睡眠信念/信心與睡眠態(tài)度的國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

馬彥

·綜 述·

睡眠信念/信心與睡眠態(tài)度的國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

馬彥

良好睡眠的重要性以及失眠所致的諸多問(wèn)題正在引起越來(lái)越多的關(guān)注。治療失眠的方法也是多種多樣。睡眠信心、睡眠信念、睡眠態(tài)度、睡眠心理等詞語(yǔ)在近年來(lái)的文獻(xiàn)中越來(lái)越多地出現(xiàn)，尤其是英文文獻(xiàn)中，有很多關(guān)于這方面的研究和報(bào)道。這些對(duì)于解決如失眠一類的睡眠障礙給予了新啟示。而中文的相關(guān)文獻(xiàn)卻屈指可數(shù)。本文中，我們重點(diǎn)總結(jié)回顧了中英文文獻(xiàn)中的相關(guān)報(bào)道，并且對(duì)目前國(guó)內(nèi)外的睡眠信念和睡眠信心、態(tài)度等的研究現(xiàn)狀做了簡(jiǎn)單回顧。中醫(yī)心理學(xué)對(duì)于睡眠信心和睡眠態(tài)度的關(guān)注尚不足，而發(fā)展和創(chuàng)制好的量表可以細(xì)化診斷并指導(dǎo)臨床。

睡眠信念；睡眠態(tài)度；失眠；心理因素

1 睡眠信念/信心與睡眠態(tài)度的研究背景

睡眠對(duì)保持人體的健康狀態(tài)至關(guān)重要，良好的睡眠保證了人體旺盛的精力。睡眠質(zhì)量直接影響著人體健康、日常機(jī)能和生活質(zhì)量，各種睡眠障礙性疾患日益成為一個(gè)突出的醫(yī)療及公共衛(wèi)生問(wèn)題而得到人們的關(guān)注。衡量睡眠質(zhì)量無(wú)論在臨床實(shí)踐中還是科研中都是非常重要的。

很多臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，隨著社會(huì)的進(jìn)步、競(jìng)爭(zhēng)的加劇，越來(lái)越多的患者以失眠為主訴到醫(yī)院就診。失眠的原因和類型很多，對(duì)失眠治療的認(rèn)識(shí)和理論也是多種多樣。世界衛(wèi)生組織的一項(xiàng)研究表明，全球遭受睡眠病癥困擾的人約占27%[1]。國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，每年大約有33%的人出現(xiàn)過(guò)睡眠障礙，有17%的人為嚴(yán)重失眠[2]。據(jù)報(bào)道美國(guó)一般人群中大約30%的人有不同程度的睡眠問(wèn)題，其中一半人因癥狀嚴(yán)重需要就醫(yī)[3]。按照CCMD-2診斷標(biāo)準(zhǔn)，睡眠障礙發(fā)生率為9.38%，以失眠癥為主要類型，約占92%。國(guó)外報(bào)道失眠癥患者對(duì)睡眠不滿意在很大程度上與其有著過(guò)分估價(jià)自己睡眠障礙的傾向[4]，可能與其心理素質(zhì)及人格特征有關(guān)。因此臨床上應(yīng)采取有效診斷加以客觀驗(yàn)證，提高患者對(duì)睡眠的認(rèn)知水平，以期達(dá)到心理矯正和癥狀改善[5]。

失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿足并影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。其癥狀特點(diǎn)為入睡困難，睡眠不深，易驚醒，早醒，多夢(mèng)，醒后疲乏，或缺乏清醒感，白天思睡嚴(yán)重影響工作效率或社會(huì)功能。

臨床常見的失眠形式有：1)睡眠潛伏期延長(zhǎng)：入睡時(shí)間超過(guò)30 min；2)睡眠維持障礙：夜間覺醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒；3)睡眠質(zhì)量下降：睡眠淺、多夢(mèng)；4)總睡眠時(shí)間縮短：通常少于6 h；5)日間殘留效應(yīng)(diurnal residual effects)：次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。

