心臟瓣膜術(shù)后急性腎功能衰竭的觀察與護(hù)理

王晶晶，李羅蘭，李 仙，李 電

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院，上海 200003）

心臟瓣膜術(shù)后急性腎功能衰竭的觀察與護(hù)理

王晶晶，李羅蘭，李 仙，李 電

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院，上海 200003）

心臟手術(shù)；急性腎功能衰竭；連續(xù)性腎臟替代治療

急性腎功能衰竭（acute remal failure，ARF）是心臟直視手術(shù)術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病死率高［1］。積極治療術(shù)后急性腎功能衰竭，有利于改善心功能，減少其他并發(fā)癥的發(fā)生，對于降低此類患者的病死率至關(guān)重要。心臟瓣膜病患者往往合并心功能不全，術(shù)后其血流動(dòng)力學(xué)亦欠穩(wěn)定，因此心臟瓣膜術(shù)后患者，其護(hù)理要求極高，細(xì)心精致的護(hù)理對于患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期具有十分重要的意義［2］。現(xiàn)總結(jié)對心臟術(shù)后并發(fā)急性腎功能衰竭20例患者的觀察與護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院心臟外科2005年1月—2014年1月期間瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)急性腎損傷的患者20例，男12例，女18例，年齡41～79歲。其中，雙瓣置換術(shù)后9例，單瓣置換術(shù)后5例，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后4例，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)聯(lián)合瓣膜置換術(shù)后2例，術(shù)中均使用體外循環(huán)?；颊叽蠖啾憩F(xiàn)為術(shù)后2～5 d少尿（＜400 mL／24 h）或無尿（＜100 mL／24 h）、水電解質(zhì)代謝失調(diào)，并伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱及出汗。3例患者出現(xiàn)血尿素氮（BUN）持續(xù)上升至（20.5±0.9）mmol／L，血肌酐（SCr）持續(xù)上升至（160.8±20.6）mol／L，遵醫(yī)囑經(jīng)過擴(kuò)容、強(qiáng)心、利尿治療3～4 d后，尿量逐漸增加，第7～9天24 h尿量增加至1-600 mL以上，進(jìn)入多尿期，腎功能逐漸恢復(fù)正常。17例患者藥物治療3～4 d后，仍然出現(xiàn)頑固性少尿或無尿，BUN持續(xù)上升至（17.5±1.1）mmol／L，SCr持續(xù)上升至（601.8± 98.6）mol／L，持續(xù)高鉀血癥和酸中毒難以糾正，遵醫(yī)囑予連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。

1.2 治療

1.2.1 藥物治療 遵醫(yī)囑予小劑量多巴胺、前列地爾、呋塞米等擴(kuò)容、強(qiáng)心、利尿治療。

1.2.2 連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT） 17例患者均使用PRISMA血濾機(jī)，選擇股靜脈，采用Seldinger技術(shù)穿刺并建立透析通路。透析時(shí)間根據(jù)患者病情及尿量情況逐步調(diào)整，直至患者恢復(fù)或者死亡。CRRT透析管路抗凝采用普通肝素抗凝，活化凝血時(shí)間（ACT）維持在160～180 s，治療過程中及時(shí)監(jiān)測患者血壓、中心靜脈壓、心率等變化，并定期行動(dòng)脈血?dú)夥治?，維持電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整CRRT流速以及透析量等變化。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 3例患者遵醫(yī)囑予藥物治療，分別應(yīng)用多巴胺2～5 mg／h靜脈微泵維持，呋塞米300～600 mg／d等治療5 d，然后進(jìn)入多尿期的治療，12 d后尿量恢復(fù)正常（2-200±250 mL／24 h），BUN穩(wěn)步下降至（4.5± 1.5）mmol／L，SCr穩(wěn)步下降至（72.8±15.2）mmol／L，維持正常水平，痊愈出院。11例患者經(jīng)CRRT治療3～5 d后尿量恢復(fù)正常（2-100±450 mL／24 h），BUN穩(wěn)步下降至（4.7±1.5）mmol／L，SCr穩(wěn)步下降至（78.8± 18.6）mmol／L，維持正常水平，痊愈出院；6例患者于CRRT治療4～6 d后并發(fā)感染性休克、多器官功能衰竭而死亡。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察生命體征 心臟瓣膜手術(shù)術(shù)中由于體外循環(huán)時(shí)間長、心肌缺血及組織再灌注損傷等均可引起心肌收縮功能障礙，加之患者術(shù)前合并惡病質(zhì)、重癥感染性心內(nèi)膜炎等，術(shù)后心功能差，可誘發(fā)腎衰竭及心腎的惡性循環(huán)。術(shù)后48 h內(nèi)采取積極有效的治療和護(hù)理措施對體外循環(huán)心臟術(shù)后的康復(fù)極為重要。術(shù)后早期監(jiān)測尤為重要，需密切觀察和記錄患者的神志、體溫、心率（律）、血壓、氧飽和度、尿量等變化情況，并針對性做出及時(shí)、合理的處理。①神志監(jiān)測。體外循環(huán)過程中由于低溫、缺氧、組織器官再灌注損傷等原因均可導(dǎo)致腦損傷［3］。術(shù)后要注意觀察患者的神志變化，尤其觀察瞳孔大小、對光反射及有無四肢的運(yùn)動(dòng)障礙。②維持正常體溫。體溫過高會(huì)引起心動(dòng)過速、代謝增加、心臟負(fù)荷過重，體溫過低會(huì)引起末梢血管收縮，增加心臟后負(fù)荷及耗氧量。③持續(xù)血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測。根據(jù)SpO2監(jiān)測結(jié)果，對機(jī)械通氣患者調(diào)整呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)，對未行機(jī)械通氣的患者調(diào)整氧流量，以有效預(yù)防低氧血癥。④血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。根據(jù)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)和有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓的監(jiān)測，尿量及末梢循環(huán)，了解心、腎功能情況，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保重要器官及組織的灌注。

