兒童睡眠呼吸障礙研究進(jìn)展

陳龍 趙恬 張佐 李天宇 虎偉娟

·綜 述·

兒童睡眠呼吸障礙研究進(jìn)展

陳龍 趙恬 張佐 李天宇 虎偉娟

兒童睡眠呼吸障礙主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)反復(fù)發(fā)生呼吸暫停和低通氣，引起低氧血癥和高碳酸血癥，長(zhǎng)期發(fā)作可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)顱面發(fā)育異常、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、性格行為異常，甚至出現(xiàn)系統(tǒng)性高血壓，肺源性心臟病等，嚴(yán)重者甚至可以引起碎死?，F(xiàn)將其研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

兒童；睡眠呼吸障礙；研究進(jìn)展

兒童的健康成長(zhǎng)離不開(kāi)良好的睡眠，睡眠不僅可以幫助兒童恢復(fù)體力、儲(chǔ)存能量，還可促進(jìn)骨格和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。近幾年，隨著睡眠醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識(shí)到睡眠呼吸障礙是影響兒童身心健康以及生長(zhǎng)發(fā)育的重要因素之一[1]，會(huì)對(duì)兒童的身心健康造成嚴(yán)重危害。

兒童睡眠呼吸障礙是指睡眠過(guò)程中頻繁發(fā)生部分或全部上氣道阻塞，擾亂兒童正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)，從而引起的一系列病理生理變化[2]?；純涸谝归g可以表現(xiàn)為打鼾、呼吸費(fèi)力、胸腹反向異常呼吸、經(jīng)常咳嗽、躁動(dòng)不安、遺尿、多汗等；白天可有鼻塞、張口呼吸、反復(fù)中耳炎或上氣道感染、食道反流、易激惹、注意力不能集中、多動(dòng)、學(xué)習(xí)成績(jī)下降、認(rèn)知障礙等[3]，長(zhǎng)期發(fā)作可有生長(zhǎng)發(fā)育遲滯、高血壓、心臟擴(kuò)大、右心衰竭及肺心病等體征。

1 兒童睡眠呼吸障礙的危險(xiǎn)因素

1.1 自身因素 引起兒童睡眠呼吸障礙的常見(jiàn)原因包括上氣道阻力增加而引起順應(yīng)性改變以及神經(jīng)肌肉異常、肥胖、顱面畸形等因素[2]。1)扁桃體腺樣體肥大：扁桃體及腺樣體肥大是兒童睡眠呼吸障礙最主要的病因[4]，但扁桃體的大小與睡眠呼吸障礙的嚴(yán)重程度并沒(méi)有顯著關(guān)聯(lián)[5]，目前對(duì)導(dǎo)致淋巴組織增生的病理生理機(jī)制知之甚少。有學(xué)說(shuō)認(rèn)為，上氣道反復(fù)振動(dòng)可能促進(jìn)局部炎癥反應(yīng)的發(fā)展，使粘膜腫脹，淋巴組織增生，致上氣道梗阻[4]。2)神經(jīng)肌肉異常：神經(jīng)肌肉因素在兒童睡眠呼吸障礙的病因?qū)W中也很重要。睡眠狀態(tài)下，睡眠呼吸障礙患兒比正常兒童有更多塌陷氣道，上氣道塌陷減少了每分鐘通氣量，使患兒對(duì)高碳酸血癥的反應(yīng)減弱，不能在高碳酸血癥的刺激下提高每分鐘通氣量[5]，從而引睡眠呼吸障礙。3)肥胖：肥胖是兒童睡眠呼吸障礙的高危因素之一。脂肪組織在氣道周?chē)募∪夂蛙浗M織中堆積造成上氣道狹窄，且肥胖兒童中樞呼吸調(diào)節(jié)系統(tǒng)相對(duì)遲鈍。然而肥胖的程度和睡眠呼吸障礙的嚴(yán)重程度并無(wú)顯著相關(guān)[6]。4)顱面畸形：顱面骨是上氣道的骨性支架，因此，任何顱面骨畸形，如鼻后孔閉鎖、小領(lǐng)畸形、顱底畸形等，以及其他引起顱而畸形的綜合征，Down綜合征、Pierre-Robin綜合征，粘多糖貯積癥等所致畸形，都會(huì)引起上氣道的狹窄，導(dǎo)致上氣道阻力增加，從而引起睡眠呼吸障礙[7]。

