中老年人無骨折脫位型頸髓損傷的法醫(yī)學鑒定

Cervical Cord Injury without Fracture Dislocation of the

Elderly in Forensic Judicial Appraisal

劉青青1，王軍凱2，洪仕君1，任國印1，劉洪敏1，趙麗萍1

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中老年人無骨折脫位型頸髓損傷的法醫(yī)學鑒定

Cervical Cord Injury without Fracture Dislocation of the

Elderly in Forensic Judicial Appraisal

劉青青1，王軍凱2，洪仕君1，任國印1，劉洪敏1，趙麗萍1

關鍵詞：中老年人；無骨折脫位型頸髓損傷；法醫(yī)臨床鑒定

無骨折脫位型頸髓損傷(cervical spinal cord injury without fracture and dislocation,CSCIWFD)是指頸椎沒有骨折或脫位，但患者出現(xiàn)明顯的脊髓損傷的癥狀或體征，其可造成肢體癱瘓甚至危及生命。據(jù)估計，在全世界范圍內，每年100萬人口中約有750人遭受創(chuàng)傷性脊髓損傷，其中1/3的創(chuàng)傷性脊髓損傷患者是由頸椎外傷造成的，而無骨折脫位頸脊髓損傷多合并有原發(fā)性頸椎病。現(xiàn)結合相關案例對中老年人CSCIWFD在法醫(yī)學鑒定中的相關問題探討如下。

摘要1案情

被鑒定人張某，男，60歲，2014年某日因車禍致頸部疼痛伴四肢無力1 h入院。查體：神志清，精神欠佳，生命體征平穩(wěn)，雙上肢麻木無力，右上肢肌力II級，余肢體肌力0級。皮膚感覺由雙鎖骨至雙乳頭為麻木，雙乳頭以下無感覺。無腹壁反射，無提睪反射，肛門感覺減弱，括約肌無自主收縮。右肱二頭肌肌腱反射減弱，雙肱三頭肌腱反射及雙膝腱、跟腱反射、足趾反射均消失。X線片示：頸椎生理曲度變直。頸椎4～7椎體邊緣骨質增生，椎間隙未見明顯狹窄。MRI示：頸椎曲度稍反弓，頸3～7椎體骨質增生，頸6、7椎體內見斑片狀異常信號灶，T1WI呈不均勻低信號，T2WI呈不均勻高信號，脂肪抑制后為高信號。頸5/6椎間隙狹窄，頸3/4、頸4/5、頸5/6、頸6/7椎間盤向后方突出，相應硬膜囊受壓，頸椎管輕度狹窄。頸髓內見斑片狀異常信號灶，T1WI呈信號稍減低，T2WI呈不均勻高信號，累及范圍約頸2～6椎體水平。提示：頸髓挫傷；頸6、7椎體挫傷；頸3/4、頸4/5、頸5/6、頸6/7椎間盤突出，頸椎管輕度狹窄，頸椎退行性變。臨床診斷：頸部脊髓損傷，創(chuàng)傷性截癱，頸椎退行性病變。

保守治療0.5 a后，查體示：雙下肢肌力0級，肌張力增高，無感覺障礙，雙上肢自腕關節(jié)以遠感覺障礙，自肩關節(jié)以下感覺逐漸減退，雙上肢肌力下降，握力明顯減退；肌電圖/誘發(fā)電位報告單示：雙臂叢神經不同程度損害(左側較右側明顯)；雙上肢正中神經體感誘發(fā)電位異常(周圍中樞混合性損害，頸髓及以上中樞性損害更明顯)；雙下肢脛后神經體感誘發(fā)電位異常(周圍中樞混合性損害)。受傷后9個月法醫(yī)學檢查見：頭部無損傷，頸部活動受限。尾骶部2.0 cm×1.0 cm褥瘡形成，留置導尿。四肢呈屈曲狀不能直伸，以下肢明顯；雙上肢感覺減退，雙下肢感覺過敏；右上肢肌力Ⅱ級，余肢體肌力0級，四肢肌張力增高，膝腱反射亢進。

2討論

近年來，道路交通事故損傷致脊髓損傷中，常以胸腰段為最多，但頸段脊髓損傷有逐年增多之趨勢。在我國，中老年人CSCIWFD的發(fā)生率在逐漸增加，可達頸段脊髓損傷的20%～30%。

2.1中老年人CSCIWFD的特點①多見于50歲以上的中老年人；②輕微損傷如摔倒、碰撞等后伸損傷占大多數(shù)，亦可發(fā)生于交通事故或高處墜落等，傷后即發(fā)生完全性或不完全性四肢癱瘓；③一般存在頸椎退變、椎間盤突出、頸椎后縱韌帶骨化、黃韌帶鈣化及發(fā)育性椎管狹窄等基礎病變。

