Addenbrooke改良認知評估量表的研究和應(yīng)用

蔡荇 徐俊

Addenbrooke改良認知評估量表的研究和應(yīng)用

蔡荇 徐俊

英國劍橋大學(xué)制定的Addenbrooke認知評估量表（Addenbrooke cognitive ex?amination，ACE）［1］在認知功能領(lǐng)域的研究成果已在國外相關(guān)文獻報道。ACE量表吸納了簡易智能狀態(tài)檢查量表（mini?mental state examination，MMSE）［2］的優(yōu)點，而Mioshi等［3］在2006年將ACE量表修正為Addenbrooke改良認知評估量表（Addenbrookecognitiveexamination?revised，ACE?R），使其準確性以及心理學(xué)特性更高。目前ACE?R量表已被翻譯成超過20余種語言版本［4］，我國也逐漸引進這一篩查工具。本文重點介紹了ACE?R量表的特點、內(nèi)容以及國內(nèi)外的使用情況和研究進展。

1 背景概述

老年癡呆是一種獲得性、進行性認知功能障礙綜合征［5］。國內(nèi)流行病學(xué)研究顯示，1990年65～69歲老年人各類型癡呆患病率為1.8%，95～99歲為42.1%；2010年65～69歲老年人各類型癡呆患病率為2.6%，95～99歲為60.5%［6］。20年來中國老年癡呆患病率急劇上升，其中阿爾茨海默病（Alzheimer's disease，AD）為最常見的癡呆類型。輕度認知功能障礙（MCI）是正常認知與癡呆之間的過渡狀態(tài)［7?8］，是近年來神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域研究的熱點。對MCI患者早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)是改善MCI和延緩癡呆類疾病發(fā)展的關(guān)鍵所在。

對于不同類型認知功能損害以及MCI的診斷除了臨床表現(xiàn)外，還可以通過影像學(xué)、基因檢查以及病理生理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)［9?10］。目前國際上對于各類型癡呆之間并沒有明確的鑒別診斷標準［11］，而臨床常使用的診斷方法往往比較復(fù)雜。各類型癡呆患者均出現(xiàn)不同程度的認知功能受損，故對受試對象進行早期認知功能評估是診斷MCI以及癡呆的重要衡量手段，進而能有效地對MCI患者進行早期干預(yù)［12］。然而，盡管認知功能評估量表已成為MCI和癡呆診斷中的重要組成部分，但是目前的診斷工具對早期認知功能的評估普遍缺乏靈敏度。70年代初期發(fā)明的MMSE被人們廣泛應(yīng)用于評估各種認知功能障礙，并已在國內(nèi)外多項臨床研究中證實它對某些癡呆亞型的相對靈敏度較高［13?14］，但是MMSE評估伴有精神疾病或輕度認知功能下降的患者靈敏度很低［15］。MMSE的準確性受年齡和受教育年限的影響很大，當(dāng)受試者年齡增大或者受教育年限明顯增高或減少時，MMSE的靈敏度也會隨之降低［16］。例如O'Bryant等［17］研究發(fā)現(xiàn)MMSE的截斷值對高學(xué)歷的MCI患者完全不適用。MMSE涵蓋認知領(lǐng)域少，對記憶的評估過于簡單，而且還缺乏完整認知層面的評估，同時存在明顯的“天花板效應(yīng)”和“地板效應(yīng)”［18］。而MCI患者早期癥狀主要為記憶減退，后期才涉及到注意力、視覺空間、定向力和執(zhí)行功能等領(lǐng)域［19］。對于帕金森?。≒D）等相關(guān)疾病患者群體，MMSE的認知評估不僅僅是不合適，甚至還帶有一定的誤導(dǎo)性，尤其在執(zhí)行功能和視空間方面誤導(dǎo)性較高［20］。