1.2 環(huán)境因素 1)大氣顆粒物：大氣顆粒物空氣中的顆粒物成分復(fù)雜，含有大量的碳質(zhì)組分、多環(huán)芳烴及有毒過(guò)渡金屬等，這些物質(zhì)對(duì)呼吸、心血管、神經(jīng)、免疫系統(tǒng)均有影響[8]。Maha等[9]分析顯示，PM 10的暴露與兒童睡眠覺(jué)醒轉(zhuǎn)換障礙和睡眠盜汗有關(guān)。其可能的機(jī)制是PM10通過(guò)對(duì)人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)和上呼吸道的影響從而影響睡眠[10]。2)季節(jié)：北美的一項(xiàng)研究顯示，5～9歲兒童的睡眠呼吸障礙與季節(jié)有關(guān)，冬春季出現(xiàn)高峰[11]。Greenfeld等[12]采用多導(dǎo)睡眠描記對(duì)2178名兒童的睡眠狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)兒童睡眠呼吸障礙存在季節(jié)變異性，可能是由外源性呼吸道感染的季節(jié)性變異引起。3)海拔：中海拔缺氧對(duì)健康人的呼吸睡眠產(chǎn)生影響，有人研究高原缺氧使人在睡眠時(shí)出現(xiàn)人睡困難，睡著后由于缺氧，出現(xiàn)低氧血癥、周期性呼吸，從而影響健康人睡眠質(zhì)量及日間功能[13]。4)被動(dòng)吸煙：“三手煙”(third-hand smoke)即居室內(nèi)的煙草污染[14]，包括煙灰及其表面的污染物重新釋放或與環(huán)境中其他化合物反應(yīng)形成的二次污染物。美國(guó)2011年至2012年全國(guó)兒童普查結(jié)果顯示，被動(dòng)吸煙暴露為8.9%，被動(dòng)吸煙兒童發(fā)生睡眠問(wèn)題的危險(xiǎn)是非被動(dòng)吸煙兒童的1.2倍[15]。5)重金屬中毒：李曉華等[16]通過(guò)對(duì)青島1410例6～12歲兒童調(diào)查發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙組兒童鉛中毒占62.3%，非睡眠障礙組兒童鉛中毒占10.8%，提示兒童睡眠障礙與鉛中毒有密切關(guān)系，高血鉛水平可能是造成睡眠障礙的重要原因之一。鉛對(duì)睡眠的影響可能與其神經(jīng)毒性有關(guān)[17]。

2 診斷

2.1 體癥診斷 以下情況至少每周發(fā)生3次，或單一癥狀持續(xù)時(shí)間1個(gè)月以上者即為睡眠障礙。1)睡眠不安：入睡平均所需時(shí)間超過(guò)30 min，或每晚睡眠中轉(zhuǎn)醒頻繁(≥2次/晚)；2)睡眠節(jié)律紊亂:白天睡眠難以控制而夜間清醒，或入睡過(guò)早甚至傍晚入睡；3)異態(tài)睡眠:遺尿、磨牙、用口呼吸、呼吸暫停、夢(mèng)吃、夢(mèng)游、打熟、喉頭硬噎、夜驚(夢(mèng)魔)、肢體痙攣性抽動(dòng)等[18]。

