后腹腔鏡與經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的對比研究

黃華剛等

【摘要】 目的 比較后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)療效。

方法 將2012年10月至2014年4月收治的24例輸尿管上段結(jié)石患者隨機(jī)分為兩組，12例使用后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)（RLU）治療，12例使用經(jīng)皮腎鏡術(shù)（PCNL）治療。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清石率、術(shù)后2天疼痛評分、術(shù)后3天下床率。

結(jié)果 所有患者均取石成功，RLU組手術(shù)時(shí)間為（90.3±18.2）min，稍長于PCNL組的（85.2±19.6）min，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）；術(shù)中出血量PCNL組為（92.4±10.6）ml，高于RLU組的（48.6±9.3）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001）；術(shù)后2天采用“疼痛強(qiáng)度評分量表”進(jìn)行疼痛評分，RLU組為（3.0±0.6）分，顯著低于PCNL組的（6.0±1.8）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001）；術(shù)后3天下床率，RLU組為83.3%（10/12），PCNL組為25.0%（3/12），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），術(shù)后1周攝KUB片，了解結(jié)石的清除率，RLU組為100%（12/12），PCNL組為91.6%（11/12），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。術(shù)后隨訪3～16個(gè)月，平均8個(gè)月，未見輸尿管狹窄和輸尿管結(jié)石復(fù)發(fā)。

結(jié)論 PCNL與RLU在治療輸尿管上段結(jié)石上都具有滿意的療效與安全性，RLU術(shù)中出血較少， 對腎無損傷，一次性結(jié)石的清除率高， 術(shù)后恢復(fù)較PCNL快，在有條件的醫(yī)院，醫(yī)生技術(shù)成熟， RLU可適當(dāng)開展，可作為治療輸尿管上段結(jié)石的首選方法。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管上段結(jié)石；腹腔鏡；經(jīng)皮腎鏡

中圖分類號：R693.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.06.009

輸尿管結(jié)石在我院前十位疾病中排名第三，且多為輸尿管上段結(jié)石，隨著微創(chuàng)技術(shù)日趨成熟，其適應(yīng)證和手術(shù)范圍在不斷擴(kuò)大，開放手術(shù)越來越少，已逐漸被取代。2012年10月至2014年4月，我院采用后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術(shù)（RLU）與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療輸尿管上段結(jié)石各12例，比較這兩種術(shù)式的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例結(jié)石患者，男18例，女6例，年齡24～65歲，平均41歲。左側(cè)13例，右側(cè)11例。入選標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)石位于輸尿管上段，即結(jié)石在L4橫突旁或平行于腎下極，單發(fā)，大小長徑1.5～3.0 cm，平均2.2 cm，有患側(cè)輕度或中重度腎積水，病史8個(gè)月至6年，所有病例均行B超及靜脈腎盂造影（IVU）、逆行腎盂造影或腹部CT確診，伴不同程度的輸尿管擴(kuò)張和腎積水或患側(cè)腎臟不顯影及延遲顯影，術(shù)晨尿路平片（KUB）定位，有明確的手術(shù)適應(yīng)證?；颊咄馐中g(shù)。排除尿道狹窄、先天性輸尿管狹窄（UPJ）畸形、腎輸尿管腫瘤等疾病。有5例曾經(jīng)輸尿管鏡治療失敗，9例曾行體外沖擊波碎石治療失敗。將患者隨機(jī)分為兩組，后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術(shù)（RLU）組12例，行后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術(shù)；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）組12例，行經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)。術(shù)前兩組患者的年齡、結(jié)石的大小、位置等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。