失眠可由于多種原因引起，臨床上常根據(jù)失眠病程的長(zhǎng)短分為短期失眠和長(zhǎng)期失眠，短期失眠可以由過(guò)度精神應(yīng)激、晝夜節(jié)律改變(如時(shí)差)、環(huán)境因素以及口服兒茶酚安等藥物導(dǎo)致。臨床上通常把失眠的病因大概歸結(jié)為四個(gè)方面，即生物(其他疾病引發(fā)，不良生活習(xí)慣等)，社會(huì)(和諧程度不足等)，心理(壓力等)，環(huán)境(噪音等)四個(gè)方面。他們被描述為失眠發(fā)作的常見先導(dǎo)因素。此外，經(jīng)典的失眠經(jīng)歷包括精神心理因素和環(huán)境因素影響，它們誘發(fā)了失眠的開始，并常常使失眠狀況持續(xù)。

2 睡眠障礙與心理問(wèn)題密切相關(guān)

睡眠與情緒密切相關(guān)，這一點(diǎn)勿容置疑。很多臨床醫(yī)師都越來(lái)越意識(shí)到了心理生理性失眠。心理生理性失眠，系指單純由于思慮過(guò)度、興奮不安或焦慮煩惱等精神因素引起的失眠。有統(tǒng)計(jì)認(rèn)為心理生理性失眠是原發(fā)性或條件性失眠最常見的一種形式，約占失眠總數(shù)的15%～30%[6]。

KalesA等總結(jié)了自1976年以來(lái)對(duì)失眠患者的大量人格分析論文，認(rèn)為失眠癥患者具有高度一致的個(gè)性心理特征[7]。

從失眠癥患者的認(rèn)知心理特點(diǎn)看，Borkovec和Morin認(rèn)為，失眠者往往在睡前有不愉快的侵入性思維和過(guò)度擔(dān)心[8-9]。Espie和Kuish的研究也證實(shí)，失眠者存在不良的認(rèn)知活動(dòng)，失眠者特有的思維模式，使睡眠問(wèn)題成為負(fù)性認(rèn)知[10-11]。

很多學(xué)者在談到失眠治療時(shí)對(duì)提出了加強(qiáng)心理護(hù)理的重要性。加強(qiáng)心理護(hù)理是治療失眠的重要方法，關(guān)鍵在于改變患者心態(tài)，使患者相信自己能夠戰(zhàn)勝失眠，不再認(rèn)為自己是失眠患者，同時(shí)要關(guān)心、體貼患者，多與其交談，掌握患者心理狀態(tài)。由于對(duì)疾病的擔(dān)憂而出現(xiàn)緊張、焦慮、情緒不穩(wěn)定等不良情緒，有針對(duì)性地給予心理支持，講解疾病的有關(guān)知識(shí)，并介紹成功的實(shí)例，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[12]。

3 臨床工作中對(duì)于睡眠信念/態(tài)度的逐漸認(rèn)識(shí)

汪衛(wèi)東教授在他的中醫(yī)系統(tǒng)心理療法(SPT)系列中，有一篇名為《氣功入靜狀態(tài)下的睡眠調(diào)控技術(shù)》的文章提到，由于各種精神心理疾病與睡眠障礙有著不可分割的聯(lián)系，因此，探索一種有效的睡眠調(diào)控技術(shù)，便成為中醫(yī)心理學(xué)和乃至于現(xiàn)代臨床心理學(xué)在治療各種精神心理疾病中，創(chuàng)新治療手段的重要任務(wù)之一[13]。

睡眠信心、睡眠信念、睡眠態(tài)度、睡眠心理等詞語(yǔ)在近年來(lái)的文獻(xiàn)中越來(lái)越多地出現(xiàn)，尤其是英文文獻(xiàn)中，有很多關(guān)于這方面的研究和報(bào)道。從中文文獻(xiàn)來(lái)看，可喜的一個(gè)方面就是，越來(lái)越多的臨床醫(yī)生和科研工作者已經(jīng)意識(shí)到心理因素對(duì)于睡眠的影響。

