聯(lián)合檢測血清AFP、AFP-L3%和PIVKA-II水平早期診斷和判斷原發(fā)性肝癌患者預(yù)后臨床價(jià)值探討*

石 磊,安梓銘,馮 琴

甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)是臨床診斷PLC最為常用的血清標(biāo)志物,但存在一定的假陰性病例[1-4]。甲胎蛋白異質(zhì)體3(alpha-fetoprotein-L-3,AFP-L3)主要由肝癌細(xì)胞產(chǎn)生,臨床研究認(rèn)為AFP-L3作為潛在的肝癌標(biāo)志物,在肝癌的輔助診斷和預(yù)后判斷等方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值[5,6]。維生素K拮抗劑誘導(dǎo)蛋白-Ⅱ(protein induced by vitamin K antagonist-II,PIVKA-II)是肝臟合成的異常凝血酶原,不具有凝血活性,有報(bào)道顯示PIVKA-II對肝癌具有較高的診斷價(jià)值[7]。本研究檢測了PLC患者血清AFP、AFP-L3%和PIVKA-II水平變化,分析了三者對PLC診斷和預(yù)后的預(yù)測價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月～2018年12月我院收治的PLC患者87例,男性55例,女性32例;年齡為32～66歲,平均年齡為(50.1±7.6)歲。符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015年版)》[8,9]的診斷標(biāo)準(zhǔn),均為初次診斷病例,預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠或哺乳期婦女;②其他惡性腫瘤;③自身免疫性疾病;④嚴(yán)重的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、心腎功能不全;⑤合并嚴(yán)重的精神疾病或認(rèn)知功能障礙。依據(jù)國際抗癌聯(lián)盟TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期,其中Ⅰ期15例,Ⅱ期18例,Ⅲ期31例,Ⅳ期23例;肝功能Child-Pugh A級(jí)28例,B級(jí)36例,C級(jí)23例。另選擇同期我院收治的乙型肝炎肝硬化患者79例,男性46例,女性33例,年齡為35～67歲,平均年齡為(49.2±5.1)歲;慢性乙型肝炎患者73例,男性40例,女性33例,年齡為24～59歲,平均年齡為(47.9±10.1)歲;健康體檢者65例,男性39例,女性26例,年齡為27～58歲,平均年齡為(49.6±8.6)歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),受試者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 給予PLC患者經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)治療,治療藥物為多西他賽聯(lián)合奧沙利鉑。每例患者接受治療1～3次,間隔1個(gè)月。術(shù)后隨訪36個(gè)月。

1.3 血清AFP、AFP-L3%和PIVKA-II水平檢測 采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血清AFP和PIVKA-II水平(美國雅培公司);采用免疫熒光法檢測血清AFP-L3(日本和光公司)。

2 結(jié)果

2.1 各組血清AFP、AFP-L3%和PIVKA-II水平比較 PLC患者血清AFP、AFP-L3%和PIVKA-II水平顯著高于乙型肝炎肝硬化或慢性乙型肝炎患者或健康體檢者(P<0.05,表1)。

表1 各組血清AFP、AFP-L3%和PIVKA-II水平比較

2.2 不同預(yù)后PLC患者血清AFP、AFP-L3%和PIVKA-II水平比較 截至隨訪結(jié)束,本組87例PLC患者死亡52例。在TACE治療結(jié)束后1個(gè)月檢測,死亡組血清AFP、AFP-L3%和PIVKA-II水平顯著高于生存組(P<0.05,表2)。

表2 不同預(yù)后PLC患者血清AFP、AFP-L3%和PIVKA-II水平比較

2.3 影響PLC患者預(yù)后的相關(guān)單因素分析 隨訪3年,對死亡和生存的PLC患者進(jìn)行單因素分析,結(jié)果顯示,TNM分期、Child分級(jí)、肝外轉(zhuǎn)移、血清AFP、AFP-L3%和PIVKA-II水平均影響PLC患者預(yù)后(P<0.05,表3)。

表3 影響PLC患者預(yù)后的單因素(%)分析

2.4 影響PLC患者預(yù)后的多元Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示,TNM分期為Ⅲ/Ⅳ期、Child C級(jí)、肝外轉(zhuǎn)移、血清AFP≥410.5μg/L、AFP-L3%≥12.1和PIVKA-II≥807.2 mAU/mL是影響PLC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05,表4)。

表4 影響PLC患者預(yù)后的多元Logistic回歸分析

2.5 血清AFP、AFP-L3%和PIVKA-II水平預(yù)測PLC患者預(yù)后的效能分析 繪制血清AFP、AFP-L3%和PIVKA-II水平單獨(dú)或聯(lián)合預(yù)測PLC患者預(yù)后的ROC曲線,確定最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為410.5μg/L、12.1和807.2 mAU/mL。三者聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.908,顯著高于血清AFP、AFP-L3%或PIVKA-II分別單獨(dú)預(yù)測的0.763、0.830和0.792(P<0.05,表5)。

