血栓栓塞性肺動脈高壓并發(fā)腦梗死及消化道出血1例護(hù)理

嚴(yán) 蕾，黎金玲，顧 芬，王文月，孫春燕

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

·個案護(hù)理·

血栓栓塞性肺動脈高壓并發(fā)腦梗死及消化道出血1例護(hù)理

嚴(yán) 蕾，黎金玲，顧 芬，王文月，孫春燕

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

肺動脈高壓；慢性血栓；腦梗死；消化道出血；護(hù)理

慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）是繼急性肺栓塞發(fā)生后，血栓未能完全溶解或發(fā)生血栓擴(kuò)展，進(jìn)而機(jī)化，造成受累血管狹窄或閉塞而引起解剖學(xué)肺血管床的減少，以及神經(jīng)體液因素和低氧血癥所致肺血管痙攣、功能性的肺血管床面積減少，導(dǎo)致血管阻力增大而引起肺動脈高壓［1］。目前該病的發(fā)病率和發(fā)病機(jī)制尚不確切，主要臨床表現(xiàn)為活動耐量的降低，缺乏特異性，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)呼吸功能不全和右心衰竭［2］。CTEPH時由于右肺動脈近于閉塞，血流淤滯，并在慢性肺動脈栓塞近端形成新鮮血栓，在活動時可經(jīng)開放的卵圓孔右向左分流，逆行栓塞腦組織，形成腦梗死［3］。我院心內(nèi)肺循環(huán)科于2014年7月收治1例確診慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（WHO肺高壓功能Ⅲ級）合并右心衰竭患者，在規(guī)范抗凝、擴(kuò)張肺血管、正性肌力等治療過程中并發(fā)腦梗死，予加強(qiáng)抗凝治療6 d后并發(fā)急性消化道出血，調(diào)整治療方案，行積極配合搶救及專科護(hù)理后，患者病情穩(wěn)定出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，69歲，于2012年2月行右心導(dǎo)管＋肺動脈造影檢查，確診為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，規(guī)律口服華法林及內(nèi)皮受體拮抗劑（波生坦）2年5個月。2014年7月6日因“活動后氣促，加重1周”入院。入院時體溫36.5℃，脈搏112次／min，呼吸25次／min，血壓105／68 mmHg，指末氧飽和度86%；雙下肢中度凹陷性水腫，左下肢麻木感。查血凝：D D二聚體示4 080.00 ng／mL，N 末端腦納素原4-931 pg／mL。心臟超聲估測肺動脈壓105 mmHg。予氧療、臥床休息、口服內(nèi)皮受體拮抗劑（波生坦）降肺動脈壓，抗凝（低分子肝素鈉），利尿（呋塞米、安體舒通），補(bǔ)鉀（氯化鉀緩釋片），正性肌力（地高辛、鹽酸多巴酚丁胺注射液）等治療。7月11日18：30患者在床上翻身時突發(fā)意識不清、口角歪斜，遂予心電監(jiān)護(hù)：心率135～165次／min，血壓75～90／40～60 mmHg，呼吸28～30次／min，指末氧飽和度68%～72%。查體：患者神志不清，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，肌力0級。急查血凝：D D二聚體2-663.23 ng／mL，N 末端腦納素原2-406 pg／mL，肌鈣蛋白1：0.0100 ug／L。頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影，考慮腦梗死。立即請外院神經(jīng)科會診，診斷為腦梗死，并因“腦血管意外，慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，右心衰竭”告病危。予0.9%氯化鈉注射液100 mL＋注射用磷酸氟達(dá)拉濱30 mg靜脈滴注，2次／d。5%葡萄糖注射液250 mL＋醒腦靜注射液20 mL靜脈滴注，1次／d。0.9%氯化鈉注射液20 mL＋前列地爾注射液20μg靜脈推注，1次／d。腹部皮下注射低分子肝素鈉6 000 IU，1次／12 h。拜阿司匹林腸溶片100 mg口服，1次／d。7月12日患者神志清，左上下肢肌力3級，右上下肢肌力5級。心電監(jiān)護(hù)示：心率100～115次／min，血壓88～102／62～72 mmHg，指末氧飽和度85%～90%，呼吸22～23次／min。7月17日患者左上下肢肌力4級，右上下肢肌力5級?；颊叱霈F(xiàn)黑便，伴有鮮血，量約100 mL，急查血常規(guī)：血紅蛋白143 g／L，紅細(xì)胞4.55×1012／L，白細(xì)胞6.69×109／L，血小板211 ×109g／L。大便常規(guī)：潛血，每低倍視野（2＋）；紅細(xì)胞，每高倍視野30～40。診斷為“消化道出血”停用低分子肝素鈉抗凝，加用注射用奧美拉唑鈉靜脈靜脈推注，2次／d。7月19日復(fù)查血凝：D D二聚體4 060.00 ng／mL，N 末端腦納素原506 pg／mL，7月20日患者大便黃色。7月21日病情穩(wěn)定，出院。共住院16 d。

