泮托拉唑聯(lián)合奧曲肽治療重癥非靜脈曲張性上消化道出血療效觀察

季永勝，李 譞 (江蘇省啟東市中醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 啟東 226200)

上消化道出血是臨床上常見的急重癥之一，其中以非靜 脈曲張性上消化道出血(Non－variceal upper gastrointestinal hemorrhage)最為多見，內(nèi)科保守治療仍為主要的治療方法。非靜脈曲張性上消化道出血指的是除食管胃底靜脈曲張破裂出血以外的各種病因所致的上消化道出血，主要見于胃十二指腸潰瘍、急性胃黏膜病變、吻合口潰瘍、血管畸形、上消化道惡性腫瘤、食管賁門黏膜撕裂綜合征等［1］。及時有效的止血是搶救成功的關(guān)鍵，作為治療上消化道出血的首選藥物質(zhì)子泵抑制劑，其單一使用，在治療出血量大、出血速度快、年老體弱及合并心肺疾病等危重癥患者時，往往難以取得良好的效果［2］。近年來，我院應(yīng)用泮托拉唑聯(lián)合奧曲肽治療重癥非靜脈曲張性上消化道出血，與單用泮托拉唑相比較，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院2012年10月～2014年10月收治的上消化道出血75例，經(jīng)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、胃鏡檢查證實為非靜脈曲張性上消化道出血，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、頭暈、乏力、出冷汗等，累計出血量均大于800 ml，血紅蛋白≤80 g/L，均為高齡及手術(shù)高?；颊撸渲泻喜⒐谛牟?6例，腦梗死18例，慢性阻塞性肺疾病12例，風(fēng)濕性疾病4例。將所有患者隨機分為兩組:觀察組38例，其中男24例，女14例，年齡65～92歲，平均(78.7±7.4)歲，其中胃潰瘍14例，十二指腸球部潰瘍12例，吻合口潰瘍4例，急性胃黏膜病變3例，食管賁門黏膜撕裂綜合征3例，上消化道腫瘤2例;對照組37例，其中男22例，女15例，年齡63～93歲，平均(78.0±7.6)歲，其中胃潰瘍13例，十二指腸球部潰瘍11例，吻合口潰瘍4例，急性胃黏膜病變4例，食管賁門黏膜撕裂綜合征3例，上消化道腫瘤2例。兩組患者在性別、年齡、出血量、疾病的構(gòu)成上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法:觀察組給予奧曲肽首劑0.1 mg配生理鹽水20 ml緩慢靜脈推注，繼之以奧曲肽0.3 mg加入生理鹽水500 ml中以25～50μg/h的速度緩慢靜脈滴注，持續(xù)48～72 h或以上，同時泮托拉唑40 mg加入生理鹽水100 ml中靜脈滴注，2次/d。對照組泮托拉唑用法同觀察組。兩組均給予補液、輸血、營養(yǎng)支持、積極治療原發(fā)病等，嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓、脈搏、呼吸及胃管引流液、糞便次數(shù)及顏色。定時監(jiān)測血常規(guī)、糞便常規(guī)、糞便隱血及肝、腎功能等常規(guī)指標(biāo)。

1.3 止血標(biāo)準(zhǔn)及療效判斷:止血標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)治療后，患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血壓脈搏正常，下述三項中符合一項即認(rèn)為止血有效，否則視為無效:①胃管引流液清涼;②胃鏡證實出血已止，潰瘍面無新鮮出血征象;③無嘔血，糞便逐漸轉(zhuǎn)黃，隱血試驗轉(zhuǎn)陰，血紅蛋白無進行性下降。療效判斷:顯效:24 h內(nèi)止血，無再出血現(xiàn)象;有效:24～72 h內(nèi)止血，無再出血現(xiàn)象;無效:72 h后仍有出血，改用其他方法治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計分析軟件包進行處理。計數(shù)資料以百分率(%)表示，用2檢驗，計量資料用以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血時間比較:經(jīng)治療24 h后，觀察組和對照組止血例數(shù)分別為21例和15例，觀察組平均止血時間為(15.9±2.8)h，明顯短于對照組(21.7±1.3)h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.425，P＜0.05);經(jīng)治療72 h后，觀察組和對照組止血總例數(shù)分別為35例和27例，觀察組平均止血時間為(20.4±7.3)h，明顯短于對照組(27.7±8.3)h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.674，P＜0.05)。