2.2 尿液、液體平衡監(jiān)測 少尿時(shí)常為ARF的先兆，護(hù)士應(yīng)掌握心臟瓣膜術(shù)后并發(fā)ARF的早期表現(xiàn)。術(shù)后患者如出現(xiàn)無尿、少尿應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腎功能復(fù)查及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，一旦確診，及時(shí)進(jìn)行有效的救治和護(hù)理。嚴(yán)格記錄每小時(shí)的尿量，成人為80～100 mL／h，小兒1～2 mL／（kg·h），尿pH保持在7.0～7.5之間；正確記錄輸入、排出量，根據(jù)出入平衡的原則及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度。如血容量在短時(shí)間內(nèi)減少，可導(dǎo)致低血壓，影響腎臟供血量，不利于腎功能的恢復(fù)；若輸入液體過多，可發(fā)生心衰、肺水腫等。因此，正確的液體管理是一項(xiàng)重要的護(hù)理措施［4］。

2.3 尿素氮、血電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測 腎臟的代謝機(jī)能可以調(diào)節(jié)體內(nèi)尿素氮、電解質(zhì)、酸堿度，當(dāng)出現(xiàn)急性腎功能衰竭時(shí)，毒素被吸收并在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致病情加重。在ARF少尿期注意有無代謝性酸中毒、高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣等，多尿期注意有無低鉀血癥。由于心臟病術(shù)后患者血鉀的代謝紊亂易誘發(fā)各種心律失常及傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)定時(shí)檢測血?dú)夥治?，?～3 h復(fù)查1次動(dòng)脈血?dú)夥治?，特別是血鉀、血鈉的變化，以維持體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。定期監(jiān)測尿素氮、血電解質(zhì)及酸堿平衡動(dòng)態(tài)變化，以準(zhǔn)確反映機(jī)體腎功能情況，若有增加趨勢，同時(shí)有尿量的變化，為防止腎臟損害的進(jìn)一步加重，應(yīng)給予腎功能保護(hù)性藥物。

2.4 用藥護(hù)理 小劑量多巴胺對腎臟及內(nèi)臟血管有擴(kuò)張作用，可快速利尿，具有很好的腎臟保護(hù)作用，可用于改善和治療急性腎功能衰竭?！澳I劑量”的多巴胺劑量即2～5 mg／h，以靜脈微泵維持，能改善腎血流量，提高腎小球?yàn)V過率、鈉排泄、肌酐清除率。用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓的變化，不可與其他類藥物一同使用。前列地爾注射液能改善腎臟微循環(huán)障礙，使用時(shí)應(yīng)避光，加藥后應(yīng)2 h內(nèi)輸入，并控制滴數(shù)，以免引起血壓下降。

2.5 靜脈置管的護(hù)理 靜脈置管的目的是保持維持透析血管通路的暢通。對神志清醒者應(yīng)做好解釋工作；對于神志不清、煩躁者可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，防止因體位變動(dòng)而導(dǎo)致管路異常引起血流量改變。當(dāng)患者翻身、變化體位時(shí)均要防止管路折疊、扭曲、移位甚至脫管。各管路連接必須無菌，嚴(yán)格消毒穿刺點(diǎn)及留置導(dǎo)管的接頭處，每日更換敷料、保持干燥，并密切觀察局部有無滲血、紅腫等；盡量避免經(jīng)留置管給藥、輸入胃腸外營養(yǎng)液或采集標(biāo)本，以免增加感染的機(jī)會(huì)［5］。置換液現(xiàn)配現(xiàn)用，更換置換液或配置中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