隨著對各種類型癡呆的了解，癡呆并不僅僅只是單純記憶力的下降，還涉及到執(zhí)行、語言和視空間等方面。不同類型的癡呆，如AD、額顳葉癡呆、路易體癡呆和帕金森性癡呆等，往往會在早期就表現(xiàn)出不同方面的認知功能下降。隨著研究的不斷深入，對MCI的評估也從最初的記憶領(lǐng)域擴展至包括執(zhí)行功能、語言流利性等所有認知領(lǐng)域。傳統(tǒng)癡呆篩查工具（如MMSE量表）因其局限性已不適合對MCI患者進行有效篩查與估計。因此需要一個專用篩查工具能簡單、方便、靈敏并能從多方面對認知功能受損情況評估，而ACE?R就是在包含MMSE的特點后逐漸得到國際上承認并推薦使用的認知篩查量表［21］。

2 ACE?R量表的內(nèi)容與特點

原則上，可以采用更詳細的神經(jīng)心理測試評估MCI和癡呆患者的認知狀態(tài)，但是ACE?R的優(yōu)點在于其易用性。該量表不需要專門的設(shè)備以及人員培訓(xùn)，操作程序比較簡單，并擁有更高的信效度［4］。而且，對各類癡呆亞型的診斷和評估，ACE?R量表具有較高的靈敏度和特異度［22］。ACE?R測試時間為12～20 min，總分為100分，其中包括注意和定向（18分）、記憶力（26分）、語言流利性（14分），語言（26分）和視空間（16分）。ACE?R的每一分項代表了相對應(yīng)的認知領(lǐng)域，包括執(zhí)行功能、視空間等［23］。ACE?R量表吸取了MMSE量表的優(yōu)點，對記憶、語言等多方面進行了延伸，同時對患者非記憶功能的評估具有獨特優(yōu)勢［24］。與MMSE相比，ACE?R擴展了如額葉執(zhí)行功能和視空間功能等其他重要領(lǐng)域［25］，這可使其在如額顳葉癡呆、路易體癡呆等以執(zhí)行功能和注意力損害為突出表現(xiàn)的認知功能障礙相關(guān)疾病中靈敏度和特異度更高。

3 ACE?R量表的研究與應(yīng)用

3.1 靈敏度與特異度的評價 Larner［22］對183例健康者和84例癡呆患者（其中60例AD，14例額顳葉癡呆，4例血管性癡呆，2例路易體癡呆以及4例診斷未明確）進行了ACE?R認知功能評估，結(jié)果顯示ACE?R檢出癡呆的靈敏度和特異度分別為87%和91%，而MMSE則為70%和89%。同時，該試驗還構(gòu)建了受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC curve），ACE?R曲線下面積為94%，而MMSE則為91%。Pendlebury等［26］對MCI與正常對照的老年人進行ACE?R、蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）及臨床癡呆評定量表（clinical dementia rating，CDR）評估，發(fā)現(xiàn)ACE?R不僅對認知障礙的檢出具有較高的靈敏度和特異度（分別為83%和73%），而且具有良好的信效度，同時再次強調(diào)了MMSE的“天花板效應(yīng)”。

國內(nèi)也有ACE?R的相關(guān)性研究。Wong等［27］在2013年通過隨機抽樣以147例＞60歲的受試者（其中癡呆患者54例，MCI患者50例，健康者43例）為樣本，比較ACE?R和MMSE檢出MCI和癡呆人群的靈敏度和特異度，發(fā)現(xiàn)ACE?R檢出MCI患者的靈敏度為74%，特異度為84%，檢出癡呆患者的靈敏度為93%，特異度為95%，并提出ACE?R與全面衰退量表（global deterioration scale，GDS）高度相關(guān)。此外，意大利、日本、法國等地也有相關(guān)文獻報道在大樣本量的研究中ACE?R的靈敏度高于MMSE，基本維持在80%～90%［28?30］。

Mioshi等［3］在對ACE?R修正過程中已經(jīng)證實了其良好的靈敏度與特異度。然而，鑒于文化背景的差異性，不同國家學(xué)者在對此量表進行翻譯、文化調(diào)適后也對相應(yīng)的版本進行了修改。同時，國內(nèi)外各研究雖然結(jié)論大致相同，但是具體數(shù)據(jù)（包括靈敏度、特異度以及最佳截斷值等）尚有較大的差異，可能與測試方式和收集資料的方法不同有關(guān)，主要表現(xiàn)為入選、排除標準、可信區(qū)間選擇以及相關(guān)疾病診斷標準的差異。因此，仍需要進一步的多中心、大樣本的長期隨訪研究。

