依從性評(píng)價(jià)在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中的研究現(xiàn)狀

趙恬 陳龍 張佐 李天宇 虎偉娟

·綜 述·

依從性評(píng)價(jià)在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中的研究現(xiàn)狀

趙恬 陳龍 張佐 李天宇 虎偉娟

醫(yī)學(xué)上的依從性是指患者的行為與醫(yī)囑的一致性、不依從是當(dāng)今醫(yī)學(xué)面臨的嚴(yán)重間題之一。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是患者睡眠期間上氣道反復(fù)阻塞或狹窄為特征，造成呼吸暫停、低通氣、睡眠紊亂，是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的疾病，且與多系統(tǒng)疾病相關(guān)。患者的依從性是各種治療的關(guān)鍵。目前患者治療依從性現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，有關(guān)依從性問(wèn)題一直是醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的領(lǐng)域，本文根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，現(xiàn)將依從性評(píng)價(jià)在OSAHS患者中的研究現(xiàn)狀進(jìn)行整理綜述。

依從性；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；口腔矯治器

醫(yī)學(xué)上的依從性是指患者的行為與醫(yī)囑的一致性，不依從是當(dāng)今醫(yī)學(xué)面臨的嚴(yán)重間題之一[1]。隨著生活水平的提高和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)睡眠障礙類疾病越來(lái)越關(guān)注，口腔矯治器作為一種治療輕中度OSAHS的簡(jiǎn)單有效的方法正在逐漸被患者所接受和認(rèn)可，但目前人們對(duì)口腔矯治器的接受程度不一，有關(guān)依從性問(wèn)題還需進(jìn)一步研究?，F(xiàn)將依從性評(píng)價(jià)在OSAHS患者中的研究現(xiàn)狀作簡(jiǎn)要綜述。

1 依從性的概念及影響因素

1.1 依從性國(guó)內(nèi)外研究起源 在1960年初國(guó)外開始研究依從性，1980年后期我國(guó)醫(yī)務(wù)工作者通過(guò)對(duì)理論研究、藥物治療方法、新技術(shù)的發(fā)現(xiàn)及運(yùn)用、影響因素等方面研究開始關(guān)注依從性問(wèn)題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)率先以合作方式開展治療依從性研究，發(fā)表的文獻(xiàn)涉及康復(fù)醫(yī)學(xué)、精神醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)、心理學(xué)等,研究水平有望提高[2]。且國(guó)內(nèi)在這方面的相關(guān)研究較少,尤其缺少對(duì)影響口腔矯治器治療依從性的影響因素的較為全面和長(zhǎng)期的研究及缺少客觀、精確的評(píng)價(jià)方法。

1.2 依從性的概念 Haynes等[3]將患者遵從醫(yī)囑或醫(yī)生治療建議的程度稱為患者的依從性，描述特定人群中的暴露與解釋某些治療失敗或不良事件的基本特征，也可以叫做遵醫(yī)性、順應(yīng)性、順從性和一致性。依從性按執(zhí)行醫(yī)囑類型分為治療依從性、用藥依從性、運(yùn)動(dòng)依從性、飲食依從性、生活方式改變的依從性等[4]。

1.3 依從性的分類 有人認(rèn)為，依從性包括接受性和順應(yīng)性兩部分[5]。接受性是指患者接觸治療后是否愿意接受治療，順應(yīng)性是指患者能否按照醫(yī)生的指示進(jìn)行治療行為。按程度分類，依從性分為完全依從、部分依從和完全不依從。完全依從是指患者自愿按時(shí)復(fù)診、按時(shí)按量服藥;半數(shù)以上時(shí)間自愿復(fù)診和服藥視為部分依從,其它時(shí)間需提醒和督促;完全不依從是指在家屬督促下勉強(qiáng)復(fù)診和服藥,或不能按預(yù)約時(shí)間復(fù)診[6]。

一般來(lái)說(shuō)正確的治療方法可以得到滿意的療效，但現(xiàn)實(shí)情況是合適的治療方法在不同患者身上可得出不同的效果，也就是患者對(duì)治療方案的執(zhí)行程度，即依從性。Meslier等[7]發(fā)現(xiàn)患者對(duì)療效的滿意程度與患者依從性顯著相關(guān)(P<0.01)。醫(yī)療得以奏效的前提條件是依從性，尤其是慢性無(wú)癥狀疾病患者，依從性是影響治療效果的重要因素[8]。目前有自我報(bào)告法、檔案記錄法、藥物用量計(jì)數(shù)法、藥物濃度監(jiān)測(cè)法和藥物療效評(píng)價(jià)等依從性的測(cè)量方法[4]。