2 護(hù)理

2.1 急救與護(hù)理

2.1.1 腦梗死的搶救與護(hù)理 7月11日發(fā)現(xiàn)患者急性腦梗死后，立刻予臥床休息，保持呼吸道通暢。因患者口腔分泌物較多且無法自行吐出，故用吸引器及時清理分泌物，并加大氧流量至6～8 L／min。迅速建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑予醒腦靜注射液改善腦部血循環(huán)，增加腦血流量；并予腹部皮下注射低分子肝素鈉，口服拜阿司匹林腸溶片。心電監(jiān)護(hù)：患者心率120～138次／min，血壓80～90／52～60 mmHg，呼吸26～28次／min，指末氧飽和度75%～82%。觀察出血現(xiàn)象，如顱內(nèi)出血癥狀、瞳孔的變化等，及時報(bào)告出凝血時間，D D二聚體等危急值。7月12日14：00患者神志轉(zhuǎn)清，心率100～115次／min，血壓88～102／62～72 mmHg，呼吸22～23次／min，指末氧飽和度85%～90%。

2.1.2 用藥安全 該患者對血管活性藥物特別敏感，在多巴酚丁胺注射液10μg·kg－1·min－1靜脈泵續(xù)泵過程中，中斷10 s即可引起血壓波動大于20 mmHg，出現(xiàn)一過性心慌、氣促癥狀，心電監(jiān)護(hù)示心率：130～160次／min，血壓85～98／55～67mmHg，呼吸26～28次／min，指末氧飽和度70%～82%。因此，在使用多巴酚丁胺注射液和續(xù)泵時，由本科室工作1年以上注冊護(hù)士采用雙泵進(jìn)行操作，做到及時、快速更換藥物。更換時切記必須夾住延長管，微泵滑座扣住針筒的推力不可過大，以免過多的藥液進(jìn)入延長管。換管后及時開放開關(guān)。每個微泵上注明藥名、避免混淆。觀察用藥反應(yīng)，根據(jù)病情及時調(diào)整用量。落實(shí)預(yù)防跌倒、墜床、導(dǎo)管滑脫等護(hù)理措施，保證患者安全。

2.1.3 消化道出血的急救與護(hù)理 建立靜脈通路，實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，7月17日15：30患者心率120～140次／min，血壓85／48 mmHg，呼吸26次／min，指末氧飽和度92%；遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量至8 L／min，予多巴胺20 mg靜脈注射后，0.9%氯化鈉溶液29 mL＋多巴胺210 mg微量注射泵靜脈泵入，2～6μg·kg－1·min－1，并根據(jù)血壓調(diào)節(jié)泵入速度。同時予0.9%氯化鈉溶液500 mL靜脈滴注，120滴／min。急查血型和血常規(guī)，積極補(bǔ)充血容量。停用抗凝治療，加用注射用奧美拉唑鈉靜脈推注，保護(hù)胃黏膜。每30min觀察1次，注意患者神志、呼吸、脈搏、血壓及尿量的變化，及大便的顏色、量、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)師。每天送大便做隱血試驗(yàn)檢查，消化道出血期間囑患者禁食48 h。直至大便隱血試驗(yàn)陰性、確定消化道停止出血后，遵醫(yī)囑予溫涼、清淡、無刺激的流質(zhì)飲食，少量多餐，定時定量。做好皮膚護(hù)理，每次排便后，用溫水擦洗肛周，保持床褥平整干凈。定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和比容；觀察有無再出血跡象，若患者黑便顏色轉(zhuǎn)為暗紅色、脈搏血壓不穩(wěn)定，則提示有再出血的可能［4］?；颊呓?jīng)積極治療后，便血于第3天逐漸停止。

2.2 抗凝治療的護(hù)理 大部分CTEPH患者都需要抗凝治療，在無誘因及原發(fā)性肺動脈高壓患者中，抗凝治療可以減少再發(fā)靜脈血栓的危險(xiǎn)［5］。低分子肝素鈉每12 h 6 000 IU皮下注射期間，加強(qiáng)出血并發(fā)癥的觀察，尤其是顱內(nèi)出血和不宜觀察部位的出血。采集動脈血時，避免進(jìn)行股動脈穿刺，防止按壓不當(dāng)發(fā)生腹膜后出血。指導(dǎo)患者用軟毛刷刷牙，避免摳鼻、剔牙。觀察患者牙齦、口腔黏膜、眼結(jié)膜有無出血、皮下淤血、血尿、血便及穿刺部位是否滲血等情況，定期檢查凝血功能、血常規(guī)、肝腎功能。監(jiān)測抗凝治療是否達(dá)標(biāo)，發(fā)現(xiàn)隱匿性出血及肝腎功能損害等，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。各項(xiàng)操作動作要輕柔，穿刺部位按壓時間要延長?；颊咧委熀蟮?天出現(xiàn)血便，停用抗凝治療給患者對癥處理，3天后癥狀好轉(zhuǎn)，未再解黑便。