我們?cè)谂R床工作中，也對(duì)失眠患者的信心和態(tài)度做了一些研究，發(fā)現(xiàn)很多患者所謂的失眠其實(shí)根源于入睡困難的過(guò)度關(guān)注。這種過(guò)分關(guān)注會(huì)導(dǎo)致一個(gè)惡性循環(huán)的模式。在這種模式中，“入睡困難”使得患者消耗比常人更多的精力和時(shí)間來(lái)關(guān)注自己的睡眠，他們認(rèn)為“入睡困難”或者“失眠”是個(gè)嚴(yán)重的問(wèn)題，因此導(dǎo)致了夜晚更嚴(yán)重的過(guò)度覺醒，從而使入睡更為困難。這種惡性循環(huán)的模式常被描述為“過(guò)度努力而不能入睡”。簡(jiǎn)單地說(shuō)，此類人群相信自己在入睡過(guò)程及睡眠過(guò)程中存在著異常，因此在睡眠之前、甚至每天都在擔(dān)心睡眠質(zhì)量以及由于失眠導(dǎo)致的白天精力減退。此類患者會(huì)在睡覺前相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)開始擔(dān)心甚至焦慮自己當(dāng)夜的睡眠，越是緊張焦慮反而越難以入睡，而這又恰恰加重了他們的入睡困難。久而久之，一些人的睡眠信心受到重挫，失眠成為了長(zhǎng)期困擾他們的問(wèn)題。其實(shí)，當(dāng)患者放棄努力時(shí)反而更容易入睡，也就是說(shuō)，如果他們改變對(duì)于睡眠的過(guò)分關(guān)注、增強(qiáng)睡眠信心、糾正睡眠態(tài)度，那么他們的睡眠障礙也很容易解決。

4 國(guó)內(nèi)外睡眠信念/信心與睡眠態(tài)度的現(xiàn)有研究

睡眠信心，睡眠信念或者睡眠態(tài)度其實(shí)在西方國(guó)家早就得到了重視。但是目前可以見到的文獻(xiàn)并不多。我們進(jìn)行了大量的文獻(xiàn)檢索，將所有相關(guān)的文獻(xiàn)摘引如下：

