睡眠醫(yī)學(xué)的未來模式

Patrick Strollo

·睡眠醫(yī)學(xué)大論壇·

睡眠醫(yī)學(xué)的未來模式

Patrick Strollo

主講者為國際著名的內(nèi)科學(xué)、呼吸病學(xué)與睡眠醫(yī)學(xué)專家，前美國睡眠醫(yī)學(xué)會主席(2010-2011年)，美國胸科學(xué)會資深會員，美國匹茨堡大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教授，美國匹茨堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院睡眠醫(yī)學(xué)中心主任

睡眠醫(yī)學(xué)的發(fā)展得益于多位學(xué)者對睡眠進(jìn)行的相關(guān)研究。早期的睡眠研究主要集中在睡眠實(shí)驗(yàn)室內(nèi)，其中Nathaniel Kleitman和William Dement提出了與“做夢”相關(guān)的重要發(fā)現(xiàn)REM睡眠。在其基礎(chǔ)上，研究者進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，睡眠中會出現(xiàn)呼吸中止的現(xiàn)象，即睡眠呼吸暫停，從而引發(fā)了之后睡眠相關(guān)的一系列研究。早先的睡眠呼吸暫?；颊咧荒苓x擇氣管切開術(shù)作為治療方法，直到1981年，Colin Sullivan教授發(fā)明了可以替代氣管切開術(shù)用于治療睡眠呼吸暫停(OSA)的新方法——持續(xù)氣道正壓通氣，即CPAP。此外，他還將多導(dǎo)睡眠監(jiān)測技術(shù)(PSG)由實(shí)驗(yàn)室引用至臨床，成為睡眠呼吸暫停診斷和評估嚴(yán)重程度的重要工具。

隨著越來越多睡眠實(shí)驗(yàn)室的建立，越來越多的睡眠疾病得以被發(fā)現(xiàn)。目前，約有5千萬-7千萬美國人遭受睡眠疾病的困擾，包括睡眠呼吸障礙、慢性失眠、不寧腿綜合征、倒班障礙等。睡眠疾病的患者還常見合并其他慢性疾病，如心血管疾病、糖尿病等。除了睡眠本身的癥狀以外，這些睡眠疾病會造成白天嗜睡、生活質(zhì)量下降、易出現(xiàn)交通事故等問題。兒童可以表現(xiàn)為學(xué)習(xí)成績受影響、注意力缺陷多動障礙(ADHD)和行為問題。

在美國，OSA造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：據(jù)估算，未治療的中重度OSA導(dǎo)致的年度經(jīng)濟(jì)花費(fèi)高達(dá)650億至1650億美元，其中既包括醫(yī)療保險方面的支出和社會安全方面的花費(fèi)。資料顯示，從1997年至2007年，美國實(shí)施睡眠監(jiān)測的數(shù)量和CPAP治療的數(shù)量呈持續(xù)增長。僅2007年，美國聯(lián)邦政府為睡眠監(jiān)測和CPAP治療支付的費(fèi)用為4億5千5百萬(基于不同的保險類型，該費(fèi)用的受益者多為65歲以上的人群)。

1 改變的必要性

考慮到這些現(xiàn)狀，我們需要改變理念。首先，要改變對OSA的認(rèn)識。既往多將OSA視為急性疾病，事實(shí)上，OSA應(yīng)該屬于慢性疾病的范疇。慢性疾病要重視疾病管理。雖然CPAP是對OSA最有效的手段，但是必須整夜使用才能最大獲益。設(shè)計CPAP的初衷是管理呼吸暫停，而不是治愈或者根治。其次是監(jiān)測方式的改變。目前在美國、西歐和加拿大已大力推廣使用實(shí)驗(yàn)室外睡眠監(jiān)測，即OCST。OCST側(cè)重于監(jiān)測呼吸暫停方面的數(shù)據(jù)，而不是腦電信息。其優(yōu)勢在于費(fèi)用低、人性化(患者得以家中睡眠)、減少了對診所的設(shè)施要求。缺點(diǎn)是無法獲得睡眠信息，并且存在假陰性的可能，有時需要重新進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室內(nèi)PSG。