2.2 臨床診斷 兒童呼吸睡眠障礙的臨床診斷主要為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的臨床指標(biāo)，包括：1)呼吸暫停為呼吸停止≥5 s或2個(gè)呼吸周期、暫停指數(shù)AI≥1次/h；2)低通氣指口鼻氣流振幅較基線(氣流停止或下降之前至少2 min或3個(gè)呼吸周期平均呼吸幅度)下降50%或持續(xù)2個(gè)呼吸周期以上，伴血氧飽和度降低3%以上或覺(jué)醒；3)呼吸暫停低通氣指數(shù)AHI≥5次/h可診斷為兒童OSAS，該指數(shù)5～10為輕度、10～20為中度、20以上為重度[2]。

2.3 量表診斷 依據(jù)兒童睡眠調(diào)查量表的評(píng)分定義。如Owens等[19]創(chuàng)建的兒童睡眠習(xí)慣量表(the Children's Sleep Habitsquestionnaire，CSHQ)，定義其評(píng)分>41分為睡眠障礙。Bruni等[20]創(chuàng)建的兒童睡眠障礙調(diào)查表(Sleep Disturbance Scale for Children，SDSC)，其總評(píng)分轉(zhuǎn)換后>70分即為睡眠障礙。

3 并發(fā)癥

睡眠呼吸障礙患兒夜間可反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣，繼而引起低氧血癥和高碳酸血癥，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)生則可引起全身多器官和多系統(tǒng)的并發(fā)癥。

3.1 生長(zhǎng)發(fā)育遲緩 生長(zhǎng)發(fā)育遲緩是睡眠呼吸障礙兒童的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。目前多數(shù)研究是通過(guò)比較睡眠呼吸障礙治療前后情況來(lái)說(shuō)明患兒治療前的發(fā)育遲緩情況及治療的效果。劉大波等[21]研究認(rèn)為，患兒長(zhǎng)期睡眠障礙可引起生長(zhǎng)激素分泌不足，造成其體格發(fā)育遲緩，他們將34例確診為睡眠呼吸障礙的患兒進(jìn)行生長(zhǎng)激素術(shù)前、術(shù)后監(jiān)測(cè)，并與正常兒童對(duì)照組進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒術(shù)前生長(zhǎng)激素的分泌水平遠(yuǎn)低于正常對(duì)照組，但術(shù)后患兒生長(zhǎng)激素的分泌水平，與術(shù)前對(duì)比有顯著上升，此時(shí)與正常對(duì)照組的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明術(shù)后患兒睡眠結(jié)構(gòu)趨于正常，其分泌生長(zhǎng)激素值同樣趨于正常。

3.2 顱面畸形 兒童出生后顱面部的增長(zhǎng)與身體基本一致，但不同時(shí)期顱面部各部分發(fā)育的速度各有不同。在兒童發(fā)育任何時(shí)期出現(xiàn)睡眠呼吸障礙其顱面發(fā)育都會(huì)受到一定的影響，包括腺樣體面容、腭蓋高拱、面高度增加、上前牙前突、下頜骨后縮、舌骨后移、顱底角變小等[22]?？梢?jiàn)，睡眠呼吸障礙可致兒童出現(xiàn)一系列的顱面發(fā)育異常表現(xiàn)。

3.3 認(rèn)知障礙 認(rèn)知過(guò)程體現(xiàn)在兒童從環(huán)境中認(rèn)識(shí)、學(xué)習(xí)能力。Hamasaki等[23]對(duì)包括OSAHS、單純打鼾及健康對(duì)照兒童在內(nèi)的81例6～12歲兒童進(jìn)行研究，對(duì)各組兒童行Rey實(shí)驗(yàn)和心理學(xué)測(cè)試，發(fā)現(xiàn)OSAHS及部分單純打鼾兒童的得分低于健康對(duì)照兒童，由此推論OSAHS和單純打鼾兒童的學(xué)習(xí)及記憶能力較健康兒童有所降低。

3.4 心血管系統(tǒng)疾病 與成人患者相比，呼吸睡眠障礙的患兒在心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)較少，主要有低氧血癥、高碳酸血癥、肺動(dòng)脈高壓及其并發(fā)癥等，心律失常、高血壓更為少見(jiàn)[24]。但也有研究表明，睡眠呼吸障礙患兒的高血壓檢出率顯著高于正常人群[25]。