1.4 依從性的影響因素 阻礙因素和促進(jìn)因素這兩大類為依從性的影響因素[9]，主要是患者和醫(yī)務(wù)人員方面的因素。阻礙依從性的因素有:患者及家屬不重視病情，因各種原因未遵醫(yī)囑服藥或擅自更改藥物，醫(yī)患之間缺乏足夠有效的交流，使患者對(duì)治療方案及病情缺乏認(rèn)識(shí)，從而對(duì)醫(yī)務(wù)人員缺乏信任，對(duì)療效喪失信心。促進(jìn)因素有:醫(yī)生在治療前對(duì)患者進(jìn)行健康教育，醫(yī)患間充分及時(shí)的溝通，把簡(jiǎn)單有效的治療方案提供給患者，使患者了解接受的治療及提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，醫(yī)生要關(guān)心患者，堅(jiān)持做用藥記錄。

2 依從性在臨床醫(yī)學(xué)及口腔醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

2.1 依從性在臨床醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用 一般骨折后的患者要進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和肢體功能的恢復(fù)，若缺乏康復(fù)鍛煉，可因運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙導(dǎo)致日?；顒?dòng)能力下降。當(dāng)合適正確的治療方案確定后，患者的依從性決定疾病的預(yù)后和術(shù)后效果[10]。一般認(rèn)為與社會(huì)人口學(xué)特征、社會(huì)心理因素、知識(shí)、治療方案等是影響患者依從性的因素[11]。姚彩娟[12]調(diào)查骨折患者拒絕早期功能鍛煉原因，懼怕疼痛者占83.9%，其次是擔(dān)心骨折移位或不愈合(71.0%)。

藥物治療是防治慢性病主要方式之一。一些慢性病患者如高血壓、糖尿病、冠心病等通常需要長(zhǎng)期甚至終身用藥來(lái)控制或緩解病情，防止可能的并發(fā)癥、病情惡化甚至死亡，有些慢性病即使能夠治愈，也需要很長(zhǎng)的療程。長(zhǎng)期的治療涉及患者對(duì)治療方案的依從性問(wèn)題[13]。此外，依從性還在精神患者治療方面、乙型肝炎、艾滋病等慢性病中應(yīng)用廣泛，涉及眼科、耳鼻喉科、口腔科、婦產(chǎn)科等多個(gè)臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。1)藥物治療的依從性：患者服藥依從性測(cè)量的方法有直接法和間接法：藥物水平檢測(cè)法為直接法；藥片計(jì)數(shù)法、詢問(wèn)法、問(wèn)卷調(diào)查、藥房記錄等為間接法。藥物治療不依從表現(xiàn)為：未遵醫(yī)囑漏服、自行用藥，隨意增減藥物劑量及品種，隨意選擇用藥的時(shí)間和順序[14]。藥物用量計(jì)數(shù)法：用專用藥瓶存放患者服用的藥片或藥液,由醫(yī)護(hù)人員計(jì)算剩余藥物的數(shù)量。依從性定量評(píng)定公式為：依從性=實(shí)服量/醫(yī)囑應(yīng)服總量[15]。自我報(bào)告法：通常采用問(wèn)卷調(diào)查,對(duì)患者或家屬進(jìn)行面對(duì)面詢問(wèn)、電話訪問(wèn)或信訪等方式回答與依從性相關(guān)問(wèn)題,間接了解患者對(duì)治療的依從程度,一般認(rèn)為自我報(bào)告法所獲結(jié)果可信度最高[16]。目前常用的調(diào)查問(wèn)卷有Morisky服藥依從性量表、Hill-bone服藥依從性量表、依從性自我報(bào)告工具等。藥物濃度測(cè)量法：可利用現(xiàn)代分析技術(shù)對(duì)患者的血液、尿液、唾液或毛發(fā)[17]中的藥物或代謝物的濃度進(jìn)行定性或(和)定量監(jiān)測(cè)，客觀評(píng)價(jià)患者用藥的依從性，也有通過(guò)患者的排泄物，主要是尿液中藥物或代謝物與特定試劑顯色反應(yīng)或化學(xué)標(biāo)記[18]定性或(和)定量測(cè)定患者的用藥情況。2)手術(shù)治療前后的依從性：手術(shù)是外科疾病的重要治療手段，患者手術(shù)前后的依從性對(duì)治療效果和患者健康的恢復(fù)均有較大影響[19]。術(shù)前治療依從性問(wèn)卷有4個(gè)項(xiàng)目，包括是否按要求戒煙(1周及以上)、是否按要求戒酒(1周及以上)、是否按要求服藥(沒有少服、漏服)、不依從的原因。術(shù)后治療依從性問(wèn)卷有4個(gè)項(xiàng)目,包括是否按要求活動(dòng)、是否按要求進(jìn)食、是否按要求拔除各種管道，不依從的原因[20]。問(wèn)卷中術(shù)前治療依從性3項(xiàng)、術(shù)后治療依從性3項(xiàng)全部按要求做到的為依從性佳,只要有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上未做到者均視為依從性差。

