肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的手術(shù)療效分析

李彥錦 董曉俊 張漢慶 黃導(dǎo) 徐平（湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 武漢430014）

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的手術(shù)療效分析

李彥錦 董曉俊 張漢慶 黃導(dǎo) 徐平（湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 武漢430014）

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征；手術(shù)；骨折；內(nèi)固定

肘關(guān)節(jié)后脫位同時(shí)合并有橈骨頭骨折和尺骨冠狀突骨折被稱之為肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征（Terrible triad of elbow），臨床上多見于車禍和墜落傷。因其損傷嚴(yán)重，保守治療困難，常導(dǎo)致復(fù)發(fā)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)炎等不良結(jié)局，手術(shù)治療可取得滿意療效，已成為首選。但是，由于肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征損傷組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，各學(xué)者對于尺骨冠狀突骨折、橈骨頭骨折以及內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷的處理尚有爭議，治療方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。筆者回顧分析2008年5月～2013年3月行手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征病例43例，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

本組病例共43例，男25例，女18例；年齡21～57歲，平均35.3歲。致傷原因：車禍27例，高處

墜落16例，均為閉合性骨折，其中26例合并有腰椎骨折、肩胛骨骨折、髖臼骨折等損傷，傷后肘關(guān)節(jié)腫脹、畸形，入院后立即予以閉合手法復(fù)位并以石膏托外固定，完善肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，肘關(guān)節(jié)CT+三維重建等影像學(xué)檢查。根據(jù)Mason分型標(biāo)準(zhǔn)，橈骨頭骨折均為Ⅳ型；尺骨冠狀突骨折根據(jù)Regan-Morrey分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型9例，Ⅱ型23例，Ⅲ型11例。

2 方法

2.1 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯下，經(jīng)肘關(guān)節(jié)外側(cè)Kocher入路，根據(jù)McKee等治療規(guī)范[1]，由深到淺依次修復(fù)尺骨冠狀突骨折、前側(cè)關(guān)節(jié)囊、橈骨頭骨折、外側(cè)副韌帶和伸肌總腱起點(diǎn)，如果術(shù)中尺骨冠狀突骨折暴露不滿意或需要修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶，可聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口，術(shù)后屈肘90°、前臂中立位固定：（1）處理尺骨冠狀突骨折：Ⅰ型骨折復(fù)位后予以克氏針張力帶固定，骨折塊太小時(shí)可采用不可吸收縫線或鋼絲行“套鎖法”固定，Ⅱ型和Ⅲ型骨折復(fù)位后予以空心螺釘固定；（2）處理橈骨頭骨折：26例橈骨頭骨折塊較大且少于3塊，復(fù)位后行微型螺釘（通常用Herbert釘）或1.0 mm克氏針固定，累及橈骨頸者復(fù)位后采用微型T形鋼板固定，17例橈骨頭粉碎嚴(yán)重難以重建，行金屬橈骨頭假體置換術(shù)；（3）處理肘關(guān)節(jié)周圍肌腱及韌帶組織：肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶和伸肌總腱起點(diǎn)撕脫采用經(jīng)骨隧道或錨釘縫合固定，肌腱體部損傷采用不可吸收線編織縫合修復(fù)。完成修復(fù)固定后，如果肘關(guān)節(jié)仍存在不穩(wěn)定，即肘關(guān)節(jié)在屈曲130°～伸直30°之間活動時(shí)發(fā)生后脫位或后外側(cè)半脫位，須進(jìn)一步修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶，修復(fù)過程中應(yīng)探查松解尺神經(jīng)，防止術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)卡壓癥狀，若持續(xù)不穩(wěn)定，采用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芄潭ā?/p>

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗炎、鎮(zhèn)痛對癥治療，24 h內(nèi)靜滴抗生素預(yù)防感染，4周內(nèi)口服吲哚美辛預(yù)防異位骨化，術(shù)后2周內(nèi)（一般5～7 d）開始肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，行鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芄潭?，患者在X線顯示骨折愈合后拆除外固定架。

3 結(jié)果

本組43例病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間14～18個(gè)月，平均16個(gè)月。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷，外固定架固定未出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，X線片顯示骨折在術(shù)后10～16周愈合，平均14周，未發(fā)生復(fù)發(fā)性肘關(guān)節(jié)脫位或關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。術(shù)后6個(gè)月肘關(guān)節(jié)屈伸范圍85～153°，平均128°；前臂旋轉(zhuǎn)范圍76～148°，平均126°；Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分