Colleen E.Carney等[14]指出：睡眠信心在原發(fā)性失眠中扮演著重要的角色。他們認(rèn)為很多失眠的患者經(jīng)常表述出比正常睡眠者相對(duì)少的能適應(yīng)新環(huán)境的睡眠信心。失眠的認(rèn)知-行為模式顯示，失眠信心存在著中樞的機(jī)制。例如，很多在經(jīng)歷失眠癥狀或者想要試圖睡覺的人，他們總是相信自己好白天睡眠不足的癥狀很嚴(yán)重，而他們無(wú)法控制和彌補(bǔ)睡眠不足，從而導(dǎo)致了焦慮的增加。睡眠信心也可以導(dǎo)致異常睡眠的代償性行為，例如失眠癥患者會(huì)在床上花費(fèi)過(guò)多的時(shí)間以彌補(bǔ)夜晚糟糕的睡眠。目前的認(rèn)知-行為模式推測(cè)，信心障礙對(duì)持續(xù)性失眠有著重要的影響。然而此類患者的治療措施正確與否被認(rèn)為是成功治療失眠的關(guān)鍵。Hyeryeon Yi等[15]在提出發(fā)展和改善睡眠量表的文章時(shí)指出：睡眠是一個(gè)很私人的經(jīng)歷過(guò)程，受著很多因素的影響，如年齡、性、食物、生理和心理的健康狀態(tài)等等。影響睡眠質(zhì)量的諸多要素和他們之間的重要關(guān)系都是因人而異的。因此，一份基于個(gè)人的自我報(bào)告評(píng)估是評(píng)價(jià)睡眠的重要方法。盡管到目前為止各種各樣的問(wèn)卷被使用過(guò)，但是他們都各有局限性。C.M.Morin等[16]在2001年對(duì)改變睡眠信念和態(tài)度與提高失眠治療效果的相關(guān)性進(jìn)行了研究。他們?cè)谘芯恐性u(píng)價(jià)了意識(shí)行為療法和藥物治療對(duì)于睡眠相關(guān)信念和態(tài)度不良所致失眠癥的療效。研究過(guò)程中，受試者被分為四組：意識(shí)行為療法組(CBT)、藥物療法組(PCT)、意識(shí)行為療法與藥物相結(jié)合療法組(COMB)、安慰劑治療組(PLA)。除了每天記錄睡眠日志和定期睡眠監(jiān)測(cè)外，受試者還要在基線期和治療后3，12，24個(gè)月后完成睡眠信念和態(tài)度不良量表(Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale，DBAS)。研究結(jié)果表明，意識(shí)行為療法組(CBT)和意識(shí)行為療法與藥物相結(jié)合療法組(COMB)在治療失眠后對(duì)改善睡眠信念和態(tài)度的效果明顯優(yōu)于另外兩個(gè)組。DBAS量表評(píng)分的減低與睡眠質(zhì)量的提高顯著相關(guān)。此外，患者可以更好地調(diào)整自己的睡眠信念和態(tài)度，這使得隨訪期中他們能夠維持良好的睡眠質(zhì)量。這些發(fā)現(xiàn)突出了在治療失眠過(guò)程中，關(guān)注失眠患者睡眠相關(guān)信念和態(tài)度的重要性。Jack D.Edinger等[17]在2001年發(fā)表了關(guān)于意識(shí)行為療法是否能轉(zhuǎn)變不良睡眠信念從而治療失眠，以及二者相關(guān)性的研究。該研究采用了隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的設(shè)計(jì)，依照嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)招募了75名失眠患者(40～80歲)，各治療六周，每次每人30～60 min?；颊咴谥委熐?、治療剛結(jié)束、6個(gè)月隨訪時(shí)分別填寫睡眠信念和態(tài)度不良量表(Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale，DBAS)以及接受其他評(píng)估。研究結(jié)果表明，意識(shí)行為療法對(duì)于糾正患者的不良睡眠信念，從而治療失眠有著積極的作用。Ana Adan等[18]在2005年進(jìn)行了睡眠信念量表和晝夜模式的研究，推出了新的睡眠信念量表Sleep Beliefs Scale(SBS)，并且首次研究了晝夜模式對(duì)于睡眠信念的影響。此研究招募了來(lái)自意大利和西班牙的510名學(xué)生(18～33歲)，其中男性182人，女性328人。研究表明，SBS量表是很好的睡眠心理測(cè)量工具；晝夜模式在個(gè)體中的差異表現(xiàn)出睡眠信心和睡眠問(wèn)題的存在之間有著顯著的關(guān)系。Colleen E.Carney等[14]在2005年進(jìn)行了以伴有睡眠和情緒干擾為特征的睡眠信心失常的研究，他們關(guān)注睡眠障礙和情緒障礙的關(guān)系。這項(xiàng)研究調(diào)查了失眠和睡眠信心之間的聯(lián)系。實(shí)驗(yàn)分為5組(N=422)：原發(fā)性失眠患者(PI)，良好睡眠者(GS)，纖維肌痛患者(FM)，中度抑郁癥患者(MDD)，和社區(qū)睡眠門診中失眠伴情緒障礙的患者(CSC)。各組以睡眠信心和態(tài)度評(píng)價(jià)量表(DBAS-16)作為比較依據(jù)。結(jié)果顯示FM(纖維肌痛)組和CSC(社區(qū)睡眠門診中失眠伴情緒障礙的患者)組顯示出在DBAS-16中的分值最高，那些原發(fā)性的失眠者很相似。總結(jié)：像原發(fā)性失眠的患者，其他有睡眠障礙的患者組顯示出他們的睡眠信念存在問(wèn)題。在這些患者被證明，針對(duì)睡眠信念的靶向的治療方案可以在緩解睡眠相關(guān)主訴方面起到積極作用。Juleen Woodley等[19]在2006年進(jìn)行了研究，目的在于探索失眠的嚴(yán)重性、不良睡眠信念和睡眠相關(guān)行為。他們以標(biāo)準(zhǔn)的睡眠評(píng)價(jià)工具(如失眠嚴(yán)重性指數(shù)量表，睡眠個(gè)人信念與態(tài)度量表，抑郁、焦慮、應(yīng)激量表，睡眠相關(guān)行為問(wèn)卷)進(jìn)行評(píng)估，再結(jié)合患者14 d的睡眠日志(匹茲堡睡眠日志)進(jìn)行研究。結(jié)果顯示，失眠的嚴(yán)重程度不能表明或用來(lái)推測(cè)睡眠相關(guān)的行為，抑郁癥才是導(dǎo)致睡眠相關(guān)行為異常的追主要原因，其次是不良睡眠信念。研究表明，睡眠信念對(duì)患者的個(gè)體行為有顯著影響。