3.2 ACE?R在鑒別診斷中的應(yīng)用 PD、進行性核上性麻痹（progressive supranuclear palsy，PSP）以及皮質(zhì)基底節(jié)變性（corticobasal degeneration，CBD）是一類神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病［31］，臨床上除了典型的帕金森運動癥狀外，非運動癥狀的表現(xiàn)也很突出。PD、PSP和CBD患者往往伴隨著認知功能下降［32?33］。因PSP、CBD早期癥狀與PD十分相似，所以PSP和CBD很容易誤診為PD。目前國際上對PD、CBD和PSP之間并沒有明確的鑒別診斷標準，主要的方法包括影像學(xué)和臨床癥狀的研究，而量表方面的研究較少。Rittman等［34］應(yīng)用ACE?R及其分項對86例PD患者、30例PSP患者以及19例CBD患者進行認知評估，結(jié)果顯示ACE?R總分鑒別PSP和PD的靈敏度和特異度分別為70%和87%，所有分項中語言流利性分項最高，分別為87%和93%，而MMSE則為67%和80%；ACE?R總分鑒別CBD和PD的靈敏度和特異度分別為74%和77%，所有分項中視空間分項最高，分別為68%和92%，而MMSE則為37%和94%；ACE?R總分鑒別PSP和CBD的靈敏度和特異度均為63%，所有分項中語言流利性分項最高，分別為87%和68%，而MMSE則為67%和58%。其他文獻也提示ACE?R分項中語言流利性和視空間2個分項在鑒別不同類型的癡呆中靈敏度和特異度最高，尤其在以執(zhí)行功能、注意力和視空間損害為主的疾病中檢出率可達90%［35?36］。而MMSE的鑒別診斷能力遠遠不如ACE?R總分及其分項，在Rittman等［34］研究中MMSE ROC曲線下面積僅為0.54，意味著MMSE在PD、PSP和CBD的鑒別診斷中毫無意義。

2005年Dudas等［37］對情感性精神障礙患者和老年癡呆患者行ACE?R認知評估，在定位、語言功能、執(zhí)行功能和視空間評測均無統(tǒng)計學(xué)意義的同時，發(fā)現(xiàn)通過語言流利性的差異可對研究對象進行鑒別診斷。2008年Davies等［38］報道了應(yīng)用ACE?R鑒別診斷AD和語義性癡呆（SD），在那之后沒有文獻報道過使用ACE?R之外的評估方法和途徑來鑒別這2種疾病，那是因為SD的損害主要表現(xiàn)在命名和語言上，而定向能力的損害與AD十分相似。本課題組也運用ACE?R對慢性腎臟病相關(guān)認知障礙患者［39］以及行為異常型額顳葉癡呆患者［40］進行了認知評估，這均說明了ACE?R與其他量表相比的獨特之處，主要在于其對行為、語言和視空間等認知領(lǐng)域的涉及。然而，目前國內(nèi)外關(guān)于ACE?R針對各種認知功能障礙相關(guān)疾病鑒別診斷的應(yīng)用較少，尚不能充分證明ACE?R在這些疾病鑒別中的有效性和可靠性。

3.3 ACE?R最佳截斷值的劃分 Mioshi等［3］對142例癡呆患者、36例MCI患者以及63例健康者行ACE?R評估，推薦ACE?R截斷值為88分和82分時靈敏度和特異度最高。然而，一個小樣本研究（n＝44）推薦截斷值為83分，此時ACE?R具有92%的靈敏度和91%的特異度［23］。在國外很多研究中ACE?R的截斷值并不相同。在McColgan等［36］研究中，ACE?R最佳截斷值在89分，此時ACE?R有69%的靈敏度和84%的特異度，陽性預(yù)測值為0.54，陰性預(yù)測值為0.91。而當(dāng)ACE?R截斷值為91分時，敏感性和特異性分別為79%和70%。所以，研究建議ACE?R截斷值的選擇取決于實際情況和測評目的（臨床診斷或者實驗研究）。ACE?R的特異度高雖然適合于實驗研究，但是對于臨床診斷來說，靈敏度卻要求盡可能高，較高的靈敏度不僅能提高MCI的早期診出率，同時可以精確診斷出各類癡呆亞型。

