也制約了臨終關(guān)懷高級護(hù)理實踐的深入研究與探索，必然影響專科護(hù)士在此?？祁I(lǐng)域進(jìn)一步成長與發(fā)展。

2.4 傳統(tǒng)文化的挑戰(zhàn) 由于中國傳統(tǒng)文化對待人們的死亡觀產(chǎn)生的巨大影響，臨終關(guān)懷的理念在我國尚

未被大多數(shù)人接受［10］。臨終關(guān)懷的終極意義是幫助患者實現(xiàn)優(yōu)死的護(hù)理［3］。而在實施臨終護(hù)理的過程中，護(hù)士不可避免地要公開面對死亡，同事之間關(guān)于這方面的經(jīng)驗交流十分欠缺，許多護(hù)士都是在沒有任何理論和實踐的指導(dǎo)下開始此項工作［11］；在護(hù)理臨終患者過程中存在著緊張、恐懼、沖突、困惑和無奈等情緒［12］。梁紅霞等［13］對118名臨床護(hù)士的死亡觀和臨終關(guān)懷心態(tài)的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，在談及死亡時，46.38%護(hù)士有負(fù)性情緒，其中13人明確表示在回答此類問題時心理不舒適，5人拒絕回答此類問題，可見，臨床護(hù)士同樣深受中國傳統(tǒng)文化的深刻影響，必然會影響臨終關(guān)懷護(hù)理順利實施，也給發(fā)展臨終關(guān)懷?？谱o(hù)士帶來巨大挑戰(zhàn)。

3 國內(nèi)開展臨終關(guān)懷?？谱o(hù)士的必要性與可行性

3.1 從必要性角度分析

3.1.1 推進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展 社會的發(fā)展和進(jìn)步使人們對健康的認(rèn)識和需求日趨復(fù)雜、多變和多樣化，?？谱o(hù)士的出現(xiàn)與發(fā)展不僅與社會的前進(jìn)相適應(yīng)，為人類提供精益求精的健康服務(wù)，還能夠滿足護(hù)士對人生夢想和社會價值的不斷追求。2010年，我國我國國務(wù)院學(xué)位委員會批準(zhǔn)設(shè)置了護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位，并批準(zhǔn)了28所招生院校，旨在培養(yǎng)高層次、應(yīng)用型和專科型的護(hù)理專業(yè)人才［5］。而進(jìn)入21世紀(jì)的第2個10年，臨終關(guān)懷護(hù)理事業(yè)重新獲得了發(fā)展的契機(jī)，國家衛(wèi)生和計劃委員會發(fā)布的《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃綱要》中明確將“臨終關(guān)懷”列為“十二五”規(guī)劃重要目標(biāo)。因此，優(yōu)質(zhì)的教育資源和學(xué)科的持續(xù)發(fā)展為臨終關(guān)懷?？谱o(hù)士的培養(yǎng)奠定了基礎(chǔ)。

3.1.2 提供?？迫瞬疟Ｕ?目前，在我國臨終機(jī)構(gòu)中基本沒有專業(yè)的臨終關(guān)懷護(hù)士，通常是由非臨終關(guān)懷的護(hù)士在從事此項工作，很少有護(hù)士能接受全面的、專業(yè)的和規(guī)范的臨終關(guān)懷培訓(xùn)［14］。陳瑤等［15］在調(diào)查成都、昆明和杭州三地注冊臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能及資源時發(fā)現(xiàn)，3所臨終關(guān)懷病房從業(yè)人員注冊護(hù)士學(xué)歷較低和職稱不高，繼續(xù)教育和崗位培訓(xùn)工作薄弱，大多數(shù)從業(yè)人員未接受過正規(guī)的臨終關(guān)懷教育與培訓(xùn)。羅維等［16］在調(diào)查上海市登記注冊臨終關(guān)懷資源及服務(wù)功能時也指出類似的情況，并且指出注冊護(hù)士平均接受老年醫(yī)學(xué)和臨終關(guān)懷知識課程培訓(xùn)的課時數(shù)僅為8 h的課時。因而不斷推進(jìn)臨終關(guān)懷?？谱o(hù)士的培養(yǎng)，引領(lǐng)臨終關(guān)懷事業(yè)持續(xù)發(fā)展，為提升臨終關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量提供人才保障。

3.1.3 滿足巨大的社會需求 我國已進(jìn)入老齡化社會。以上海為例，上海是全國老齡化程度最高的城市，伴隨著醫(yī)療科技水平的高速發(fā)展，人們生命價值觀的日趨完善，臨終關(guān)懷已成為公共衛(wèi)生服務(wù)體系的重要內(nèi)容。上海市龐大的老年人口導(dǎo)致存在眾多垂危老人和老年自然衰竭臨終者，同時惡性腫瘤的發(fā)病趨勢和高發(fā)病率、病死率也導(dǎo)致日益增長的臨終關(guān)懷服務(wù)需求。近年來，上海的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)發(fā)展迅速。2012年上海共計開設(shè)18個臨終關(guān)懷服務(wù)試點單位，2014年又新增1 000張臨終關(guān)懷床位，并逐步形成網(wǎng)絡(luò)體系［17］。因此，只有加快臨終關(guān)懷?？谱o(hù)士的發(fā)展才能滿足龐大的社會需求和專業(yè)價值的體現(xiàn)。

