重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療痙攣型腦癱兒童療效觀察

曾麗娜 何善輝 劉啟杰

（四川省郫縣人民醫(yī)院兒科 郫縣 611700）

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）是是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限綜合癥，是由于發(fā)育中胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常［1］。CP可分6型，以痙攣型最常見(jiàn)，其核心表現(xiàn)為肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，不僅嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量，妨害其身心健康，還影響其家庭和睦［2］。目前痙攣性CP病因尚未完全闡清，主要依賴手術(shù)、藥物、物理療法及傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)等治療，都取得了一定的療效，但也存在各自的局限性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象：選取2010年8月至2013年8月間在郫縣人民醫(yī)院兒科、神經(jīng)內(nèi)科確診為CP的患兒40例，其中男24例，女16例，年齡2～8歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦癱診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)；（2）能理解治療師的要求并遵照?qǐng)?zhí)行，無(wú)認(rèn)知功能障礙；（3）下肢肌張力異常增高；（4）具有選擇性站立、行走控制能力；（5）對(duì)所參與實(shí)驗(yàn)知情并同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受過(guò)選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)或周圍神經(jīng)選擇性切斷術(shù)；（2）有關(guān)節(jié)固定攣縮；（3）下肢接受過(guò)矯形外科手術(shù)；（4）正在使用抗痙攣藥物；（5）6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)肉毒素注射；（6）體內(nèi)有金屬物者（不適合rTMS治療）；（7）有癲癇、頭顱外傷及抽搐病史者；（8）隨訪脫漏，病例資料不完整者。

所有入組患兒父母均對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書，該協(xié)議由郫縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法：將患兒隨機(jī)分為假刺激組和治療組，每組各20例。對(duì)照組中，男性12例，女性8例，其中11例曾接受正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，均為右利手。治療組中，男性14例，女性6例，其中10例曾接受正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，均為右利手。兩組患兒年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）。

兩組患兒均接受常規(guī)康復(fù)治療，包括Bobath療法、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、牽伸訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等，連續(xù)治療4周。治療組患兒在上述治療基礎(chǔ)上加用rTMS治療。

1.3 靜息運(yùn)動(dòng)閾值（rest movement threshold，rMT）測(cè)定：采用Medtronic公司生產(chǎn)的Magpro R30型磁刺激儀，MCF－75 型圓形線圈（直徑9cm），最大輸出強(qiáng)度為4.2T。記錄電極置于右側(cè)上肢拇短展肌肌腹處記錄運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，同時(shí)使用參考電極。在靜息狀態(tài)下，將圓形線圈中心對(duì)準(zhǔn)左側(cè)大腦半球，微調(diào)位置找出可誘發(fā)最大波幅和最短潛伏期的最佳刺激部位，然后通過(guò)逐漸減小輸出強(qiáng)度進(jìn)行刺激，找出8次連續(xù)刺激中≥4次能引出右側(cè)拇短展肌至少50μV 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的最小刺激強(qiáng)度即為rMT。

1.4 rTMS治療：采用Medtronic公司生產(chǎn)的Magpro R30型磁刺激儀，MCF－75型圓形線圈（直徑9cm），最大輸出強(qiáng)度為4.2T 給予刺激。治療時(shí)患兒取臥位，戴耳塞并平躺，調(diào)整線圈支撐臂的位置，使線圈正對(duì)患兒優(yōu)勢(shì)半球額中回，并與頭皮相切，給予1HZ、30%rMT、60 脈沖／序列、10序列／天、序列間隔1秒，連續(xù)4周（每周5天）的rTMS［6］。治療期間要求患兒身體放松，治療中密切觀察患兒一般情況和生命體征，告知患兒如有任何不適可立即告知并終止治療。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)：分別于治療前及治療后4周，采用改良Ashworth量表（modified Ashworth scale，MAS）評(píng)分對(duì)患兒雙側(cè)小腿三頭肌肌張力進(jìn)行評(píng)定，MAS分級(jí)共分為0、1、1＋、2、3、4級(jí)，分別記為0、1、2、3、4、5分。應(yīng)用粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表（gross motor function measure，GMFM）－88對(duì)患兒運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定，共分5區(qū)88項(xiàng)，評(píng)分有0、1、2、3，滿分264分，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為動(dòng)作還沒(méi)有出現(xiàn)的跡象；1分為動(dòng)作開始出現(xiàn)至完成整個(gè)動(dòng)作的10%以下；2分為完成整個(gè)動(dòng)作的10%－90%；3分為整個(gè)動(dòng)作可以全部完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所得數(shù)據(jù)計(jì)量資料采用表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組與對(duì)照組患兒治療前后Ashworth分級(jí)及GMFM－88評(píng)分比較：治療前、后，2組患兒的Ashworth分級(jí)組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）；治療組與對(duì)照組組間比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05），見(jiàn)表1。治療前，2組患兒的GMFM－88評(píng)分組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）；治療后，2組患兒的GMFM－88評(píng)分較組內(nèi)治療前均顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）；且治療組治療后GMFM－88評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組治療后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。