2.2中老年人CSCIWFD的發(fā)病機制①椎管狹窄是脊髓損傷的基礎:當黃韌帶及后縱韌帶肥厚或鈣化及頸椎椎體后緣骨贅形成等，椎管的儲備空間狹小，在頸髓受到過伸力的作用下，椎管產生明顯的變形，使脊髓在椎管內的移動余地減少或消失。②頸椎間盤突出壓迫所致:2000年毛賓堯等報道突出的椎間盤是CSCIWFD的主要原因，其次是黃韌帶、棘間和棘上韌帶損傷等。③頸椎的過伸性損傷：有研究認為CSCIWFD的機制中頸椎在過伸作用下產生的壓縮載荷并不會導致椎體的壓縮性骨折，而是使椎體產生異常曲線，可致椎體向后上牽拉過伸，椎管延長變窄，從而使脊髓牽拉挫傷。④頸椎不穩(wěn)或一過性脫位致頸髓損傷：朱文剛等認為，椎間關節(jié)面平滑，成前高后低傾斜位，關節(jié)面與水平夾角約45°，受到外力作用時易發(fā)生頸椎脫位。而在外力消失后，肌肉、韌帶回縮力使移位關節(jié)復位，因此認為瞬間的脫位—復位，已足夠造成頸髓的損傷。尤其是老年患者在椎間關節(jié)出現(xiàn)退行性變，關節(jié)穩(wěn)定性下降，更易出現(xiàn)頸髓受壓。

2.3CSCIWFD影像學檢查X線、CT檢查為最基本的手段，可以觀察頸椎的生理弧度，椎體有無變形，棘突間隙有無縮小，椎體緣有無增生、椎間孔上下徑有無變窄，椎管是否狹窄等。而MRI是診斷CSCIWFD最可靠的手段，可顯示椎間盤是否突出或損傷、脊髓是否出血或水腫、黃韌帶及前后縱韌帶是否鈣化和周圍軟組織的損傷情況等。

2.4電生理檢查體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential,SEP)檢查：上肢檢查正中神經、尺橈神經，下肢檢查股神經、脛后神經及腓總神經。通過SEP可以檢測脊髓的感覺通道有無傳導功能，從而判定脊髓損傷為完全性或不完全性。運動誘發(fā)電位(motor evoked potentials, MEP)檢查：MEP系刺激大腦皮質通過脊髓運動通道，在其支配之上肢肌或下肢的肌肉引起收縮，從而表明脊髓運動通道是否存在。

2.5法醫(yī)學鑒定法醫(yī)學鑒定中要綜合考慮以下幾個方面：①明確的外傷史，了解外傷發(fā)生的經過；②具有中老年人CSCIWFD相應的臨床表現(xiàn)及體征；③影像學檢查，尤其是MRI檢查，明確頸椎退行性變的程度及損傷情況；④電生理檢查，判定脊髓損傷是否為完全性或不完全性的，并與脊髓震蕩進行鑒別；⑤排除外傷前脊髓存在感染性疾病或占位性疾病等。本案例中，被鑒定人是在交通事故損傷后出現(xiàn)頸髓損傷的一系列臨床表現(xiàn)及體征，遺留截癱，或者造成患者殘疾或肢體功能障礙，是在外傷(道路交通事故)和自身頸部基礎疾病的共同作用下形成的，任何一個單獨因素存在時都不會出現(xiàn)這種嚴重的后果，按照傷病關系理論，損傷與疾病共同作用時，外傷參與度建議為50%。

綜上所述，中老年人無骨折脫位型頸髓損傷與年齡及頸部基礎疾病相關聯(lián)，頸部過伸傷為損傷的主要類型，MRI是診斷的最可靠的手段，電生理檢查可確診頸髓損傷的程度。因此，建議此類損傷在法醫(yī)學傷殘等級或損傷程度鑒定時應進行外傷參與度評定或根據(jù)相應條款適度降低損傷程度等級。

參考文獻：

[1]Beekhuizen KS,Field-Fote EC.Massed practice versus massed practice with stimulation:effects on upper extremity function and cortical plasticity in individuals with incomplete cervical spinal cord injury.Neurorehahil Neural Repair,2005,19(1):33.

[2]郝定均,黃大耿.急性頸脊髓損傷的最佳手術時機.中國脊柱脊髓雜志,2015,25(4):293-295.

[3]尤彥德.無骨折脫位型頸脊髓損傷的手術治療.中國實用醫(yī)藥,2014,28(9):61-62.

[4]吳孟超,吳在德.黃家駟外科學.北京:人民衛(wèi)生出版社社,2008:2895-2919.

[5]陳晶,鄒小麗,劉影,等.老年急性無骨折脫位型脊髓損傷的診治及圍術期管理.2013,33(10):2391-2393.

[6]黨耕町,孫宇,劉忠軍.無骨折脫位型頸髓損傷及外科治療.中國脊柱及脊髓雜志,2003,13(10):581.

[7]毛賓堯,應追忠,范大來,等.外傷性頸椎間盤突出壓迫為主因的無骨折脫位脊髓損傷.中國矯形外科雜志,2000,7(12):1149-1151.

[8]戴力揚.揮鞭樣損傷的生物力學.醫(yī)用生物力學,2002,17(4):56-60.

[9]朱文剛,吳強.無骨折脫位頸髓揮鞭樣損傷的臨床特征.中國組織工程研究,2012,16(44):8291-8297.

通信作者：趙麗萍，女，副教授，E-mail：13888615366@126.com

作者簡介：劉青青(1987-)，女，河南周口人，從事法醫(yī)臨床學研究工作。

收稿日期：作者單位：1.昆明醫(yī)科大學法醫(yī)學院，云南昆明 650500;2.林州市公安局，河南安陽 456550

基金項目：云南省科技廳-昆明醫(yī)科大學聯(lián)合專項(2012FB018)

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