ERCP技術(shù)在高齡膽總管結(jié)石患者應用療效分析

歐新強++++++毛伯能++++++陳國昌

[摘要] 目的 探討ERCP技術(shù)應用在高齡膽總管結(jié)石的臨床效果，為患者選擇合適的手術(shù)方法提供建議。方法 回顧分析自2011年12月—2013年12月期間該院收治的高齡膽總管結(jié)石患者90例。根據(jù)手術(shù)方法將90例患者分組，50例患者行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP），分為觀察組；40例患者行傳統(tǒng)外科手術(shù)治療，分為對照組。比較兩組患者的治療效果、黃疸消退時間、住院時間和并發(fā)癥情況。結(jié)果 觀察組患者1次取石成功的有32例，2次取石成功的有14例，4例取石失敗的患者行PTCD手術(shù)。對照組40例患者行傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療均獲得成功。觀察組患者的平均黃疸消退時間為（8.91±2.55）d，平均住院時間為（10.34±3.53）d，對照組患者的平均黃疸消退時間為（13.91±4.15）d，平均住院時間為（15.34±4.59）d，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組出現(xiàn)2例膽管炎、2例膽道出血和1例膽瘺，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，對照組出現(xiàn)4例膽管炎，4例膽道出血，2例膽瘺和1例膽管狹窄，并發(fā)癥發(fā)生率為27.50%，組間差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。結(jié)論 ERCP技術(shù)能有效治療膽總管結(jié)石，明顯縮短住院時間，減少并發(fā)癥，更加適宜老年患者。

[關(guān)鍵詞] 高齡；膽總管結(jié)石；經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)；黃疸

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（a）-0061-02

肝膽性疾病是我國常見病，如膽囊炎、膽囊息肉、肝門膽管癌和十二指腸間質(zhì)瘤等。我國缺乏有關(guān)膽總管結(jié)石的流行病學調(diào)查，但在1989年時，膽結(jié)石在我國的發(fā)病率已經(jīng)高達6.6%[1]，目前膽結(jié)石在全球的發(fā)病率約為10%[2]。膽結(jié)石的類型有多種，因此發(fā)病機制也不盡相同，而膽結(jié)石的主要類型是膽固醇結(jié)石，它的形成可能與膽固醇過飽和、成核、沉淀和膽囊動力學紊亂有關(guān)[3]。膽結(jié)石的治療方法主要有4種，包括溶石治療、碎石治療、中藥治療和手術(shù)治療，其中手術(shù)治療可以分為傳統(tǒng)的開腹手術(shù)和腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)。開腹手術(shù)已經(jīng)逐漸被腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)淘汰，但是部分患者因結(jié)石太大、膽管解剖變異和不能耐受氣腹等原因，不能進行微創(chuàng)手術(shù)，只可進行傳統(tǒng)手術(shù)[4]。為探討ERCP技術(shù)應用在高齡膽總管結(jié)石的臨床效果，為患者選擇合適的手術(shù)方法提供建議，回顧分析自2011年12月—2013年12月期間該院收治的高齡膽總管結(jié)石患者90例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析自2011年12月—2013年12月期間該院收治的高齡膽總管結(jié)石患者90例。根據(jù)手術(shù)方法將90例患者分組，50例患者行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP），分為觀察組；40例患者行傳統(tǒng)外科手術(shù)治療，分為對照組。觀察組患者（n = 50）年齡分布63～81歲，平均年齡（71.36±5.54）歲； 男性患者21例，女性患者29例；膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石31例，單純性膽總管結(jié)石7例，膽囊切除術(shù)后并膽總管結(jié)石12例。觀察組患者（n = 40）年齡分布62～79歲，平均年齡（70.78±4.55）歲； 男性患者16例，女性患者24例；膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石26例，單純性膽總管結(jié)石6例，膽囊切除術(shù)后并膽總管結(jié)石8例。患者的主要臨床表現(xiàn)為不同程度腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸，經(jīng)B超或CT確診為膽總管結(jié)石。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器設備

電子十二指腸鏡，JF-240，JAPAN OLYMPUS MEDICAL SYSTEMS CORP。高頻電凝發(fā)生器，各型號乳頭切開刀，造影管，取石網(wǎng)籃和鼻膽引流管等。

1.3 治療方法

觀察組：術(shù)前進行碘過敏皮試，評估患者的心、肝、腎、肺功能以及凝血功能。術(shù)前禁食10 h以上，術(shù)前15min肌注丁溴東莨菪堿和地西泮，同時建立靜脈通路給予心電和吸氧護理。靜脈麻醉后將十二指腸經(jīng)尋找乳頭，根據(jù)乳頭形態(tài)選擇合適的造影管和手術(shù)刀，造影管插入成功后，緩慢推注造影劑，檢查結(jié)石的大小、數(shù)目、位置和形態(tài)。評估能否一次取凈患者的膽總管結(jié)石，對于直徑 < 1 cm 的結(jié)石可一次取盡，用網(wǎng)籃直接取石后球囊清掃，而對于 > 1 cm 的結(jié)石需先進行碎石后取出，若無法一次取盡的結(jié)石，可留置鼻膽管引流，擇機行二次取石。在X線監(jiān)測下逐漸退出內(nèi)鏡。手術(shù)后禁食1 d，監(jiān)測血尿淀粉酶、血常規(guī)、膽紅素水平等，監(jiān)測患者的生命體征，如血壓、心率、糞色、體溫。常規(guī)給予患者抗炎、抑酸等藥物2 d，術(shù)后1周膽總管直徑等。