有研究進(jìn)行了“實(shí)驗(yàn)室內(nèi)PSG和實(shí)驗(yàn)室內(nèi)壓力滴定”與“家庭監(jiān)測和autoPAP治療”兩種不同診治流程的有效性和對預(yù)后的影響。發(fā)現(xiàn)兩種診治流程在癥狀改善和PAP依從性方面，結(jié)果是一致的，此外，家庭診治組的PAP依從性更高。因此，家庭監(jiān)測和autoPAP治療有著更廣泛的應(yīng)用前景。

從2008年-2015年的數(shù)據(jù)可見，全美睡眠中心床位增長率呈下降趨勢。匹茲堡大學(xué)2012-1015年實(shí)驗(yàn)室內(nèi)監(jiān)測每月呈輕度降低，而家庭監(jiān)測數(shù)量顯著增加，目前為每月200多例。

2 睡眠疾病應(yīng)如何管理？

2006年醫(yī)療保健支出占到了美國GDP的16%，而2015年該比例達(dá)到了20%。現(xiàn)有醫(yī)療保險系統(tǒng)在支付費(fèi)用時僅參照檢查流程和項(xiàng)目，而未考慮到疾病管理的效果。因此，我們需要改變支付方式，更多地關(guān)注治療后帶來的價值和預(yù)后情況。疾病管理應(yīng)達(dá)到3個目的：改善預(yù)后、降低花費(fèi)、提高患者參與度。

睡眠疾病的管理需要一個綜合團(tuán)隊(duì)：包括實(shí)驗(yàn)室內(nèi)外的診斷；DME提供呼吸治療設(shè)備；口腔科、耳鼻喉科、行為醫(yī)學(xué)的治療；家庭醫(yī)生和睡眠?？漆t(yī)師的隨訪以及公眾和專科教育。

3 睡眠醫(yī)學(xué)的未來

4P醫(yī)學(xué)模式是涉及遺傳學(xué)、基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、系統(tǒng)生物學(xué)、現(xiàn)代計算機(jī)技術(shù)和新興技術(shù)的新模式，以可預(yù)測(Predictive)、個體化(Personalized)、疾病預(yù)防(Preventative)、共同參與(Participatory)為目的。

精確醫(yī)療，即根據(jù)患者基因、所處環(huán)境和生活方式進(jìn)行個體化治療和疾病預(yù)防的醫(yī)學(xué)模式。

目前匹茲堡大學(xué)有一個項(xiàng)目將臨床信息、人口學(xué)信息、經(jīng)濟(jì)信息和遺傳學(xué)/基因組學(xué)信息匯總，建立一個大型數(shù)據(jù)庫，力求找出現(xiàn)有信息的預(yù)測意義，計算出預(yù)后和花費(fèi)之間的最佳性價比，通過數(shù)據(jù)挖掘測試新模型，通過機(jī)器學(xué)習(xí)發(fā)展新型醫(yī)療模式。

以O(shè)SA為例，其生理表型可以分為4種。那么，在選擇治療方式時應(yīng)根據(jù)表型各有側(cè)重。1)上氣道阻塞型，考慮持續(xù)正壓通氣、口腔矯治器和上氣道手術(shù)治療；2)低覺醒閾值型，可考慮加用鎮(zhèn)靜安眠藥物；3)高環(huán)路增益型，考慮使用氧療或乙酰唑胺降低環(huán)路增益，或使用伺服式通氣設(shè)備；4)上氣道反應(yīng)型，考慮單側(cè)頦舌神經(jīng)電刺激。

為了增加患者的參與度，一些網(wǎng)站開發(fā)了OSA篩查和管理的功能，從而提高患者的參與意識，如my apnea.org和patient-centered outcomes and coordinated-care management項(xiàng)目，有助于提高患者的自我管理和治療滿意度。另外，穿戴式設(shè)備的發(fā)展為患者自我評估和管理提供了便捷條件，前景廣闊。

總之，睡眠是一門年輕的學(xué)科，今后必將持續(xù)發(fā)展。未來的睡眠醫(yī)學(xué)將從注重診斷和數(shù)量的模式轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅貎r值和預(yù)后的模式。這是不可避免，且充滿挑戰(zhàn)的改變過程。精確醫(yī)療和新型技術(shù)的發(fā)展對今后睡眠疾病的管理將大有裨益。

(段瑩 整理)