1.2 方法

1.2.1 RLU手術(shù)方法

術(shù)前置導(dǎo)尿管，氣管內(nèi)插管麻醉，患者取健側(cè)臥位，腰橋抬高，采用OLYMPUS腹腔鏡。腰部取3個(gè)套管針（10 mm、10 mm、5 mm Trocar）穿刺入路[1]，置入操作器械后，以腰大肌為標(biāo)志，在其前內(nèi)側(cè)方作鈍性分離，打開腎周筋膜，找到輸尿管。稍作游離找到結(jié)石段，在結(jié)石上方用抓鉗固定輸尿管，用電凝鉤在腹腔鏡直視引導(dǎo)下縱形切開結(jié)石上方輸尿管全層，用分離鉗取出結(jié)石，放置5 F雙J管上端置入腎盂，下端置入膀胱內(nèi)。3/0可吸收線間斷縫合輸尿管切口1～2針，放置16 F硅膠引流管，退出操作器械后縫合切口。術(shù)中失血30～60 ml。一般術(shù)后1周左右拔硅膠引流管，4周左右拔出雙J管。

1.2.2 PCNL 手術(shù)方法

體位采用截石斜臥位[2]，經(jīng)膀胱鏡向患側(cè)輸尿管留置“虎尾管”，采用B超和X線雙定位，在患側(cè)第11肋間或12肋下，腋后線附近建立經(jīng)皮腎通道，置入20 F剝皮鞘，用輸尿管鏡通過剝皮鞘進(jìn)入輸尿管內(nèi)找到結(jié)石，灌注泵持續(xù)灌洗，流量200～300 ml/min，壓力≤2.94 kPa（30 cmH2O），予氣壓彈道碎石后取出結(jié)石。氣壓彈道碎石主機(jī)壓力設(shè)置2 kPa，氣壓泵壓力1.5 kPa。術(shù)中失血100～150 ml，放置6 F雙J管內(nèi)引流，用16 F腎造瘺管外引流。一般術(shù)后1周左右拔腎造瘺管，4周左右通過膀胱鏡拔雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)及內(nèi)容

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、 術(shù)后3天下床率等指標(biāo)。術(shù)后2天采用“疼痛強(qiáng)度評分量表”進(jìn)行疼痛評分，觀察術(shù)后復(fù)查的KUB片以了解清石率及有無繼發(fā)出血、感染、尿瘺等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用確切概率法，P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后2天疼痛評分的比較

RLU組手術(shù)時(shí)間稍長于PCNL組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。RLU組術(shù)中出血量少于PCNL組，術(shù)后2天疼痛評分低于PCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后3天下床率、清石率的比較

RLU組術(shù)后3天患者下床率高于PCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），而兩組患者的清石率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后及隨訪情況

所有的病例均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后一周拔出硅膠引流管及導(dǎo)尿管，術(shù)后4周拔出雙J管。出院后隨訪3～16個(gè)月，平均8個(gè)月，B超提示腎積水均明顯好轉(zhuǎn)，KUB平片、IVU檢查無結(jié)石殘留，輸尿管通暢無狹窄。

3 討論

泌尿系結(jié)石是常見病、多發(fā)病。輸尿管結(jié)石的治療，除了與結(jié)石的大小有關(guān)，還與結(jié)石的位置有關(guān)[3]。輸尿管上段結(jié)石是指結(jié)石在L4橫突旁或平行于腎下極，治療方法有開放手術(shù)、體外沖擊波碎石、鈥激光或氣壓彈道經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石和腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)。

開放手術(shù)由于要切斷肌肉，術(shù)后有切口周圍疼痛麻木、切口大、臥床時(shí)間長等不足，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)已很少開展。體外沖擊波碎石對輸尿管上段結(jié)石來說，由于結(jié)石不斷刺激輸尿管壁，產(chǎn)生息肉包裹，使結(jié)石難以擊碎或擊碎也難排出，故不能作為首選。

經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)，是治療輸尿管下段結(jié)石的絕對適應(yīng)證[4]，對于上段結(jié)石，結(jié)石返回腎內(nèi)的可能性也較大，雖然市面上有各種結(jié)石封堵器，故也不能一次取凈結(jié)石，它還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也不能作為首選。