[2]64～94分，平均83.7分：優(yōu)13例，良22例，可8

例，優(yōu)良率81.4%。

4 討論

肘關(guān)節(jié)是由肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)及上橈尺關(guān)節(jié)組成的復(fù)合關(guān)節(jié)，是前臂屈伸和旋轉(zhuǎn)功能的解剖學(xué)基礎(chǔ)，其中肱尺關(guān)節(jié)是最重要的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，尺骨冠狀突在防止肘關(guān)節(jié)后脫位、后外側(cè)脫位上發(fā)揮著重要作用，而肱橈關(guān)節(jié)僅次于內(nèi)側(cè)副韌帶能有效防止肘外翻的發(fā)生。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是上肢在伸展位時(shí)跌倒所致嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)損傷，一般認(rèn)為是后外側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷引起，跌倒時(shí)產(chǎn)生外翻和后外側(cè)旋轉(zhuǎn)的軸向暴力，通過杠桿作用引起肘關(guān)節(jié)后脫位，其創(chuàng)傷機(jī)制復(fù)雜，損傷結(jié)構(gòu)并不僅僅是定義中的“三”個(gè)結(jié)構(gòu)，而是合并了嚴(yán)重的周圍肌腱韌帶損傷。根據(jù)Heim的四柱理論[3]，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征在強(qiáng)大暴力的作用下，累及內(nèi)、外側(cè)柱和前柱，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)“穩(wěn)定環(huán)”的破壞。Morrey等通過生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[4]，骨性結(jié)構(gòu)與韌帶結(jié)構(gòu)分別占肘關(guān)節(jié)靜態(tài)結(jié)構(gòu)的50%，肌肉肌腱組織（如肱肌、伸肌總腱等）在肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的情況下對肘關(guān)節(jié)產(chǎn)生縱向擠壓作用，而在不穩(wěn)定的肘關(guān)節(jié)則進(jìn)一步導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的失穩(wěn)。因此，手術(shù)的目的是盡力修復(fù)所有骨性結(jié)構(gòu)和肌腱韌帶結(jié)構(gòu)，重建肘關(guān)節(jié)同心圓性運(yùn)動中心，使肘關(guān)節(jié)獲得充分的穩(wěn)定性，以便進(jìn)行早期功能鍛煉，并最大限度的改善功能結(jié)果。（1）尺骨冠狀突尖完全位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，其表面無軟組織附著[5]，表明冠狀突骨折不是撕脫性骨折，而是軸向剪切暴力所引起。Rafehi等[6]通過研究發(fā)現(xiàn)，冠狀突關(guān)節(jié)軟骨在冠狀突尖處最厚（平均可達(dá)3 mm），X線片或CT檢查會低估冠狀突骨折大小，極小的冠狀突骨折也意味著肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，因此對于Ⅰ型尺骨冠狀突骨折復(fù)位也具有重要意義，骨折塊太小時(shí)可采用不可吸收線或鋼絲行“套鎖法”固定。此外，冠狀突還是前方關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)副韌帶前束等軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)附著點(diǎn)，對于冠狀突嚴(yán)重粉碎難以固定時(shí)，需采用自體髂骨或切除的橈骨頭重建肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。（2）處理橈骨頭骨折時(shí)，應(yīng)盡可能的采取骨折復(fù)位內(nèi)固定[7]，當(dāng)骨折累計(jì)橈骨頸，單純螺釘難以固定時(shí)，可選擇微型T形鋼板固定，并注意將鋼板放置于“安全區(qū)”內(nèi)，術(shù)中可通過旋轉(zhuǎn)前臂來確認(rèn)，以免引起上尺橈關(guān)節(jié)活動障礙。筆者總結(jié)認(rèn)為，Herbert釘固定橈骨頭骨折效果滿意，采用單純螺釘固定時(shí)，需將釘尾完全埋入橈骨頭關(guān)節(jié)軟骨下。對于無法重建的嚴(yán)重粉碎性橈骨頭骨折，不可單純切除，須行金屬橈骨頭假體置換術(shù)，防止因橈骨

