甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏的觀察與護理

應(yīng) 瑩

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏的觀察與護理

應(yīng) 瑩

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

甲狀腺癌；頸部淋巴結(jié)清掃；乳糜漏

甲狀腺癌是較為常見的頸部惡性腫瘤，若伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則應(yīng)行相應(yīng)區(qū)域頸淋巴結(jié)清掃，即患側(cè)甲狀腺及峽部切除加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。乳糜漏是頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后少見但較為嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率約為1%～3%［1］。頸部淋巴管包括左側(cè)的胸導(dǎo)管和右側(cè)的右淋巴導(dǎo)管，胸導(dǎo)管和右淋巴管在頸根部匯入到靜脈系統(tǒng)，胸導(dǎo)管注入靜脈系統(tǒng)時解剖變異較大［2-4］，且管壁薄、脆性大。因此，如在頸部淋巴結(jié)清掃時解剖左頸內(nèi)靜脈下段及靜脈角時損傷胸導(dǎo)管及其分支，將造成頸部乳糜漏。此外，腫瘤壓迫、組織粘連以及炎癥反應(yīng)等因素將加大手術(shù)分離難度，均會導(dǎo)致頸淋巴管的破損、形成乳糜漏。乳糜漏如得不到及時合理的治療，可導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少、低蛋白血癥、淋巴細胞減少及電解質(zhì)紊亂，嚴重者可致患者死亡。2007年1月—2014年12月我科共治療7例甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏患者，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月—2014年12月我科共7例甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)患者術(shù)后發(fā)生乳糜漏。其中男2例，女5例；年齡28～62歲，平均年齡41歲；均行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中病理報告為左側(cè)甲狀腺乳頭狀腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例，雙側(cè)甲狀腺癌伴淋巴轉(zhuǎn)移1例，濾泡型癌1例。6例患者在術(shù)后2～3 d開始進食后發(fā)現(xiàn)頸部引流管內(nèi)有較多米湯樣淡黃色液體流出，繼為乳白色；患者無鎖骨上區(qū)皮膚腫脹、凹陷壓跡等癥狀，無紅腫熱痛等炎性表現(xiàn)。1例患者于術(shù)后第2 d發(fā)現(xiàn)切口局部腫脹、敷料上可見淡黃色滲液，經(jīng)調(diào)整引流管位置后即刻引流出約70 mL乳白色液體，遂考慮為乳糜漏。7例患者術(shù)后引流量約80～500 mL／d。

1.2 治療 7例患者確診后，遵醫(yī)囑給予禁食、補液營養(yǎng)支持，將頸部引流管改為持續(xù)負壓吸引，局部用寬膠布加壓包扎，使用生長抑素3～5 d。

1.3 結(jié)果 所有患者經(jīng)上述保守治療后2～3 d引流量減少。24 h引流量＜10 mL時拔除引流管，平均拔管時間為9 d，平均住院時間為11 d。拔管后均未發(fā)現(xiàn)局部皮下積液及感染。

2 護理

2.1 乳糜漏的預(yù)防及護理觀察

2.1.1 生命體征監(jiān)測 患者術(shù)后安返病房后，抬高床頭予半臥位，確保呼吸道暢通并有利于引流液的引流。給予氧氣吸入；心電監(jiān)護儀監(jiān)護患者心率、血氧飽和度、血壓，每30～60 min巡視患者，認真聽取患者主訴并做好相關(guān)護理記錄。

2.1.2 切口創(chuàng)面及引流的觀察 甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)范圍大、涉及血管多，術(shù)后如患者出現(xiàn)呼吸不暢、局部腫脹、皮瓣有波動感甚至血氧飽和度下降等情況應(yīng)警惕出血、淋巴漏等情況。出血常在術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生，因此術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)嚴密觀察切口敷料有無滲血、有無皮下淤血，并仔細觀察及記錄引流管引出液的色、質(zhì)、量。如引流液大于200 mL／h，或患者感到頸部腫脹，呼吸不暢等要立即觀察切口有無腫脹，并立即通知醫(yī)師。固定切口敷料應(yīng)避免壓力過大，以免引起頸部血液回流不暢、加重頭面部腫脹的發(fā)生。