對于單發(fā)、結(jié)石大小長徑大于1.5 cm、患側(cè)輕度或中重度腎積水、病程長，或者是經(jīng)輸尿管鏡治療失敗、體外沖擊波碎石治療失敗的患者都適宜做腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)或經(jīng)皮腎鏡術(shù)。1996年陳建國等[5]在國內(nèi)首次運(yùn)用腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，效果滿意。后腹腔鏡輸尿管取石術(shù)不切斷肌肉，被認(rèn)為可以達(dá)到開放手術(shù)的目的。輸尿管上段結(jié)石的患者伴有中至重度的腎積水，腎實(shí)質(zhì)薄，血供相對減少，行經(jīng)皮腎穿刺造瘺時(shí)也較為安全[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的時(shí)間稍長于經(jīng)皮腎鏡術(shù)，主要是腹腔鏡下是二維空間，輸尿管切口的縫合打結(jié)是個(gè)難點(diǎn)，時(shí)間浪費(fèi)在縫合打結(jié)及術(shù)中放置雙J管上。隨著手術(shù)例數(shù)的增加，掌握正確放置雙J管的方法，手術(shù)時(shí)間會逐漸縮短。術(shù)后1周攝KUB片復(fù)查，清石率兩組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而

術(shù)中出血量、術(shù)后2天疼痛評分、術(shù)后3天下床率比較RLU組明顯優(yōu)于PCNL組。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)首先建立經(jīng)皮腎通道，置入20 F剝皮鞘，用輸尿管鏡通過剝皮鞘進(jìn)入輸尿管內(nèi)找到結(jié)石，灌注泵持續(xù)灌洗，予氣壓彈道碎石后取出結(jié)石。手術(shù)要經(jīng)過腎實(shí)質(zhì)，加上術(shù)中高壓生理鹽水持續(xù)灌洗導(dǎo)致腎損傷出血、腎周積液，為避免術(shù)后出血，要增加臥床時(shí)間。術(shù)中大出血、術(shù)后遲發(fā)性出血及術(shù)后感染是PCNL較嚴(yán)重并發(fā)癥，必須予以重視，采取積極防治措施[7]。RLU泌尿外科醫(yī)師喜歡經(jīng)后腹腔途徑，操作要求雖高，卻對腹腔無干擾，并發(fā)癥少，術(shù)中不損傷腎實(shí)質(zhì)，CO2氣腹壓力有止血作用，腹腔鏡有放大作用，使得操作精準(zhǔn)，這些因素讓術(shù)中出血大大減少且經(jīng)后腹腔手術(shù)可避免可能因術(shù)后輸尿管切口漏尿所致的腹膜炎?；颊咝g(shù)后的疼痛感減輕，能盡早下床活動，更快恢復(fù)健康。

綜上所述，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，在有條件的醫(yī)院，對輸尿管上段結(jié)石的治療，腹腔鏡技術(shù)和經(jīng)皮腎鏡術(shù)都是首選，但后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)比經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)更安全、有效。由于入組的例數(shù)少，結(jié)果還有待進(jìn)一步擴(kuò)大例數(shù)進(jìn)行研究。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 梅 驊，陳凌武，高 新.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：945948.

[2] 李道兵，羅 旭，付 逆，等.截石臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的探討（附36例報(bào)告）[J].中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（9）：988989，992.

[3] 李 遜，曾國華，吳開俊，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志，2003，18（9）：516518.

[4] 吳階平，顧方六，郭應(yīng)祿，等.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004：827830.

[5] 陳建國，陸曙炎，張煥興，等. 腹腔鏡經(jīng)腹膜后途徑腎盂輸尿管切開取石術(shù)（附12例報(bào)告）[J].中華泌尿外科雜志，1996，17（11）：2123.

[6] 徐亞文，劉春曉，鄭少波，等.經(jīng)皮腎輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石[J].廣東醫(yī)學(xué)，2007，28（2）：281282.

[7] 陳 奇，黃吉煒，夏 磊，等.B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥分析[J].中華泌尿外科雜志，2012，33（1）：2428.

（編輯：梁明佩）