2.3 擴(kuò)張肺血管治療的觀察與護(hù)理 作為安全、有效的治療方法，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用肺動脈高壓靶向藥物治療，可以改善CTEPH患者的心功能，提高生活質(zhì)量，且患者有很好的耐受性［6］。應(yīng)用于CTEPH治療中的三大靶向藥物，包括內(nèi)皮素受體拮抗劑、前列環(huán)素類似物和5 型磷酸二酯酶抑制劑，遵醫(yī)囑按時、按劑量給藥。密切觀察藥物的作用和不良反應(yīng)。波生坦（愛克泰隆公司）屬內(nèi)皮素受體拮抗劑，可以有效地提高CTEPH患者的血流動力學(xué)及運(yùn)動能力［5］。它可降低肺和全身血管阻力，在不增加心率的情況下，增加心輸出量，可防止肺動脈高血壓的進(jìn)展。主要不良反應(yīng)：面色潮紅、肝功能異常?；颊咴谥委熯^程中需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能變化，住院期間患者肝功能在正常值范圍，當(dāng)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶高于正常值8倍以上，將禁止使用波生坦，給予保肝治療。

2.4 右心衰竭的治療觀察與護(hù)理 WHO功能分級Ⅲ級患者容易誘發(fā)心力衰竭，需絕對臥床休息，限制鈉鹽和液體入量。準(zhǔn)確記錄患者24 h出入量，當(dāng)入量大于出量超過500 mL時，立即匯報(bào)醫(yī)師；予心電監(jiān)護(hù)，觀察患者神志、面色、頸靜脈充盈情況、皮膚溫度，及有無紫紺、咯血、胸痛、暈厥、聲音嘶啞、四肢厥冷等癥狀，密切觀察生命體征變化。補(bǔ)液速度控制在1.5 mL／min，補(bǔ)液量控制在1 000 mL以內(nèi)。遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)多巴酚丁胺注射液10μg·kg－1·min－1靜脈泵入，給藥時應(yīng)選擇粗直且便于觀察的血管進(jìn)行靜脈穿刺，以保證靜脈通路的通暢。

2.5 氧療的護(hù)理 患者因CTEPH合并右心衰，動脈血?dú)猓貉醴謮?5 mmHg，二氧化碳分壓23 mmHg，氧飽和度83.5%。遵醫(yī)囑予氧流量6～8L／min持續(xù)吸入，規(guī)范氧療和抗心力衰竭治療，6 d后患者呼吸困難緩解，心率下降，面色紅潤。動脈血?dú)猓貉醴謮?8 mmHg，二氧化碳分壓28 mmHg，氧飽和度92.3%。

2.6 飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化、富含蛋白質(zhì)、維生素、高纖維素、低鹽、低脂飲食，多食番茄、蘑菇、海帶、黑木耳、牛奶、雞蛋等食物。在華法林治療期間，避免食用含豐富維生素K的食物，如菠菜、甘藍(lán)、萵菜、綠蘿卜、洋蔥、肝等食物，因維生素K攝入增加可減少華法林的作用。保持大便通暢，避免用力，患者在治療的第10天出現(xiàn)大便干結(jié)，遵醫(yī)囑予甘油灌腸劑通便治療，5 min后解成形軟便1次。

2.7 心理護(hù)理 患者因逐漸出現(xiàn)活動耐力下降、乏力和呼吸困難，左上下肢肌力的減退等，表現(xiàn)出恐懼、焦慮不安。而極度焦慮又可加重不適的癥狀，可導(dǎo)致栓子脫落和血壓增高而使病情惡化［7］。醫(yī)護(hù)人員予耐心解釋，告知患者慢性血栓栓塞性肺動脈高壓合并腦梗死及消化道出血的原因及疾病發(fā)展的過程，消除焦慮和恐懼心理，使患者及家屬積極配合治療。

2.8 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒。合理安排膳食。季節(jié)變化時少去公共場所，防止交叉感染。按時服藥，特別是服用華法林的患者，需服用半年以上，不得隨意漏服或停服，告知患者某些藥物與食物對華法林的藥效有影響，應(yīng)盡量避免食入及使用。自行觀察皮膚及黏膜出血情況，如牙齦出血、皮膚破口出血不止等要及時就醫(yī)。下肢靜脈曲張者可穿彈力襪等，避免下肢深靜脈血液淤滯，血栓復(fù)發(fā)。改變不良生活方式，如戒煙、禁酒。告訴患者突然發(fā)生胸悶、咳嗽、發(fā)作性暈厥、低血壓、下肢無力及不對稱性水腫等情況應(yīng)及時就診。定期門診隨訪，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、出凝血酶原時間等。

3 小結(jié)

通過對本例慢性血栓栓塞性肺動脈高壓合并腦梗死及消化道出血患者的病情觀察，出現(xiàn)病情變化時及時調(diào)整治療方案，積極配合搶救，予肺血管病的?？谱o(hù)理，有效減輕了患者的痛苦，改善了患者的生活質(zhì)量。

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R473.5

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1009 8399（2015）05 0090 03

2015 01-15

嚴(yán) 蕾（1979 ），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理工作。

黎金玲（1969 ），女，副主任護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理工作。