4 治療

4.1 內(nèi)科治療 1)減肥治療：研究表明，肥胖時(shí)脂代謝紊亂，脂肪可在咽部載膜下過(guò)度沉積、浸潤(rùn)，導(dǎo)致咽部肌纖維紊亂，上氣道順應(yīng)性異常，從而產(chǎn)生上氣道塌陷，呼吸暫停[26]。文獻(xiàn)顯示[27]，體質(zhì)量每增加10%，呼吸暫停發(fā)病率增長(zhǎng)6倍，而體質(zhì)量每減少10%，呼吸暫停低通氣指數(shù)最大可下降26%。因此，肥胖患者的低氧血癥和阻塞性睡眠呼吸暫停都可以因?yàn)闇p輕體質(zhì)量和(或)理想體質(zhì)量的維持而改善。2)體位療法：患者仰臥位和側(cè)臥位時(shí)呼吸紊亂及缺氧的嚴(yán)重程度有明顯的不同，即仰臥位時(shí)癥狀較重，而改為側(cè)臥位時(shí)癥狀減輕[28]。目前認(rèn)為體位改變導(dǎo)致呼吸紊亂程度改變的原因和上氣道的形態(tài)學(xué)變化有關(guān)。作為上氣道的咽腔缺乏完整的骨性結(jié)構(gòu)支撐，它主要靠咽腔周?chē)∪馐湛s來(lái)調(diào)節(jié)咽腔大小。由于該肌的肌纖維少，血供豐富，收縮迅速，易疲勞。由覺(jué)醒轉(zhuǎn)入睡眠時(shí)其肌緊張性降低，加之平臥睡眠時(shí)重力因素引起舌根與軟鱷后移，咽腔相對(duì)狹小[29]。體位療法主要是使患者在睡眠時(shí)盡量采用側(cè)臥位睡姿，使上氣道塌陷或阻塞明顯減輕或消失，從而達(dá)到阻止病情發(fā)展的目的。3)藥物治療：兒童睡眠呼吸障礙的藥物治療主要有鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素噴霧劑及口服白三烯受體拮抗劑。近年國(guó)內(nèi)外研究顯示[30]，睡眠呼吸障礙可對(duì)人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響，患兒的腺樣體和扁桃體組織中存在白三烯受體表達(dá)增強(qiáng)，上氣道淋巴組織及血漿中白三烯以及C反應(yīng)蛋白水平升高；而睡眠呼吸障礙患兒在切除腺樣體和(或)扁桃體后，血漿中的白三烯和C反應(yīng)蛋白等炎性因子濃度降低。這些研究結(jié)果提示，睡眠呼吸障礙患兒的鼻、咽部粘膜及全身可能存在非特異性炎性反應(yīng)，有可能通過(guò)局部或全身抗炎治療，使增生的腺樣體和扁桃體組織縮小，從而改善病情。

4.2 外科治療 睡眠呼吸障礙發(fā)病主要原因之一是睡眠上呼吸道的阻塞或狹窄造成的。小兒最常見(jiàn)由于腺樣體炎癥反復(fù)刺激而發(fā)生增生肥大，常與慢性扁桃體炎合并存在。如不及時(shí)手術(shù)，長(zhǎng)期會(huì)造成心血管系統(tǒng)、生長(zhǎng)發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)認(rèn)知功能的損害，領(lǐng)面部發(fā)育畸形等。一旦確診，手術(shù)越早效果越好。術(shù)式包括腺樣體鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)吸割，扁桃體剝離、低溫等離子消融、電烙、吸切鉆囊內(nèi)扁桃體切除術(shù)等。其他外科治療:合并顱面畸形應(yīng)配合正領(lǐng)治療如牽張成骨術(shù)、快速擴(kuò)弓術(shù)；愕咽成形術(shù)；頰舌肌前移術(shù)；舌根射頻消融術(shù)；氣管切開(kāi)術(shù)等?？紤]到手術(shù)對(duì)兒童面部的骨骼發(fā)育及生活質(zhì)量的影響，這些手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇[2]。

