原位肝移植術后膽道并發(fā)癥的觀察及護理

王寧（天津市第一中心醫(yī)院，天津市器官移植重點實驗室，天津 300192）

膽道并發(fā)癥作為肝移植術后常見并發(fā)癥之一，更需要臨床細致的觀察和護理，現(xiàn)將天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心行2006年1月～2006年12月原位肝移植術后出現(xiàn)膽道并發(fā)癥的16例患者護理體會介紹如下。

1 臨床資料

16例患者中男性14例，女性2例；年齡20～59歲；其中原發(fā)性肝癌伴肝硬化4例，乙肝肝硬化6例，丙肝肝硬化3例，慢性重癥肝炎2例，自身免疫性肝硬化1例。膽道并發(fā)癥發(fā)生時間為術后14天至3個月；其中吻合口膽漏4例，T管出口膽漏2例，膽管內泥沙樣沉積或鑄型結石8例，吻合口狹窄2例?；颊呔谌橄滦性桓我浦残g，術后均給予普樂可復（他克莫司），驍悉（嗎替麥考酚酯）及甲潑尼龍三聯(lián)免疫抑制治療。

2 護 理

2.1 嚴密觀察病情變化：患者術后1周出現(xiàn)腹痛和發(fā)熱應引起注意，特別是肝移植術后膽瘺可發(fā)生在吻合口、T型管引流處，常發(fā)生在術后1個月內［1］。臨床主要表現(xiàn)為腹痛，發(fā)熱，白細胞升高以及膽紅素和轉氨酶升高?；颊咄R床表現(xiàn)較輕微，可能僅為低熱及輕微腹痛，查體可能無壓痛、瘙癢，伴或不伴黃疸，表明可能有膽道狹窄或膽道鑄型。堿性磷酸酶（AKP）及谷氨酰轉移酶（GGT）的升高常早于臨床癥狀出現(xiàn)。術后如果AKP及GGT超過1周仍未恢復正?；蚧謴驼：笤俅紊邞鹁?。

2.2 T管的護理：在患者術后早期T管開放期，應注意觀察膽汁的量及顏色形狀、有無絮狀物。如果膽汁量突然減少，應注意患者是否有入量不足所致的尿量減少；同時應明確T管無脫出、打折、受壓或堵塞等情況，如果無上述情況應警惕急性排斥反應［2］。膽汁的顏色變淺及稀薄可能是排斥反應所致，但應排除十二指腸液反流、膽道感染等其他因素。在患者術后早期T管開發(fā)期，如果出現(xiàn)絮狀物常預示膽管內泥沙樣沉積或鑄型結石的可能。T管拔除時間一般為4～6個月，如果患者無黃疸，試夾管1～2天后無不適反應，T管造影膽道系統(tǒng)正常可考慮拔管。對有持續(xù)性黃疸等膽道并發(fā)癥患者，應待病因解除后，根據(jù)具體情況決定T管放置時間［3］。

2.3 留置支架管的護理：患者在膽道并發(fā)癥出現(xiàn)后，多通過膽道造影或經(jīng)內鏡進行性胰膽管造影術（ERCP）診斷，如僅為輕微膽瘺無需特殊治療，延長T管開放時間，保持留置T管或ERCP管通暢，避免打折受壓，同時注意觀察膽汁顏色及形狀，警惕感染的可能。

介入及內鏡治療膽瘺國內外均有成功報道，方法包括內鏡下括約肌切開、鼻膽管引流、內支架置放及漏管的栓堵治療等［4］。

吻合口狹窄可行膽道球囊擴張后留置膽道支架支撐治療。注意膽道支架可能脫出，避免牽拉支架管，如果支架管脫出應立即通知醫(yī)生。

膽道內泥沙樣沉積或鑄型結石應行膽道鏡取石或十二指腸鏡經(jīng)膽管取石。取石前后應避免支架管脫出使患者失去治療通道，同時注意觀察膽汁顏色及性狀，警惕感染的可能。

2.4 治療期間護理：在患者明確診斷為膽道并發(fā)癥時，多需膽道支架植入治療，需注意防止支架管脫出，而反復的支架植入及膽道鏡等操作常導致感染發(fā)生。如果行ERCP還應警惕胰腺炎發(fā)生，應注意有無腹痛、嘔吐。按時更換無菌引流袋，必要時遵醫(yī)囑行膽管沖洗，膽管沖洗液可用生理鹽水加慶大霉素、肝素配制，預防逆行膽管炎及膽泥形成［5］。觀察膽汁顏色及性狀，有無絮狀物及量的多少。治療期間細致的護理對患者更好的恢復及獲取最好治療時機都非常重要。

2.5 心理護理：肝移植患者由于長期住院，心理敏感，對肝病有一定了解，術前瀕臨絕望，術后滿懷希望，出現(xiàn)并發(fā)癥后又變得情感抑郁而脆弱，心理變化極大［6］。患者易出現(xiàn)煩躁不安、抑郁、焦慮等，有報道排斥患者焦慮自評表（SAS）測評中重度焦慮發(fā)生率為72.7%［7］。因此，心理治療、增加關懷對患者都有所幫助。適當應用心理治療中的放松療法、音樂療法等治療，應用鎮(zhèn)靜藥物保障患者夜間睡眠，都可以減輕患者的焦慮。

2.6 營養(yǎng)支持：避免使用對肝功能有損傷的藥物。腸蠕動未恢復時，使用完全胃腸外營養(yǎng)，既增加營養(yǎng)物質的供給，又有利于肝功能恢復。然后逐步過度到腸內營養(yǎng)。禁食患者往往會選用全胃腸外營養(yǎng)（TPN） 方式增加營養(yǎng)。營養(yǎng)液配制應嚴格無菌操作，各項元素配比應體現(xiàn)個體差異，根據(jù)不同患者采用不同的配比比例［7］。營養(yǎng)液輸入過程中要仔細觀察患者有無不良反應，定期監(jiān)測血糖變化。對于可以進食的患者應遵循高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的飲食原則，盡量使食物色香味俱全，鼓勵患者少量多餐，以增加營養(yǎng)，促進恢復［8］。

3 討 論

膽道并發(fā)癥是肝移植術后最常見的并發(fā)癥之一，并發(fā)癥發(fā)生率約10%～20%，是導致肝移植失敗的主要原因之一。如何在日常護理中早發(fā)現(xiàn)、早治療，對于提高肝移植術后患者的生存率及器官存活時間有著重要意義。在治療期間，對患者進行正確的護理指導，適當進行心理護理，使患者能夠得到充分治療，促進患者早日康復［9］。