3.2 從可行性角度分析

3.2.1 臨終關(guān)懷護(hù)理領(lǐng)域的發(fā)展 在上海，有包括護(hù)士在內(nèi)的臨終關(guān)懷團(tuán)隊多年為腫瘤晚期患者開展上門服務(wù)，同時開設(shè)門診和電話咨詢，而護(hù)士在團(tuán)隊中主要承擔(dān)著管理者和照顧者的角色［18］；積累了豐富的實踐經(jīng)驗，并且上海市在2012年率先將臨終關(guān)懷作為政府實事工程項目啟動開展，龐大的社會物力、人力、和財力的支持，為開展臨終關(guān)懷提供了良好的基礎(chǔ)，也為培育臨終關(guān)懷?？谱o(hù)士提供了發(fā)展條件。

3.2.2 醫(yī)學(xué)的全球化發(fā)展 20世紀(jì)下半葉，護(hù)理專業(yè)進(jìn)入了一個加速發(fā)展的階段，不管是在廣度還是深度上，護(hù)理職能都有了很大的拓展［19］。而醫(yī)學(xué)全球化的迅速發(fā)展帶動了國際護(hù)理界的交流與合作，而在此大背景下，臨終關(guān)懷護(hù)理領(lǐng)域的研究與交流必然會推動我國臨終關(guān)懷?？谱o(hù)士的發(fā)展。

4 國內(nèi)進(jìn)行臨終關(guān)懷?？谱o(hù)士培養(yǎng)的對策探討

臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展是與我國的國情現(xiàn)狀發(fā)展相符，需要加大社會政策支持和人才培養(yǎng)力度，為吸收更多高素質(zhì)的護(hù)理人才投入到臨終關(guān)懷事業(yè)中打下基礎(chǔ)。

4.1 將培養(yǎng)臨終關(guān)懷?？谱o(hù)士納入教育體系 從護(hù)理高等教育開始，增設(shè)臨終關(guān)懷課程，以保證臨終關(guān)懷護(hù)理?？迫瞬诺目沙掷m(xù)發(fā)展。在高等院校里，探索以本科學(xué)歷為起點對護(hù)士進(jìn)行臨終關(guān)懷課程進(jìn)行培訓(xùn)。以臨終關(guān)懷專科護(hù)士的角色定位和核心能力要求為指導(dǎo)，結(jié)合臨床實際情況，開設(shè)課程。在學(xué)時設(shè)置上，可參考美國的高級臨終關(guān)懷實踐護(hù)士的認(rèn)證條件，滿足一定學(xué)時、實踐地點可以為臨終關(guān)懷專業(yè)機(jī)構(gòu)、臨終關(guān)

懷病房以及臨終關(guān)懷家庭病房；并由衛(wèi)生和教育部門審核批準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)院校和臨床教學(xué)基地共同承擔(dān)臨床實踐。

4.2 完善臨終關(guān)懷?？谱o(hù)士的認(rèn)證體系 在美國，通過美國臨終關(guān)懷和姑息護(hù)理協(xié)會認(rèn)證的專業(yè)護(hù)理人員已經(jīng)超過18 000名［20］；通過認(rèn)證，臨終關(guān)懷專科護(hù)士的權(quán)益得到保障，并且被雇傭機(jī)構(gòu)和公眾認(rèn)可［21］。高級護(hù)理實踐在我國護(hù)理?？祁I(lǐng)域發(fā)展迅速，也需要積極探索建立和完善符合我國國情的專科護(hù)士的認(rèn)證體系。通過對臨終關(guān)懷專業(yè)護(hù)理人員的資格認(rèn)證，能夠建立和衡量臨終關(guān)懷?？谱o(hù)士資格認(rèn)證所需的知識水平，確保其勝任能力達(dá)到既定的標(biāo)準(zhǔn)與要求，更能引領(lǐng)臨終關(guān)懷?？祁I(lǐng)域的職業(yè)化發(fā)展，鼓勵個人和專業(yè)的持續(xù)發(fā)展，促進(jìn)臨終關(guān)懷護(hù)理照顧綜合型人才的培養(yǎng)，提高服務(wù)能力和質(zhì)量［22-23］。

4.3 鼓勵臨床護(hù)理實踐者自身發(fā)展 國內(nèi)很多其他?？祁I(lǐng)域的專科護(hù)士都是從臨床成長起來，其豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗成為從事高級護(hù)理實踐的基石。就目前而言，在高等院校中培養(yǎng)臨終關(guān)懷專業(yè)護(hù)士體系尚未成熟時，醫(yī)院、社會機(jī)構(gòu)應(yīng)采取更多措施保障、鼓勵更多從事臨終關(guān)懷事業(yè)的臨床護(hù)理工作者的成長。可以采用與國外合作、培訓(xùn)交流等方式，對臨終關(guān)懷護(hù)理所涉及的人文、社會和心理等相關(guān)理論應(yīng)加強(qiáng)繼續(xù)教育，在臨床崗位上逐漸成長，成為專家型人才。

5 小結(jié)

隨著老年化社會的發(fā)展和癌癥患者高發(fā)病率的趨勢，社會對臨終關(guān)懷的需求將越來越強(qiáng)烈［24］。因此，積極推動臨終關(guān)懷?？谱o(hù)士的發(fā)展，不斷優(yōu)化專業(yè)隊伍的人才結(jié)構(gòu)，推進(jìn)臨終護(hù)理隊伍的建設(shè)，才能適應(yīng)社會發(fā)展，滿足臨床需要，為提升臨終關(guān)懷護(hù)理質(zhì)量打下良好基礎(chǔ)。

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［23］The national board for certification of hospice and palliative nurse.Why certification［EB／OL］.［2011-10-17］.http：／／www.nbchpn.org／DisplayPage.aspx？

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R47

A

1009-8399（2015）06-0059-04

2015-04-26

周依群（1968），副主任護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理管理。

王春香（1983），主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

上海市靜安區(qū)衛(wèi)生局重點學(xué)科項目（JWXK201202）。