重型顱腦損傷后并發(fā)腦積水的多因素分析

蔣超超，龍連圣，辛志成，李夏良，蘇 強，吳鐘華，王 偉，章 元

腦積水是顱腦損傷后一種常見的并發(fā)癥，常導致患者病情恢復停滯，甚至病情惡化，同時也是重型顱腦損傷患者病情加重、致殘、致死的重要因素之一［1］。臨床上有關重型顱腦損傷患者腦積水形成的因素較少，為尋求重型顱腦創(chuàng)傷后腦積水形成的相關危險因素，筆者本研究回顧性分析2009年1月～2014年5月收治的248例重型顱腦損傷患者的臨床資料，探討腦積水形成的相關因素及預防策略，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組248例，男性180例，女性68例;年齡18～74歲，平均51.2歲。致傷原因:道路交通傷200例，高處墜落傷23例，毆打傷8例，硬物砸傷10例，其他傷7例。納入標準:顱腦CT檢查明確器質(zhì)性顱腦損傷，格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分，排除入院不久死亡患者、合并其他臟器嚴重損傷患者、慢性顱內(nèi)血腫患者、既往合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病及非創(chuàng)傷導致的腦積水患者，生存時間≥6個月。根據(jù)傷后是否并發(fā)腦積水分為腦積水組(50例)和無腦積水組(198例)。

2 診斷標準

對研究對象均進行至少1次的顱腦CT檢查，腦積水診斷標準參照Vermeij等［2］的方法，根據(jù)患者影像學表現(xiàn)，有腦室擴大，Evans指數(shù)＞30%和(或)三腦室球形、橢圓形擴大，側(cè)腦室周圍出現(xiàn)腦白質(zhì)水腫帶(帶帽征)。臨床表現(xiàn)為患者的認知功能障礙、大小便失禁、步態(tài)不穩(wěn)及意識好轉(zhuǎn)后加重的過程。

3 治療方法

所有患者入院后均嚴格按照《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》［3］進行搶救治療，有手術指針者急診行開顱手術;入院后常規(guī)給予營養(yǎng)神經(jīng)、抗炎、預防感染、止血等藥物治療，必要時適當加用糖皮質(zhì)激素;對于顱內(nèi)壓增高患者適當給予甘露醇、呋塞米及濃鈉等脫水劑，非手術治療無效后行開顱手術;對于考慮顱腦損傷所致高熱給予對癥處理;患者出現(xiàn)呼吸困難、肺部啰音較重及自身排痰困難，可考慮行氣管切開，必要時機械通氣;部分病例根據(jù)病情需要進行腰椎穿刺及腦室外引流。

4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(ˉx±s)表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，計量資料采用t檢驗，Logistic回歸分析檢測相關危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 單因素分析

248例重型顱腦損傷患者中，共50例發(fā)生腦積水，發(fā)生率為20.2%，對可能引起顱腦創(chuàng)傷后腦積水的相關因素進行分析，發(fā)現(xiàn)患者的年齡、入院時GCS評分、去骨瓣、硬腦膜有無縫合、蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)情況、血腫位置及腰椎穿刺有無引流腦脊液等因素與腦積水形成有關，而與患者的性別無關，見表1。

2 Logistic回歸分析重型顱腦損傷并發(fā)腦積水的危險因素

對上述患者的年齡、入院時GCS評分、去骨瓣、硬膜有無縫合、SAH情況、血腫位置及腰椎穿刺有無引流腦脊液等因素進行Logistic回歸分析，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)重型顱腦損傷并發(fā)腦積水的危險因素為:患者年齡、去骨瓣、彌散性SAH、硬腦膜敞開、無腰椎穿刺放血性腦脊液，而患者的性別、血腫位置及入院GCS評分與腦積水形成無關，見表2。