胡恒薈等[20]在2008年進(jìn)行了睡眠信念與態(tài)度量表在失眠患者健康教育中的應(yīng)用研究。他們用量表探索患者睡眠障礙與哪些歪曲的信念有關(guān)，針對(duì)歪曲的信念進(jìn)行睡眠實(shí)踐教育，達(dá)到促進(jìn)睡眠的目的。連續(xù)收集62例以失眠為主訴的患者，隨機(jī)分成試驗(yàn)組與對(duì)照組，各31例。研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組健康教育后患者的睡眠信念有了明顯的改善，睡眠質(zhì)量有了提高。

5 相關(guān)研究和評(píng)價(jià)工具

目前，國(guó)內(nèi)外已有的與評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量和睡眠信念相關(guān)的量表主要有3個(gè)比較受公認(rèn)的：1)匹茲堡睡眠指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI) 共19個(gè)問(wèn)題，分為7個(gè)因子，每個(gè)因子按0～3級(jí)計(jì)分，累積各因子得分為PSQI總分，總分范圍在0～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。(此處找到介紹匹茲堡量表的相關(guān)文獻(xiàn)，多一條參考文獻(xiàn))。2)睡眠個(gè)人信念與態(tài)度量表(Dysfonctional Beliefs and Attitudes aboutsleep，DBAS) 由美國(guó)尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院的睡眠專家Morin編制[16]，包含30個(gè)條目問(wèn)題，分為5個(gè)分量表，即引起失眠原因的細(xì)微概念、誘發(fā)或加重失眠后果的不良原因、對(duì)睡眠的不現(xiàn)實(shí)期望、對(duì)知覺控制減弱、對(duì)幫助睡眠方法的不正確信念和認(rèn)識(shí)。1～5分等級(jí)負(fù)向評(píng)分，總分范圍在30～150分，得分越低表示患者存在錯(cuò)誤信念越嚴(yán)重。2007年，Morin又對(duì)睡眠個(gè)人信念與態(tài)度量表的簡(jiǎn)短版DBAS-16[21]進(jìn)行了測(cè)評(píng)。DBAS-16是一個(gè)由16個(gè)條目組成的自評(píng)量表。3)睡眠信心量表Sleep Beliefs Scale (SBS) 是由西班牙和意大利的學(xué)者共同研制并評(píng)估的[18]。量表由20個(gè)條目構(gòu)成，從睡眠習(xí)慣和睡眠心理等發(fā)面研究睡眠信心，同時(shí)研究被試者的晝夜屬型。