2.1.3 乳糜漏的觀察 正常情況下，頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后24 h內(nèi)引流量約為20～50 mL，呈血性；以后引流量逐漸減小，呈淡血性；引流量＜10 mL／d時拔管。正常拔管時間平均約為術(shù)后2～3 d。如存在乳糜漏時，術(shù)后當(dāng)日引流液以血液、淋巴液等滲出為主，但由于乳糜液呈淡黃色，混在引流液中常不易被發(fā)現(xiàn)?；颊哌M食后，由于普食中含有大量長鏈甘油三酯，經(jīng)腸道吸收進入淋巴系統(tǒng)，可增加乳糜液形成，臨床上可出現(xiàn)引流量反常增多，而易被發(fā)現(xiàn)。如患者術(shù)后引流不暢，加之頸部組織疏松、易聚集大量液體，可出現(xiàn)局部腫脹、波動感，此時亦警惕發(fā)生出血及乳糜漏的可能。

2.2 乳糜漏的護理

2.2.1 持續(xù)負壓吸引 乳糜漏處理不恰當(dāng)，可引起局部皮瓣漂浮、壞死。7例患者發(fā)現(xiàn)乳糜漏后均將頸部引流改為持續(xù)負壓吸引（吸引負壓在－2.2～－6.8 kPa之間，必須保持皮瓣下密閉不漏氣［5］），保持引流管通暢，防止扭曲、受壓以及牽拉、脫出，密切觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量及引流管有無漏氣，嚴格無菌操作，每日更換引流瓶，以達到充分引流，防止乳糜液積聚、繼發(fā)感染。同時注意觀察皮瓣血運情況，避免因過度吸引出現(xiàn)皮膚壞死等并發(fā)癥。

2.2.2 適當(dāng)加壓包扎 在引流有效、切口皮瓣正常情況下，采用寬膠布十字交叉加壓包扎，壓迫力度以不影響靜脈回流、同時又不造成患者呼吸困難為宜，否則會因皮瓣壓力不均勻，漏出液滲入其他部位。加壓包扎期間密切觀察患者呼吸及肩頸部有無腫脹、疼痛等循環(huán)受阻情況，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時調(diào)整寬膠布的加壓力度。

2.2.3 飲食護理 進食可刺激胃腸道增加淋巴液的分泌。飲食中因含有大量長鏈甘油三酯，經(jīng)腸道吸收后進入淋巴循環(huán)增加乳糜液的生成。因此，禁食是防止乳糜液產(chǎn)生的有效措施。本組7例患者在診斷乳糜漏后均給予禁食2～4 d，同時給予高能量、高蛋白、低鈉、低脂靜脈營養(yǎng)支持?；謴?fù)飲食后指導(dǎo)給予低脂、溫冷、半流質(zhì)食物。

2.2.4 生長抑素的使用及護理 如靜脈營養(yǎng)無效，聯(lián)合使用生長抑素可取得明顯治療效果［6］。本組3例乳糜漏患者在控制飲食的同時，皮下注射醋酸奧曲肽（善寧）3～5 d后治愈。因生長抑素可抑制胃腸道動力，易導(dǎo)致患者便秘。故用藥期間責(zé)任護士應(yīng)指導(dǎo)患者進行腹部按摩，促進腸蠕動，防止便秘。必要時協(xié)助應(yīng)用緩瀉劑，同時加強肛周護理。

2.2.5 心理護理 護士在術(shù)前須進行相關(guān)知識宣講，告知患者手術(shù)的重要性、術(shù)后出現(xiàn)乳糜漏的原因及解決方法，增加患者安全感，爭取配合。術(shù)后出現(xiàn)乳糜漏會延長拔管及住院時間，又由于患者剛經(jīng)歷一次手術(shù)，難免會產(chǎn)生緊張恐懼情緒；加上禁食、中心負壓連接后活動不便等因素，患者常出現(xiàn)焦慮、煩躁，擔(dān)心疾病預(yù)后。因此術(shù)后責(zé)任護士要及時觀察患者的心理變化，加強護患交流，對患者進行有效的心理疏導(dǎo)，提高患者的信心，促進其康復(fù)，同時亦應(yīng)取得家屬的配合。

3 小結(jié)

護士認真細致的觀察是早期發(fā)現(xiàn)乳糜漏的基礎(chǔ)。在確定乳糜漏后，采用禁食、局部加壓、負壓吸引、生長抑素等為主的保守治療措施，配合正確的飲食指導(dǎo)，可取得滿意的治療效果。同時，護士應(yīng)加強對患者的健康指導(dǎo)，加強護患之間配合，是促進患者康復(fù)的關(guān)鍵。

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R473.6

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1009 8399（2015）05 0061 02

2015 01-23

應(yīng) 瑩（1970 ），女，主管護師，大專，主要從事外科護理。