2.2 兩組臨床治療效果比較:經(jīng)治療后，觀察組治療總有效率為92.1%，高于對照組的73.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.79，P＜0.05)。見表1。

2.3 不良反應(yīng):兩組在治療過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

表1 治療后兩組患者臨床效果比較［例(%)］

3 討論

非靜脈曲張性上消化道出血是上消化道出血中最常見的原因，發(fā)病率高，病因復(fù)雜，病情進展快，尤其是對于短時間內(nèi)大量出血、年老體弱等危重癥患者來說，如不能及時有效的控制出血，病情可進一步加重，甚至危及生命。近年來，內(nèi)鏡下介入治療止血的方法，也取得了較好的療效［3］。但有時對某些重癥消化道出血的患者，特別是年老體弱，合并有其他系統(tǒng)疾病及出血范圍廣或出血部位不甚明了的患者，介入治療常難以奏效。奧曲肽是人工合成的生長抑素八肽類似物，具有和天然內(nèi)源性生長抑素類似的作用，但作用較強且持久，能夠通過多種途徑發(fā)揮消化道止血的作用:①抑制胃內(nèi)胃泌素的分泌，減少胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值，血小板的聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH值＞6.0時才能有效發(fā)揮;②抑制胃蛋白酶的分泌，減少胃蛋白酶對血凝塊的溶解，防止創(chuàng)面再出血;③促進血小板凝集和胃黏膜血塊收縮;④選擇性的收縮內(nèi)臟血管，降低門脈壓力，減少胃腸道黏膜血流量;⑤通過抑制具有血管活性作用的胃腸肽，如胰高血糖素、血管活性腸肽等，間接使內(nèi)臟血管收縮［4－5］。臨床上，生長抑素及其類似物已成為治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的最常用藥物，并取得了良好的效果［6］。對于非靜脈曲張性上消化道出血，國外有學(xué)者提出生長抑素不作常規(guī)應(yīng)用，但對于治療效果差的大出血的患者應(yīng)考慮使用［7］。泮托拉唑為第三代質(zhì)子泵抑制藥，可選擇性地作用于胃黏膜壁細胞，抑制壁細胞中H+－K+－ATP酶活性，使壁細胞中的H+不能轉(zhuǎn)運到胃，從而抑制胃酸的分泌。泮托拉唑在弱酸環(huán)境中比同類藥物更為穩(wěn)定，在強酸環(huán)境下迅速被激活，與質(zhì)子泵結(jié)合較奧美拉唑、蘭索拉唑相比具有更高的選擇性［8］。鄒多武［9］等研究發(fā)現(xiàn)，靜脈滴注泮托拉唑后，24小時胃內(nèi)pH值平均值升至7.18±1.06，pH值＞4總時間百分比達(93.41±8.43)%。此外，泮托拉唑還能減少胃液的分泌量，并抑制胃蛋白酶的分泌及其活性。因此，從消化道止血的作用途徑來看，奧曲肽與泮托拉唑具有疊加協(xié)同效應(yīng)。

本研究中75例入選對象均為重癥非靜脈曲張性上消化道出血患者，其臨床表現(xiàn)為出血量大且急，年齡高且多數(shù)合并其他系統(tǒng)疾病。我們通過對比發(fā)現(xiàn)，泮托拉唑與奧曲肽聯(lián)合使用具有協(xié)同效應(yīng)，能夠明顯縮短出血時間，經(jīng)治療24及72小時，觀察組平均止血時間均明顯低于對照組(P＜0.05)，經(jīng)治療72 h后，觀察組總有效率達92.1%，明顯高于對照組73.0%(P＜0.05)，且無明顯不良反應(yīng)。因此，我們建議臨床上對于重癥非靜脈曲張性上消化道出血的患者，在使用制酸劑的同時，應(yīng)盡早聯(lián)合使用奧曲肽，以達到快速有效止血的效果，縮短住院時間，從而降低重癥患者的治療風(fēng)險。

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