此外，因為ACE?R對多種癡呆類型均有鑒別診斷的作用，所以ACE?R截斷值應(yīng)該遵循ROC曲線和最大約登指數(shù)（約登指數(shù)＝敏感度＋特異度－1）所劃分的分值?？梢钥闯鯝CE?R結(jié)果因不同類型癡呆和不同人群分布而出現(xiàn)改變，因此應(yīng)根據(jù)實際情況和測評目的（臨床診斷或者實驗研究）制定適合的截斷值，以更好地發(fā)揮ACE?R篩查認知功能障礙的價值。

4 ACE?R研究應(yīng)用中存在的問題及發(fā)展前景

目前，ACE?R的研究僅局限于與其他認知功能評估工具進行比較分析，缺少與影像學(xué)、基因檢查和分子生物學(xué)等客觀明確的研究方法或成果進行比較和證明。此外，雖然國外相關(guān)文獻報道ACE?R的優(yōu)越性并推薦使用，但具體數(shù)據(jù)之間仍存在較大的差異性。研究結(jié)果除了受各研究中測試方式及收集資料方法的不同所影響，還會由于地區(qū)文化背景（如年齡、受教育年限和病程等）出現(xiàn)一定程度的偏倚。因此，在不影響ACE?R對認知功能測評的靈敏度和特異度的基礎(chǔ)上，對其相關(guān)內(nèi)容的修改是當(dāng)前需要研究和解決的問題。

目前，Addenbrooke認知評估量表第3版（the Addenbrooke's cognitive examinationⅢ，ACE?Ⅲ）［41］已經(jīng)問世，國外研究已對該量表的信效度進行了預(yù)測和評估。與ACE?R相比，第3版彌補和糾正了ACE?R某些測評項目靈敏性和特異性低的不足，這說明該量表具有良好的發(fā)展前景。此外，本課題組也在ACE?R的基礎(chǔ)上研發(fā)了ACE?R測評的簡化版——認知障礙初步評價表（cognitive?12，COG?12）［42］，與ACE?R相比，COG?12的測評不包括情緒改變和行為異常，但是作為一項詢問知情者的認知損害篩查工具，在對癡呆相關(guān)疾病評估具有良好的可靠性的同時，COG?12條目簡潔易懂，可方便地應(yīng)用于社區(qū)、初級保健門診和非記憶障礙專業(yè)門診。

［1］ Mathuranath PS，Nestor PJ，Berrios GE，et al.A brief cognitive test bat?terytodifferentiateAlzheimer's disease and frontotemporal dementia［J］.Neurology，2000，55（11）：1613?1620.

［2］ Tierney MC，Szalai JP，Snow WG，et al.Domain specificity of the subtests of the mimi mental state examination［J］.Arch Neurol，1997，54（6）：713?716.

［3］ Mioshi E，Dawson K，Mitchell J，et al.The Addenbrooke's cognitive ex?amination revised（ACE?R）：a brief cognitive test battery for dementia screening［J］.IntJGeriatr Psychiatry，2006，21（11）：1078?1085.

［4］ Crawford S，Whitnall L，Robertson J et al.A systematic review of the ac?curacy and clinical utility of the Addenbrooke's cognitive examination and the addenbrooke's cognitive ex?amination?revised in the diagnosis of dementia［J］.IntJGeriatr Psychiatry，2012，27（7）：659?669.

［5］ 閔寶權(quán)，賈建平.認知功能檢查量表在老年期癡呆診斷中的應(yīng)用［J］.中國臨床康復(fù)，2004，8（10）：1938?1940.

［6］ Chan KY，Wang W，Wu JJ，et al. Epidemiology of Alzheimer's disease andotherformsofdementiain China，1990?2010：asystematic review and analysis［J］.Lancet，2013，381（9882）：2016?2023.

［7］ 王魯寧.老年人輕度認知功能障礙的研究進展［J］.中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2009，11（4）：251?253.