6 討論

首先從睡眠信念的評(píng)價(jià)工具上來(lái)看，盡管到目前為止各種各樣的問(wèn)卷被使用過(guò)，但是他們都各有局限性[15]。首先，能全面涵蓋評(píng)價(jià)要素的量表是很少的。以前的量表包括了很多與睡眠不相關(guān)的條目，或者遺漏了一些重要的條目。在Hyeryeon Yi等人關(guān)于改善和發(fā)展睡眠量表的研究[15]中，對(duì)817人做了31個(gè)條目的測(cè)試。其中大部分條目都關(guān)注于患者的軀體感覺和睡眠主觀評(píng)價(jià)，而真正對(duì)于睡眠信念的條目卻并不多。我們進(jìn)行睡眠信念的研究，目的應(yīng)該在于發(fā)展能夠全面衡量成人睡眠質(zhì)量的工具，并且評(píng)價(jià)它的可靠性和準(zhǔn)確性。

我們?cè)谖墨I(xiàn)檢索時(shí)也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于睡眠信心和睡眠態(tài)度的研究并不多見，在國(guó)外相對(duì)多些。我們相信，投入更多的精力去研究造成失眠的心理因素是值得的，發(fā)展適合中國(guó)人的睡眠信念量表更是必要而急迫的。當(dāng)然，研究睡眠信念和睡眠心理的意義當(dāng)然是在于指導(dǎo)臨床。目前，失眠的非藥物療法在世界各個(gè)國(guó)家都一直是研究者的關(guān)注重點(diǎn)之一[22]。比如，失眠的主要非藥物之一是認(rèn)知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy，CBT)，即通過(guò)一定的方法去改變患者的負(fù)性觀念和不良睡眠態(tài)度，繼而建立健康有效的睡眠觀念和行為。對(duì)于一些以入睡困難為主的年輕慢性失眠患者，CBT的療效相對(duì)優(yōu)于傳統(tǒng)的失眠藥物治療，宜用作首選治療方案[23]。中國(guó)的學(xué)者也提出，與人類生活密切相關(guān)的生物-社會(huì)-心理康復(fù)模式，“以人為本”的康復(fù)方法建立，都是希望能幫助失眠患者盡快恢復(fù)健康[24]。目前，已有學(xué)者關(guān)注到睡眠信心的建立在失眠治療中的應(yīng)用。汪衛(wèi)東提出了氣功入靜狀態(tài)下的睡眠調(diào)控技術(shù)，即一種專門針對(duì)睡眠障礙治療的操作技術(shù)，具體操作分為幾個(gè)方面，包括睡眠環(huán)境適應(yīng)技術(shù)、情緒—睡眠剝離技術(shù)，和睡眠信心增強(qiáng)技術(shù)。他的治療重在強(qiáng)調(diào)“先睡心，后睡眼”，而其理論并不高深，技術(shù)也不復(fù)雜，只要誘導(dǎo)方法得當(dāng)，同時(shí)對(duì)睡眠醫(yī)學(xué)的知識(shí)又有一定的理解，在臨床上用這種特殊的心理治療技術(shù)改善睡眠卻收效良好，值得進(jìn)一步作深入的臨床研究[13，25]。總之，睡眠信念和睡眠態(tài)度量表的研制也正是為了更好地研究臨床案例、明確病因、提高療效，為今后此類失眠和睡眠障礙患者的評(píng)估提供更可靠的依據(jù)。

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Review on Sleep Belief and Attitude

MAYan.

DivisionofInterdisciplinaryMedicineandBiotechnology，BethIsraelDeaconessMedicalCenter，Boston，MA，USA02215

Public concerns have been aroused by the importance of healthy sleep and numerous problems caused by insomnia.There are multiple approaches and various therapies for insomnia.Sleep belief，sleep attitude and sleep-related psychological factors appear more in papers of recent years，especially in English journals.These are inspiring us to think to a higher level and may bring us new approaches for insomnia.Regretfully，there are rarely relevant papers in Chinese.This article aims to review previous studies，to make a summary of current papers and to discuss sleep belief/attitude from our perspective.

Sleep Beliefs Sleep Attitude Insomnia Psychological Factors

02215美國(guó)馬薩諸塞州波士頓，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院Beth Israel Deaconess Medical Center醫(yī)學(xué)中心交叉醫(yī)學(xué)部及睡眠中心