對照組：對照組行常規(guī)的外科手術(shù)治療，如膽總管切開探查、取石、留置T形引流管，部分行膽囊切除術(shù)，對于膽總管狹窄的患者還需行膽腸吻合術(shù)。給予患者常規(guī)的抗感染、抗炎治療。監(jiān)測血尿淀粉酶、血常規(guī)、膽紅素水平等，監(jiān)測患者的生命體征，如血壓、心率、糞色、體溫。

1.4 評價指標

比較兩組患者的治療效果、黃疸消退時間、住院時間和并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 14.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組數(shù)據(jù)之間的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

觀察組患者1次取石成功的有32例，2次取石成功的有14例，4例取石失敗的患者行PTCD手術(shù)。對照組40例患者行傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療均獲得成功。觀察組患者的平均黃疸消退時間為（8.91±2.55）d，平均住院時間為（10.34±3.53 d，對照組患者的平均黃疸消退時間為（13.91±4.15）d，平均住院時間為（15.34±4.59）d，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組出現(xiàn)2例膽管炎、2例膽道出血和1例膽瘺，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，對照組出現(xiàn)4例膽管炎，4例膽道出血，2例膽瘺和1例膽管狹窄，并發(fā)癥發(fā)生率為27.50%，組間差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），見表1、表2。endprint

表1 兩組患者的治療效果比較（x±s）

表2 兩組患者的治療結(jié)果比較

3 討論

觀察組患者1次取石成功的有32例，2次取石成功的有14例，4例取石失敗的患者行PTCD手術(shù)。對照組40例患者行傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療均獲得成功。觀察組的4例取石失敗的患者觀察是由于出現(xiàn)膽總管狹窄或結(jié)石太大并且患者不能耐受疼痛。4例患者行PTCD手術(shù)均獲得成功。觀察組患者平均黃疸消退時間為（8.91±2.55）d，平均住院時間為（10.34±3.53）d，對照組患者的平均黃疸消退時間為（13.91±4.15）d，平均住院時間為（15.34±4.59）d，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。黃疸消退可以作為患者恢復健康的指標，一般情況下，黃疸消退的第2天，患者可以出院。采用ERCP這種微創(chuàng)手術(shù)，患者恢復進度快，更適合老年患者，采用ERCP治療比常規(guī)的外科手術(shù)治療，患者康復更快，住院時間短。觀察組的黃疸消退時間要比對照組的消退時間提早5 d，這樣也可以節(jié)省一部分的住院費用。

王永[5]采用腹腔鏡取石術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡逆行胰膽管造影治療膽石癥，結(jié)果是腹腔鏡取石術(shù)聯(lián)合ERCP取石成功率為98.48%，開腹取石術(shù)聯(lián)合ERCP取石成功率為100.00%，但是腹腔鏡取石術(shù)聯(lián)合ERCP治療膽結(jié)石，患者的出血量、住院時間和治療費用均少于開腹取石手術(shù)。該院采用ERCP取石術(shù)的成功率為92.%，還沒有嘗試過聯(lián)合應用腹腔鏡，兩方法聯(lián)合應用不失為一個新治療方案。 McHenry L[6]等人采用ERCP取石，一次性取石成功率為90%，部分個例取石失敗主要還是由于膽總管下段狹窄和結(jié)石太大。這些報道反映出ERCP技術(shù)的可行性和安全性。另外ECRP要遵循注射對比劑應緩慢，避免產(chǎn)生高壓狀態(tài)，乳頭切口要適宜，且鋼絲不可插入過深，避免增加乳頭肌損傷。

觀察組出現(xiàn)2例膽管炎、2例膽道出血和1例膽瘺，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，對照組出現(xiàn)4例膽管炎，2例膽道出血，2例膽瘺和1例膽管狹窄，并發(fā)癥發(fā)生率為22.50%，組間差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。胰腺炎、十二指腸穿孔、膽管炎等是ERCP的常見并發(fā)癥，ERCP術(shù)后膽管炎的發(fā)生是由多因素造成的[7]，技術(shù)熟練程度和術(shù)中的準確判斷與處理，以及預防藥物的使用是術(shù)后并發(fā)癥預防和治療的關(guān)鍵[8]。

[參考文獻]

[1] 吳成愛. 膽結(jié)石研究進展[J]. 醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊，2005，21（2）：5-7.

[2] 喬鐵，馬瑞紅. 膽結(jié)石分類研究進展[J]. 科技導報，2014，16（3）：78-83.

[3] Han Tianquan， Jiang Zhaoyan， Zhang Shengdao. Research progress on molecular biology of abnormal metabolism of lipid in enterohepatic circulation way in patients with cholelithiasis[J]. Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery， 2008， 14（4）： 219-220.

[4] 潘留勇. 膽結(jié)石治療方法的研究進展[J]. 中國醫(yī)藥科學，2011，17（2）：39-50.

[5] 王永，杜超. 腹腔鏡聯(lián)合ERCP治療膽結(jié)石的臨床觀察[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，13（1）：39-40.

[6] McHenry L， Lehman G. Difficult bille duct stomes. Curr Treat Options Gastroenterol， 2006， 9（2）： 123-32.

[7] 陳建軍. ERCP術(shù)后膽管炎發(fā)生的危險因素分析[D].天津：天津醫(yī)科大學，2013.

[8] 李莉，譚躍，黎振林，等. ERCP術(shù)后近期并發(fā)癥及防治[J]. 基層醫(yī)學論壇，2012，19（1）：2457-2461.

（收稿日期：2014-08-28）endprint