2.6 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.6.1 低血壓 心臟術(shù)后行CRRT的患者中，大部分合并有心功能異常，尤其老年患者，通常合并有血管壁彈性不足，一旦存在心功能不全或者低心排，很易誘發(fā)低血壓。預(yù)防措施包括：持續(xù)監(jiān)測血壓的變化；超濾前適當(dāng)輸入膠體以補(bǔ)充血容量并提高膠體滲透壓；超濾開始時(shí)速度宜慢，血流量和濾出量緩慢增加，根據(jù)體內(nèi)水鈉潴留的情況制定超濾指標(biāo)，嚴(yán)格記錄出入量，避免因容量不足產(chǎn)生低血壓或容量過多引起心臟負(fù)擔(dān)加重。心臟瓣膜手術(shù)后患者在行CRRT時(shí)，如患者出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓迅速下降，應(yīng)緊急處理。

2.6.2 凝血和出血 由于心臟瓣膜體外循環(huán)術(shù)和CRRT治療均需要持續(xù)抗凝，因此，應(yīng)合理使用抗凝劑預(yù)防凝血和出血。①凝血：進(jìn)行CRRT治療前對患者的凝血功能、出血傾向等進(jìn)行評估，以選擇合適的抗凝方法。加強(qiáng)巡視，密切觀察動(dòng)脈壓、靜脈壓及跨膜壓。動(dòng)脈壓升高提示血液流出不暢；靜脈壓升高提示血液回流受阻，可約束穿刺部位，調(diào)整穿刺針位置，或用生理鹽水沖洗留置針；跨膜壓升高提示濾器血凝或?yàn)V過膜阻塞，可用生理鹽水沖洗管路或調(diào)整抗凝劑用量。②出血：心臟外科術(shù)后胸部切口易滲液，合并腎功能不全時(shí)更易加重出血，如胸部切口的滲血情況、心包縱隔引流的性狀、胃腸引流的顏色、肢體血運(yùn)等。定期監(jiān)測凝血酶原時(shí)間、部分活化凝血酶時(shí)間、血小板等，一旦發(fā)現(xiàn)出血傾向等異常變化，及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，及時(shí)、準(zhǔn)確地調(diào)整抗凝劑用量。

2.6.3 預(yù)防和控制感染 感染是加重心功能損害致ARF的常見誘因。由于患者病情危重，抵抗力低下，血液體外循環(huán)本身可成為感染源，管路、濾器的銜接處，測壓管與壓力傳感器的銜接處均可能是細(xì)菌侵入的部位。因此，必須保持室內(nèi)溫、濕度適宜，定時(shí)通風(fēng)與消毒，減少探視人員，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則。

2.7 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 由于患者腎功能失調(diào)，部分代謝產(chǎn)物如尿素可從唾液腺自口腔黏膜排出，而口腔內(nèi)細(xì)菌可使尿素中的氮分解，進(jìn)而刺激和腐蝕口腔黏膜、形成潰瘍、產(chǎn)生氨臭味。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)口腔pH的變化選擇漱口液，口腔護(hù)理3次／d。囑患者絕對臥床休息，休息不僅有利于急性期腎臟疾病的恢復(fù)，而且可自發(fā)利尿，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，縮短氮質(zhì)血癥時(shí)期。臥床休息的同時(shí)，需做好皮膚護(hù)理，防止壓瘡的發(fā)生。

2.8 心理護(hù)理 因ICU的特殊環(huán)境，患者常會(huì)出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼心理，而緊張、焦慮又可影響血管緊張素 醛固酮分泌，減少腎血流量，不利于腎功能恢復(fù)。且心臟瓣膜術(shù)后有90%的患者應(yīng)用機(jī)械通氣，從而無法表達(dá)自己的思想、行為。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)了解患者的思想狀況，做好心理護(hù)理。對于煩躁的患者，可根據(jù)病情適當(dāng)給予咪達(dá)唑侖、嗎啡等鎮(zhèn)靜，并注意嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化。

3 小結(jié)

心臟瓣膜手術(shù)作為心臟外科常規(guī)手術(shù)，通常需經(jīng)過體外循環(huán)進(jìn)行，部分重癥瓣膜患者，由于體外循環(huán)的炎癥反應(yīng)以及術(shù)中腎血管低灌注等原因，術(shù)后并發(fā)腎功能急性衰竭。護(hù)理工作中，應(yīng)高度重視心臟瓣膜術(shù)后ARF的少尿期、多尿期，落實(shí)每一個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)，以嚴(yán)密觀察生命體征、尿量的變化，加強(qiáng)液體管理、維持患者水電解質(zhì)平衡為主，預(yù)防感染為輔，同時(shí)積極配合血液凈化?？谱o(hù)士進(jìn)行床旁護(hù)理。在整個(gè)治療過程中，護(hù)士只有嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)、熟練的技術(shù)操作、良好地進(jìn)行液體控制、合理使用抗凝劑、保持良好的血管通路、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，才能提高治療效果。

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R473.5

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1009 8399（2015）05 0058 04

2015 08-13

王晶晶（1982 ），女，本科，主管護(hù)師，主要從事護(hù)理管理。