短縮而導(dǎo)致橈側(cè)支撐作用消失引起外翻傾向。林松等[8]報(bào)道了6例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征術(shù)后再脫位病例，均由切除橈骨頭后未行重建或假體置換所致。另外，在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶功能不全時(shí)，完整的橈骨頭或合適的金屬假體的有效支撐作用也為內(nèi)側(cè)副韌帶在適合張力下的修復(fù)提供了保障。（3）在外側(cè)韌帶復(fù)合體中，外側(cè)尺副韌帶是抗肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定最重要的結(jié)構(gòu)[9]，其起自肱骨外上髁，止于尺骨近端旋后肌嵴上，修復(fù)損傷的外側(cè)尺副韌帶可限制尺骨向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)并遠(yuǎn)離肱骨滑車和橈骨頭向后方形成半脫位，但Jones等[10]發(fā)現(xiàn)單純修復(fù)外側(cè)尺副韌帶仍有25%的患者存在偶發(fā)的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。因此，臨床上需整體考慮外側(cè)韌帶復(fù)合體的損傷情況，必要時(shí)同時(shí)修復(fù)橈側(cè)副韌帶和環(huán)狀韌帶。外側(cè)副韌帶損傷多發(fā)生在肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)髁的起點(diǎn)處，無論采用經(jīng)骨隧道縫合或是錨釘固定等方式，需特別強(qiáng)調(diào)應(yīng)固定在肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)髁的肱骨小頭圓周中心，即肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心[1]。對于肌腱韌帶體部的損傷較少見，通常行編織縫合修復(fù)。（4）在確認(rèn)內(nèi)固定穩(wěn)定和肌腱韌帶修復(fù)后，應(yīng)在保護(hù)下行肘關(guān)節(jié)屈伸活動，體會關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，如果肘關(guān)節(jié)發(fā)生向后脫位或后外側(cè)半脫位，須進(jìn)一步經(jīng)內(nèi)側(cè)切口修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶，如持續(xù)不穩(wěn)定，則需采用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芄潭?。修?fù)內(nèi)側(cè)副韌帶時(shí)應(yīng)對尺神經(jīng)進(jìn)行松解并前置，避免術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)卡壓癥狀。鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苁菫榱讼P(guān)節(jié)面的過度摩擦，在保護(hù)韌帶的情況下進(jìn)行關(guān)節(jié)活動，固定過程中應(yīng)特別注意肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的確定，克氏針應(yīng)位于內(nèi)外側(cè)髁中心，并防止穿過內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)損傷尺神經(jīng)，術(shù)后注意保持釘?shù)狼鍧崳乐拱l(fā)生釘?shù)栏腥尽⒐潭ㄡ標(biāo)蓜拥炔l(fā)癥。

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征損傷機(jī)制復(fù)雜，組織結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，早期診斷、早期治療是關(guān)鍵，術(shù)中精細(xì)操作、骨折精確復(fù)位、肌腱韌帶組織有效修復(fù)，配合術(shù)后早期功能鍛煉均有利于患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

[1]McKee MD,Pugh DM,Wild LM,et al.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures. Surgical technique[J].J Bone Joint Surg Am,2005,87 Suppl 1(Pt 1): 22-32

[2]Gill DR,Morrey BF.The Coonrad-Morrey total elbow arthroplasty in patientswho haverheumatoid arthritis.A ten to fifteen-year follow-up study[J].J Bone Joint Surg Am,1998,80(9):1327-1335

[3]Heim U.Kombinierte verletzungen von radius and ulna im proximalen unterarmsegment[J].Hefte Unfallchir,1994,241(1):61-79 [4]Morrey BF,An KN.Stability of the elbow:osseous constraints[J].J Shoulder Elbow Surg,2005,14(1 Suppl S):174S-178S

[5]Ablove RH,Moy OJ,Howard C,et al.Ulnar coronoid process anatomy: possible implications for elbow instability[J].Clin Orthop Relat Res, 2006,449:259-261

[6]Rafehi S,Lalone E,Johnson M,et al.An anatomic study of coronoid cartilage thickness with special reference to fractures[J].J Shoulder Elbow Surg,2012,21(7):961-968

[7]顧龍殿,顧利華,許大峰,等.微型鋼板螺釘內(nèi)固定治療橈骨頭骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(3):253-254

[8]林松,陳榮,何和與.肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”并發(fā)癥處理[J].中國矯形外科雜志,2010,18(2):163-165

[9]O'Driscoll SW,Bell DF,Morrey BF.Posterolateral rotatory instability of the elbow[J].J Bone Joint Surg Am,1991,73(3):440-446.

[10]Jones KJ,Dodson CC,Osbshr DC,et al.The docking technique for lateral ulnar collateral ligament reconstruction:surgical technique and clinical outcomes[J].J shoulder Elbow Surg,2012,21(3):389-395（收稿日期：2014-12-25）

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10.13638/j.issn.1671-4040.2015.06.027