表1 單因素分析并發(fā)腦積水的危險因素

表2 Logistic回歸分析發(fā)生腦積水的危險因素

討 論

腦積水是重型顱腦損傷后常見的并發(fā)癥，其病理生理原因很多，其中最主要的是腦室出血和SAH。根據(jù)腦積水形成機制的不同可分為梗阻性腦積水和交通性腦積水，以后者為多;前者是由于腦脊液通路受阻引起，而后者是由于腦脊液的成分改變，引起腦脊液炎性粘連，造成腦脊液的吸收障礙，從而引起腦積水［4－5］。對于腦損傷并發(fā)腦積水的發(fā)生率，目前尚無統(tǒng)一結(jié)論，公認的范圍為17%～45%，懸殊較大。本組研究發(fā)生腦積水的概率為20.2%，發(fā)生率的差異與腦積水的診斷標準不同具有相關性。

患者年齡與腦積水形成的相關性，目前臨床研究較少［6］。國外曾有研究發(fā)現(xiàn)，在創(chuàng)傷導致的腦積水患者中，年齡較大的患者繼發(fā)腦積水的概率較大。結(jié)合患者顱腦的老齡化發(fā)展，考慮與腦室順應性下降有關;同時由于腦膜纖維化的逐漸出現(xiàn)及蛛網(wǎng)膜顆粒萎縮退化，腦脊液吸收潛力逐漸下降，從而導致腦脊液不能完全吸收形成腦積水［4，7］。對于年齡與腦積水形成的關系，也有理論認為與腦脊液循環(huán)時間延長有關。隨著年齡的增長，腦脊液循環(huán)時間延長，當腦脊液滯留后便易形成腦積水。

本研究發(fā)現(xiàn)，去骨瓣減壓術是發(fā)生腦積水的主要危險因素之一。正常顱骨對于維持顱內(nèi)壓平衡具有重要作用。去骨瓣減壓術導致大面積顱骨缺損，破壞了顱腦正常生理平衡，使顱內(nèi)容積的可變范圍增大，局部壓力梯度改變。顱內(nèi)壓力的不同導致腦室變形、移位，從而影響了腦脊液的循環(huán)和回流，加重或者誘發(fā)腦積水的形成。

硬腦膜是顱腦的一個天然屏障，在保護腦組織的完整、避免顱內(nèi)感染及降低腦積水等方面發(fā)揮重要作用［8］。較大的顱骨缺損同時影響腦室系統(tǒng)，引起腦室的擴張和移位，同時由于術后硬腦膜尚未縫合，導致術后硬腦膜外的血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，引起蛛網(wǎng)膜粘連，阻礙腦脊液循環(huán)，引起腦積水。本組中，硬腦膜敞開患者的腦積水發(fā)生率較硬腦膜閉合者高，差異具有統(tǒng)計學意義。

對于創(chuàng)傷導致SAH的患者，腦脊液的引流是預防腦積水形成的主要手段，對于SAH患者要盡快消除積血及有害物質(zhì)的清除，從而降低腦積水形成的概率［9］。本組中，腰椎穿刺引流血性腦脊液患者發(fā)生腦積水的概率顯著低于未行腰椎穿刺的患者。對于創(chuàng)傷導致的SAH患者，病情平穩(wěn)后需盡快實施腰椎穿刺，顱內(nèi)壓增高患者，需在快速降壓后給予腰椎穿刺。本研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外血腫患者腦積水發(fā)生率低于硬膜下及腦內(nèi)血腫，考慮與后者易形成SAH有關，從而導致腦積水的發(fā)生率升高。

綜上所述，重型顱腦創(chuàng)傷后并發(fā)腦積水與多種因素有關，高齡、彌散性SAH、去骨瓣減壓、硬膜的敞開可促進腦積水的形成，而腰椎穿刺血性腦脊液的引流能顯著降低腦積水發(fā)生的概率。針對上述結(jié)論，對于重型顱腦創(chuàng)傷患者，應適當避免導致腦積水的危險因素，采取積極措施減少腦積水的發(fā)生。

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