2.2 不良反應(yīng)：所有患者在接受rTMS治療期間及治療后除個(gè)別患者有一過(guò)性輕微頭痛外，均無(wú)耳鳴、意識(shí)障礙、精神行為異常、癇性發(fā)作等不良反應(yīng)。

表1 治療前后、后TS患兒Ashworth分級(jí)及GMFM－88評(píng)分比較

3 討論

CP是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限綜合癥，是由于發(fā)育中胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致［1］。CP的運(yùn)動(dòng)障礙常伴有感覺(jué)、知覺(jué)、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及癲癇及繼發(fā)性肌肉骨骼問(wèn)題，而中樞性運(yùn)動(dòng)功能障礙持續(xù)存在是診斷CP的必備條件之一［1］。

rTMS作為一項(xiàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，近年來(lái)已越來(lái)越多地應(yīng)用于神經(jīng)、精神科多種疾病的基礎(chǔ)與臨床研究，并初步展示出令人鼓舞的應(yīng)用前景［3］。大量研究已證實(shí)，高頻rTMS（＞1HZ）對(duì)大腦皮層有長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)作用，而低頻rTMS（≤1HZ）對(duì)大腦皮層有長(zhǎng)時(shí)程抑制作用［3］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明長(zhǎng)期反復(fù)的rTMS可改變突觸可塑性，從而引起運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能改變［7］?；谶@一認(rèn)識(shí)，有研究者提出假設(shè)：適當(dāng)?shù)膔TMS對(duì)損傷性大腦神經(jīng)功能應(yīng)具有一定的修復(fù)作用，因此對(duì)痙攣性腦癱患兒可能也具有一定的治療效果［6］。趙夢(mèng)霞等給予90 例痙攣性CP 患兒低頻刺激，結(jié)果顯示低頻rTMS可顯著降低腦癱患兒肌張力，促進(jìn)患兒日正常運(yùn)動(dòng)模式發(fā)育［4］，而張麗華等給予痙攣性CP患兒低頻rTMS治療，結(jié)果顯示低頻rTMS無(wú)法降低患兒肌張力［5］。因此其療效尚需進(jìn)一步探討。

為此，本研究對(duì)比接受和未接受rTMS治療的痙攣型CP 患兒治療前、后改良Ashworth量表及粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表（GMFM）－88評(píng)分的變化，評(píng)估rTMS對(duì)患兒肌張力及運(yùn)動(dòng)功能的影響，為臨床設(shè)計(jì)相關(guān)治療方案提供參考。

腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)從功能上可分為興奮性神經(jīng)遞質(zhì)和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)兩大系統(tǒng)，前者以谷氨酸為代表，后者以γ－氨基丁酸（GABA）為代表，正常情況下二者處于動(dòng)態(tài)平衡中。已有研究表明急性癲癇大鼠模型，其海馬區(qū)谷氨酸脫羧酶（glutamic acid decarboxylase，GAD）陽(yáng)性細(xì)胞較少。而給予低頻rTMS治療后，急性癲癇大鼠模型發(fā)作潛伏期明顯延長(zhǎng)，海馬區(qū)GAD65計(jì)數(shù)明顯增多，提示GABA 表達(dá)上調(diào)［5，6］。上述研究提示：低頻rTMS可能通過(guò)促進(jìn)某些抑制性神經(jīng)遞質(zhì)如GABA 的釋放來(lái)發(fā)揮治療痙攣性腦癱作用。

綜上，本研究結(jié)果初步證實(shí)給予CP患兒優(yōu)勢(shì)半球額中回低頻rTMS治療不能降低痙攣性CP患兒Ashworth分級(jí)評(píng)分，但可顯著提高其GMFM－88評(píng)分。提示低頻rTMS可進(jìn)一步促進(jìn)痙攣性CP 患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，有望成為治療痙攣性CP的安全性較高的輔助治療手段。由于本研究樣本數(shù)量相對(duì)較少且缺乏長(zhǎng)期隨訪觀察，因此其結(jié)論尚需進(jìn)一步深入研究并證實(shí)。

［1］ 李曉捷，唐久來(lái)，馬丙祥，等.腦性癱瘓的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型［J］.中華實(shí)用兒科臨床雜志，2014，29（19）：1520

［2］ Benini R，Shevell MI.Updates in the treatment of spasticity associated with cerebral palsy［J］.Curr Treat Options Neurol.2012，14（6）：650－659

［3］ 郭志偉，陳華平，母其文，等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦癱患兒功能網(wǎng)絡(luò)的影響［J］.西部醫(yī)學(xué).2014.26（4）：435－438

［4］ Pell GS，Roth Y，Zanqen A.Modulation of cortical excitability induced by repetitive transcranial magnetic stimulation：influence of timing and geometrical parameters and underlying mechanisms［J］.Proq Neurobiol，2011，93（1）：59－98

［5］ Yinxu Wang，Xiaoming Wang，Sha Ke，et al.Low－frequency repetitive transcranial magnetic simulation prevents chronic epileptic seizure.Neural Regeneration Research，2013，8（27）：2566－2572

［6］ 楊德本，王莉，黃敏，等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激預(yù)處理對(duì)毛果云香堿致癎作用及海馬GAD65表達(dá)的影響.中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2009，17，（4）：337－340