［8］ Boripuntakul S，Lord SR，Brodie MA，et al.Spatial variability during gait initiation while dual tasking is increased in individuals with mild cognitive impairment［J］.J Nutr HealthAging，2014，18（3）：307?312.

［9］ Morelli M，Arabia G，Novellino F，et al.MRI measurements predict PSP in unclassifiable parkinsonisms：a cohort study［J］.Neurology，2011，77（11）：1042?1047.

［10］Whitwell JL，Mandrekar JN，Gunter JL，et al.Rates of brain atrophy and clinical decline over 6 and 12 month intervals in PSP：determining sample size for treatment trials［J］.Parkin?sonism Relat Disord，2012，18（3）：252?256.

［11］Dubois B，Slachevsky A，Pillon B，et al.“Applause sign”helps to dis?criminate PSP from FTD and PD［J］. Neurology，2005，64（12）：2132?2133.

［12］Goldstein FC，Ashley AV，Miller E，etal.Validityofthemontreal cognitive assessment as a screen for mild cognitive impairment and de?mentia in african americans［J］.J Geriatr Psychiatry Neurol，2014，27（3）：199?203.

［13］Harvan JR，Cotter V.An evaluation of dementia screening in the primary care setting［J］.J Am Acad Nurse Pract，2006，18（8）：351?360.

［14］Mungas D，Marshall SC，Weldon M，et al.Age and education correction of Mini?Mental State Examination for English and Spanish?speaking elderly［J］.Neurology，1996，46（3）：700?706.

［15］Nys GM，van Zandvoort MJ，de Kort PL，et al.Restrictions of the Mini?Mental State Examination in acute stroke［J］.Arch Clin Neuropsychol，2005，20（5）：623?629.

［16］Ostrosky?Solis F，Lopez?Arango G，Ardila A.Sensitivity and specificity of the Mini?Mental State Examination inaSpanish?speakingpopulation［J］.Appl Neuropsychol，2000，7（1）：25?31.

［17］O'Bryant SE，Humphreys JD，Smith GE，et al.Detecting dementia with the mini?mental state examination in highly educated individuals［J］.Arch Neurol，2008，65（7）：963?967.

［18］孫云闖，秦斌.MoCA和MMSE在輕度認知障礙中的應(yīng)用比較［J］.中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2010，17（2）：138?140.

［19］Celsis P.Age?related cognitive de?cline，mild cognitive impairment or preclinical Alzheimer's disease？［J］. Ann Med，2000，32（1）：6?14.

［20］Broeders SM，de Bie RM，Velseboer DC，etal.Evolutionofmild cognitive impairment inParkinson disease［J］.Neurology，2013，81（4）：346?355.

［21］Bak TH，Mioshi E.A cognitive bed?side assessment beyond the MMSE：the Addenbrooke's Cognitive Exami?nation［J］.Pract Neurol，2007，7（4）：245?249.

［22］LarnerAJ.AnauditoftheAddenbrooke's cognitive examination（ACE）in clinical practice［J］.Int J Geriatr Psychiatry，2005，20（6）：593?594.

［23］Reyes MA，Perez?Lloret S，Roldan GerschcovichE，etal. Addenbrooke's cognitive examination validation in Parkinson's disease［J］. EurJNeurol，2009，16（1）：142?147.

［24］RaimondiC，GleichgerrchtE，Richly P，et al.The Spanish version of the Addenbrooke's cognitive exam?ination?revised（ACE?R）in subcor?tical ischemic vascular dementia［J］. J Neurol Sci，2012，322（1／2）：228?231.

［25］Bier JC，Ventura M，Donckels V，et al.Is the Addenbrooke's cognitive ex?amination effective to detect fronto?temporal dementia？［J］.J Neurol，2004，251（4）：428?431.

［26］Pendlebury ST，Mariz J，Bull L，et al.MoCA，ACE?R，andMMSE versus the National Institute of Neu?rological Disorders and Stroke?Cana?dianStrokeNetworkVascular Cognitive Impairment Harmonization Standards Neuropsychological Battery after TIA and stroke［J］.Stroke，2012，43（2）：464?469.