表5 血清AFP、AFP-L3%和PIVKA-II水平預(yù)測PLC患者預(yù)后的效能比較

3 討論

PLC是主要起源于肝內(nèi)肝細(xì)胞或膽管細(xì)胞的消化道腫瘤[10]。PLC發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,一般認(rèn)為是多因素、多步驟的復(fù)雜過程,與病毒感染、脂肪性肝病、酒精性肝病和環(huán)境因素等有關(guān)[11]。早期PLC無典型癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、黃疸和消瘦等癥狀時(shí),病情已發(fā)展至中晚期,錯(cuò)失了最佳的治療時(shí)間[12]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,影像學(xué)檢查逐漸被應(yīng)用于臨床診斷,但早期PLC病灶體積較小,超聲和磁共振檢查不易發(fā)現(xiàn)或無法定性,易增加漏診的風(fēng)險(xiǎn)[13]。病理學(xué)檢查是診斷PLC的金標(biāo)準(zhǔn),作為有創(chuàng)性檢查,單次肝穿刺不一定能完全反映病變情況。因此,尋找靈敏的血清腫瘤標(biāo)志物是現(xiàn)階段科學(xué)研究的熱點(diǎn)。

AFP是由肝臟細(xì)胞和卵黃囊細(xì)胞合成分泌的糖原蛋白,多在胚胎期合成。當(dāng)肝臟受損時(shí),其合成分泌會(huì)顯著增加,是臨床上診斷PLC最為常用的指標(biāo)之一[14]。臨床研究發(fā)現(xiàn),血清AFP水平與PLC腫瘤生物學(xué)特性、分化程度和腫瘤直徑等有關(guān)[15]。但有報(bào)道顯示,部分PLC患者血清AFP水平在早期保持低水平,而在少數(shù)良性肝病患者血清AFP水平出現(xiàn)升高。因此,AFP檢測在疾病早期診斷的敏感度較低,臨床需要聯(lián)合其他血清腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行診斷。AFP作為糖蛋白分子,糖鏈結(jié)構(gòu)存在異質(zhì)性,分為AFP-L1、AFP-L2和AFP-L3。在PLC發(fā)生后,AFP的糖鏈結(jié)構(gòu)發(fā)生異質(zhì)性變化,后者與良性肝病患者的AFP糖鏈結(jié)構(gòu)存在差異,故AFP-L3能作為診斷PLC的標(biāo)志物。既往研究發(fā)現(xiàn),AFP-L3有肝癌細(xì)胞分泌,與腫瘤細(xì)胞惡性程度有關(guān),也與腫瘤細(xì)胞增殖、血管浸潤、腫瘤大小和轉(zhuǎn)移等病理學(xué)特征相關(guān)。PIVKA-II作為凝血酶原的前體蛋白,在肝臟細(xì)胞合成后分泌至胞外,進(jìn)入血漿。PIVKA-II的理化特性與凝血酶原類似,但缺乏相關(guān)生物學(xué)活性。血清PIVKA-II水平與肝臟腫瘤出現(xiàn)時(shí)間存在聯(lián)系,可用于協(xié)助診斷PLC。本研究結(jié)果顯示,PLC患者血清AFP、AFP-L3%和PIVKA-II水平顯著高于乙型肝炎肝硬化患者或慢性乙型肝炎患者或健康體檢者,表明這些血清標(biāo)志物水平在良惡性肝病患者存在差異,從而有助于鑒別診斷。在正常生理狀態(tài)下,谷氨酸殘基在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)棣?羧基谷氨酸,進(jìn)而轉(zhuǎn)化為正常的凝血酶原。但在肝癌患者,機(jī)體的凝血功能異常,引起凝血酶表達(dá)異常,凝血酶原前體羧化不足,導(dǎo)致PIVKA-II大量合成,使血清PIVKA-II水平異常升高。本研究發(fā)現(xiàn),死亡組血清AFP、AFP-L3%和PIVKA-II水平顯著高于生存組,提示它們可作為臨床評(píng)價(jià)PLC患者預(yù)后的指標(biāo)。本研究87例PLC患者經(jīng)TACE治療后,3 a生存率為40.2%。ROC曲線分析顯示,血清AFP、AFP-L3%和PIVKA-II聯(lián)合預(yù)測預(yù)測PLC患者預(yù)后的AUC顯著大于三者單獨(dú)預(yù)測,表明聯(lián)合檢測預(yù)測對PLC患者預(yù)后具有一定的應(yīng)用價(jià)值。三種指標(biāo)檢測存在不完全交叉性,聯(lián)合預(yù)測可以發(fā)揮優(yōu)勢互補(bǔ),進(jìn)而提高預(yù)測價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn),TNM Ⅲ/Ⅳ期、Child C級(jí)、肝外轉(zhuǎn)移、血清AFP≥410.5μg/L、AFP-L3%≥12.1和PIVKA-II≥807.2 mAU/mL是影響PLC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。