2.2 依從性在口腔正畸學(xué)中的應(yīng)用 正畸治療效果取決于醫(yī)患雙方的配合，一方面與醫(yī)生的治療水平有關(guān)；另一方面與患者的心理狀況和配合程度有關(guān)[21]。由于正畸治療療程較長(zhǎng)，一般為1或2年，且青少年患者占多數(shù)，所以依從性的好壞直接決定治療效果，患者及患者家屬的文化素養(yǎng)、心理狀態(tài)、個(gè)性特征、醫(yī)學(xué)知識(shí)、患者及家長(zhǎng)缺乏交流、治療方案復(fù)雜、患者及家長(zhǎng)對(duì)畸形矯治認(rèn)識(shí)不足或重視不夠、社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境以及畸形程度的不同，可表現(xiàn)為不同的依從程度。此外，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及醫(yī)療條件、醫(yī)療措施等因素也間接地影響患者對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行程度?？谇徽R床依從性差主要表現(xiàn)為經(jīng)常不按預(yù)約時(shí)間復(fù)診,矯治裝置經(jīng)常損壞、丟失,口腔衛(wèi)生較差等[22]。

3 各種OSAHS治療方法對(duì)患者依從性影響因素及評(píng)價(jià)方式

睡眠呼吸障礙的治療包括持續(xù)正壓通氣治療(CPAP)、手術(shù)、口腔矯治器治療(OA)[23]。

3.1 持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療OSAHS的依從性 1)CPAP治療OSAHS的影響因素：CPAP是中、重度OSAHS患者的首選療法，合適的CPAP治療能減輕OSAHS臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量[24]。雷雯等[25]對(duì)經(jīng)鼻CPAP治療OSAHS患者的依從性分析發(fā)現(xiàn)，治療效果、打鼾程度、對(duì)疾病認(rèn)知程度和使用呼吸機(jī)過(guò)程中是否出現(xiàn)不良反應(yīng)對(duì)其治療依從性影響較大。苑方敏等[26]調(diào)查結(jié)果顯示，年齡、教育程度、家庭狀況、護(hù)患關(guān)系等與患者治療依從性密切相關(guān)。治療依從性影響因素主要包括患者自身因素和呼吸機(jī)因素。2)CPAP治療OSAHS的依從性評(píng)價(jià)方法：目前已可以客觀測(cè)量CPAP工作時(shí)間,研究者以每晚應(yīng)用CPAP的時(shí)間(包括運(yùn)行時(shí)間和有效使用時(shí)間)及應(yīng)用CPAP的天數(shù)占觀察時(shí)間的百分比來(lái)衡量依從性,并且比較了主觀報(bào)告時(shí)間和客觀測(cè)量時(shí)間之間的關(guān)系[27]。Pieters等對(duì)36例應(yīng)用CPAP的患者先后進(jìn)行了時(shí)間分別為(673±235)d和(390±147)d的隨訪，結(jié)果顯示其依從性穩(wěn)定，分別為(5.2±1.5)h/夜、(5±2.3)h/夜。McNicholas等[28]前瞻性地觀察了1 103例接受長(zhǎng)期家庭治療的OSAS患者，其中68%的患者5年后仍使用CPAP，堅(jiān)持使用者平均每晚應(yīng)用CPAP 5.7 h(3.6～7.0)h。判斷依從性可根據(jù)計(jì)時(shí)裝置提供客觀數(shù)據(jù),運(yùn)行時(shí)間測(cè)定能夠反映CPAP的有效使用時(shí)間。而不同學(xué)者對(duì)于“依從性”的定義則各不相同。目前多數(shù)研究將患者每周使用呼吸機(jī)大于5 d且每天使用時(shí)間大于4 h定義為依從性好，否則為依從性差[25]。大部分研究把每晚應(yīng)用呼吸機(jī)的時(shí)間作為指標(biāo),而時(shí)間的界限在3～5 h。