4.3 正畸治療 正畸治療主要是通過(guò)改變下頜的位置，抬高軟腭，使舌體主動(dòng)或被動(dòng)前移等方法，從而使上氣道形態(tài)發(fā)生改變，從而達(dá)到降低或減輕睡眠呼吸障礙的發(fā)生[31]。對(duì)于下頜后縮的患兒，可以使用導(dǎo)下頜向前的矯治器，甚至一些如斜面導(dǎo)板這樣的簡(jiǎn)單功能矯治器，都能夠帶來(lái)睡眠呼吸功能和頜面形態(tài)的雙重改善[32]。對(duì)于下頜不后縮的患兒，如無(wú)后牙深覆蓋，可采用各種慢速或快速的擴(kuò)弓器進(jìn)行鱷部擴(kuò)張[33]。擴(kuò)弓治療能夠有效地使鼻腔和鱷部的骨性氣道改善[34]。對(duì)于上頜發(fā)育不足，主要是一些先天畸形患兒，上領(lǐng)前方牽引可以改善面型凹陷和呼吸受限[35]。

4.4 中醫(yī)治療 目前中醫(yī)藥在治療方面積累了一定經(jīng)驗(yàn)，利用多種手段如中藥、針灸推拿、耳穴、氣功等治療，且取得較好臨床效果[36]。尤其與其他療法聯(lián)合應(yīng)用，療效更好。

5 結(jié)語(yǔ)

兒童睡眠呼吸障礙會(huì)引起兒童身心發(fā)育障礙及學(xué)習(xí)、交往能力下降，應(yīng)引起關(guān)注。目前對(duì)于兒童睡眠障礙與睡眠問(wèn)題等專(zhuān)有名詞的概念界定不一。國(guó)內(nèi)外學(xué)齡兒童睡眠障礙發(fā)生率有上升趨勢(shì)，影響其發(fā)生的因素有環(huán)境、遺傳、心理行為異常和器質(zhì)性疾病等，研究結(jié)論不完全一致，且影響機(jī)制尚不清楚。應(yīng)在進(jìn)一步做好對(duì)醫(yī)務(wù)工作者和家長(zhǎng)的睡眠醫(yī)學(xué)科普教育和臨床工作的同時(shí)，做好睡眠呼吸障礙的調(diào)查和研究工作，積極防治兒童睡眠呼吸障礙。

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Progress in study of sleep disordered breathing in children

CHENLong*，ZHAOTian，ZHANGZuo，LITianyu，HUWeijuan.*NingxiaMedicalUniversity，Yinchuan750004，China

ZHANGZuo，E-mail：yyzhz6983109@163.com

In recent years，the growing incidence of sleep disordered breathing in children，children with sleep problems gradually attracted people's attention，it has become a pediatric respiratory department of internal medicine，Department of ENT，Department of internal medicine，Department of traditional Chinese medicine，Department of Stomatology，nerves and other disciplines to study the focus of.Sleep disordered breathing in children mainly manifested as recurrent sleep apnea and hypopnea，resulting in hypoxemia and hypercapnia，prolonged seizures can cause children with craniofacial abnormalities，growth retardation，personality，behavior，and even the emergence of system of high blood pressure，pulmonary heart disease，serious even can cause sudden death.Now，we will research progress of the disease were reviewed in this paper.

Children; Sleep-disordered breathing; Research progress

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：81260171)；寧夏科技成果轉(zhuǎn)化資金項(xiàng)目(編號(hào)：200612)

750004銀川，寧夏醫(yī)科大學(xué)(陳龍、趙恬、李天宇、虎偉娟)；750002銀川，寧夏人民醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心(張佐)

張佐，E-mail:yyzhz6983109@163.com