［27］Wong L，Chan C，Leung J，et al.A validation study of the Chinese?Can?tonese Addenbrooke's Cognitive Ex?amination Revised（C?ACER）［J］. Neuropsychiatr Dis Treat，2013，9：731?737.

［28］Pigliautile M，Ricci M，Mioshi E，et al.Validation study of the Italian Addenbrooke's cognitive examination revised in a young?old and old?old population［J］.Dement Geriatr Cogn Disord，2011，32（5）：301?307.

［29］Yoshida H，Terada S，Honda H，et al.Validation of Addenbrooke's cog?nitive examination for detecting early dementia in a Japanese population［J］.Psychiatry Res，2011，185（1／2）：211?214.

［30］Bastide L，De Breucker S，Van den Berge M，et al.The Addenbrooke's cognitive examination revised is as effective as the original to detect de?mentiainaFrench?speaking population［J］.Dement Geriatr Cogn Disord，2012，34（5／6）：337?343.

［31］Somme J，Gómez?Esteban JC，Tijero B，et al.The applause sign and neu?ropsychological profile in progressive supranuclear palsy and Parkinson's disease［J］.Clin Neurol Neurosurg，2013，115（8）：1230?1233.

［32］DuncanGW，Khoo TK，Yarnall AJ，et al.Health?related quality of life in earlyParkinson'sdisease：The impact of nonmotor symptoms［J］. MovDisord，2014，29（2）：195?202.

［33］Morgante F，Edwards MJ，Espay AJ，et al.Diagnostic agreement in patients with psychogenic movement disorders［J］.Mov Disord，2012，27（4）：548?552.

［34］Rittman T，Ghosh BC，McColgan P，et al.The Addenbrooke's Cognitive Examination for the differential diag?nosis and longitudinal assessment of patients with parkinsonian disorders［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2013，84（5）：544?551.

［35］Komadina NC，Terpening Z，Huang Y，et al.Utility and limitations of Addenbrooke's Cognitive Examination?Revised for detecting mild cognitive impairmentinParkinson'sdisease［J］.Dement Geriatr Cogn Disord，2011，31（5）：349?357.

［36］McColgan P，Evans JR，Breen DP，et al.Addenbrooke's cognitive exami?nation?revised for mild cognitive im?pairment in Parkinson's disease［J］. MovDisord，2012，27（9）：1173?1177.

［37］Dudas RB，Berrios GE，Hodges JR. The Addenbrooke's cognitive exami?nation（ACE）in the differential di?agnosis of early dementias versus af?fective disorder［J］.Am J Geriatr Psychiatry，2005，13（3）：218?226.［38］Davies RR，Dawson K，Mioshi E，et al.Differentiationofsemantic dementiaandAlzheimer'sdisease using the Addenbrooke's Cognitive Examination（ACE）［J］.Int J GeriatrPsychiatry，2008，23：370?375.

［39］韋存勝，徐俊.慢性腎臟病相關(guān)認知障礙研究進展［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，2014，28（7）：536?539.

［40］顧小花，程欣欣，張冰，等.行為異常型額顳葉癡呆38例臨床和影像學(xué)特點［J］.中華神經(jīng)科雜志，2014，47（5）：299?340.

［41］Hsieh S，Schubert S，Hoon C，et al. Validation of the Addenbrooke's cog?nitiveexaminationⅢin frontotemporaldementiaand Alzheimer'sdisease［J］.Dement Geriatr Cogn Disord，2013，36（3／4）：242?250.

［42］梅剛，陸蓉，徐俊，等.認知障礙初步評價表在中重度阿爾茨海默病中的初步應(yīng)用［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報：自然科學(xué)版，2014，34（5）：637?640.

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A

10.3969／j.issn.1003?9198.2015.03.021

2014?05?26）

國家自然科學(xué)基金（81271211，30700248）；科技部重大新藥創(chuàng)制（2012ZX09303005?002）；江蘇省神經(jīng)退行性疾病重點實驗室開放課題（SJ11KF05）；江蘇省科技支撐計劃（社會發(fā)展）項目（BE2011614）

210029江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（蔡荇）；210024江蘇省南京市，江蘇省老年醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（徐俊）

徐俊，Email：neurojun＠126.com