3.2 口腔矯治器治療OSAHS的依從性 口腔矯治器(Oral Appliances，OA)主要應(yīng)用于輕中度OSAHS患者和不能耐受或拒絕CPAP治療的患者。是一種主要的非侵入性的治療裝置。它體積小、方便攜帶、無(wú)創(chuàng)、戴用舒適、療效可靠[29]。主要類型有：軟腭矯治器、舌保持器及下頜保持器。因應(yīng)用軟腭矯治器及舌保持器的患者耐受性較差，故近年來(lái)下頜保持器應(yīng)用較多。大多數(shù)下頜保持器是固定的，不能根據(jù)每位患者的需要來(lái)調(diào)節(jié)下頜的位置，可調(diào)式口腔矯治器可調(diào)節(jié)下頜前伸量，能相對(duì)精確地達(dá)到最舒適、適宜的下頜頜位，患者可參與一定程度的修正，取得療效不必完全取得醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)[30]。Activator型矯治器是單臂卡環(huán)固位或箭頭卡環(huán)固位,主要用于青春發(fā)育高峰期安氏Ⅱ類Ⅰ分類錯(cuò)頜畸形的矯治，可抑制上頜骨矢狀向生長(zhǎng)，刺激下頜骨矢狀向和垂直向生長(zhǎng)，可使下頜被動(dòng)前移[31]。一般而言，下頜前移量與垂直打開量之和在8～10 mm[32]。自行調(diào)節(jié)式口腔矯治器的固位方式是負(fù)壓吸引和倒凹固位。是一種可調(diào)式下頜前伸類矯治器,患者可在醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)位基礎(chǔ)上和醫(yī)師的指導(dǎo)下根據(jù)自身的自覺癥狀自行調(diào)節(jié)到適宜的下頜位置；下頜有一定程度的開閉和左右運(yùn)動(dòng);矯治器分為兩部分，患者摘戴方便[33]。1)主觀依從性評(píng)價(jià)：主觀依從性主要是患者通過(guò)記日記的方法記錄3個(gè)月日程，包括每天的就寢時(shí)間，起床時(shí)間，戴用矯治器的時(shí)間。假設(shè)100%睡眠效率，患者總共的睡眠時(shí)間是根據(jù)就寢時(shí)間和起床時(shí)間評(píng)估的。在戴用1個(gè)月、3個(gè)月、1年的時(shí)間時(shí)分別復(fù)診，通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷的方法來(lái)評(píng)定患者主觀的依從性，患者平均每晚的睡覺時(shí)間，患者平均每晚戴用矯治器的時(shí)間，每周戴用的天數(shù)[34]。2)客觀依從性評(píng)價(jià)：Lowe[35]在口腔矯治器內(nèi)置一種依從性監(jiān)測(cè)器，從而成為患者客觀依從性的證據(jù)。它的研究發(fā)現(xiàn)，患者每天晚上平均戴用口腔矯治器的時(shí)間為6.8 h。其目的有2個(gè)，一個(gè)是評(píng)估口腔內(nèi)細(xì)胞毒素對(duì)溫度資料記錄儀的影響，另一個(gè)是調(diào)查溫度資料記錄儀用于測(cè)量口腔矯治器的臨床依從性。它在口腔矯治器一側(cè)后牙頰側(cè)的部位放置一個(gè)微小的溫度監(jiān)測(cè)裝置，因?yàn)榭谇粌?nèi)與環(huán)境中的溫度不同，可以通過(guò)讀數(shù)評(píng)估患者的依從性。

4 結(jié)語(yǔ)

依從性研究的目的是解決患者的不依從問(wèn)題[36]。健康教育是提高認(rèn)知程度最為有效的途徑之一。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)CPAP治療OSAHS患者依從性研究和藥物治療OSAHS患者依從性研究較多，但口腔矯治器治療OSAHS患者依從性研究較少，國(guó)內(nèi)缺少對(duì)口腔矯治器治療OSAHS客觀有效的評(píng)價(jià)方法。有文獻(xiàn)表明口腔矯治器治療OSAHS患者的依從性比CPAP治療OSAHS患者依從性好[34]，但如何客觀有效評(píng)價(jià)口腔矯治器的依從性還需進(jìn)一步研究。

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Research status of compliance evaluation in patients with OSAHS

ZHAOTian*，CHENLong，ZHANGZuo，LITianyu，HUWeijuan.*NingxiaMedicalUniversity，Yinchuan750004，China

ZHANGZuo，E-mail：yyzhz6983109@163.com

The compliance of medicine refers to the consistency of behavior and medical patients.Non Compliance is a serious problem faced by one of the medical.Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS)in patients with recurrent upper airway during sleep is characterized by obstruction or stenosis，apnea，hypopnea，sleep disorder，is a serious impact on the quality of life in patients with the disease，and is closely related with various diseases.The compliance of patients is the key to the various of treatment.The present situation of treatment compliance of patients is not optimistic，The compliance of the problem has been the focus of medical workers，In this paper，according to the domestic and foreign literature，The research status of compliance in patients with OSAHS in the evaluation of finish.

Compliance； Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome； Oral appliance

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：81260171)；寧夏科技成果轉(zhuǎn)化資金項(xiàng)目(編號(hào)：200612)

750004銀川，寧夏醫(yī)科大學(xué)(趙恬、陳龍、李天宇、虎偉娟)；750002銀川，寧夏人民醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心(張佐)

張佐，E-mail:yyzhz6983109@163.com