自我管理教育對(duì)維持性血液透析患者自我管理行為的影響

駱美良 沈 潔 鄭 平

浙江省立同德醫(yī)院血液凈化中心，浙江杭州 310012

目前終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）患病率呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)。 在我國(guó)，終末期腎衰竭的發(fā)病率為0.01%，每年都有數(shù)以萬計(jì)的患者加入ESRD 行列[1]。血液透析是ESRD 患者的主要治療方法，雖能提高患者的生存率，但因龐大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及病痛導(dǎo)致血液透析患者的生存質(zhì)量較差[2]。文獻(xiàn)報(bào)道，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的自我管理行為與健康和相關(guān)生存質(zhì)量呈正相關(guān)，改善患者的自我管理行為能提高其生存質(zhì)量[3-4]。本研究對(duì)浙江省立同德醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）的MHD 患者予以自我管理教育，觀察其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014 年3 月～2015 年3 月在我院血液凈化中心行MHD 治療的患者80 例為研究對(duì)象， 其中男46 例，女34 例；年齡19～78 歲，平均（45.73±13.02）歲。按隨機(jī)數(shù)字表法將80 例患者分為對(duì)照組與研究組，每組各40 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①終末期腎衰竭、MHD 患者，透析狀況穩(wěn)定，透析齡≥3 個(gè)月；②患者意識(shí)清楚，具備正常的交流能力，有一定的閱讀能力，能夠完成各種調(diào)查表格的填寫；③自愿參加，對(duì)研究?jī)?nèi)容充分了解并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重精神病史或不能配合者；②急性感染、急性左心衰、嚴(yán)重腦血管疾病后遺癥等急危重癥患者； ③嚴(yán)重聽力障礙者；④語言表達(dá)不清或溝通障礙者。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.2 方法

1.2.1 研究方法 對(duì)照組采用MHD 患者常規(guī)健康教育方法。 研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用自我管理教育方法，每月1 次由項(xiàng)目主講人對(duì)研究組患者及其家屬進(jìn)行集中培訓(xùn)授課。課程內(nèi)容主要包括終末期腎衰竭相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)及并發(fā)癥的自我處理、 飲食及運(yùn)動(dòng)策略、心理輔導(dǎo)3 個(gè)方面。 除課程以外，發(fā)給每位患者一本《維持性血液透析患者自我管理健康項(xiàng)目手冊(cè)》，利用每次血液透析過程對(duì)患者及其家屬進(jìn)行一對(duì)一個(gè)體化輔導(dǎo)教育， 有針對(duì)性地對(duì)患者介紹疾病的應(yīng)對(duì)措施，提供方便的咨詢和服務(wù)。

1.2.2 自我管理教育 ①基礎(chǔ)知識(shí)教育：包括終末期腎衰竭疾病相關(guān)知識(shí)及可能出現(xiàn)并發(fā)癥的一般處理方法。②飲食策略：根據(jù)患者病情制訂相應(yīng)的飲食食譜，指導(dǎo)患者記飲食日記， 每周檢查患者的飲食情況，測(cè)體重，對(duì)飲食不符合要求者進(jìn)行教育糾正。 控制水鈉的攝入量：根據(jù)每日尿量、血壓、水腫等情況決定進(jìn)水量，透析間期體重增加不超過干體重的5%。強(qiáng)調(diào)優(yōu)質(zhì)蛋白，保證能量供應(yīng)：鼓勵(lì)患者多食含氨基酸多的高生物價(jià)動(dòng)物蛋白，每周透析2 次的患者，其蛋白質(zhì)攝入量在1.0～1.2 g/（kg·d）；每周透析3 次的患者，蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.5 g/（kg·d）。 控制高鉀、高磷食物：對(duì)磷攝入過高者應(yīng)指導(dǎo)其減少雞蛋、牛奶、動(dòng)物內(nèi)臟的攝入， 出現(xiàn)高磷血癥時(shí)， 每日磷攝入量應(yīng)限制在600 mg 以內(nèi)，盡量避免含磷豐富的食物。 其他：因透析過程中易丟失維生素，應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)充葉酸、復(fù)合維生素B 等；為促進(jìn)鐵劑的吸收，平時(shí)盡量避免飲用濃茶、咖啡。③運(yùn)動(dòng)策略：MHD 患者不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，可進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。 熱身運(yùn)動(dòng)：每次運(yùn)動(dòng)前先做5～10 min 熱身運(yùn)動(dòng)， 如原地踏步， 身體左右轉(zhuǎn)動(dòng)，讓身體溫度逐漸提高，心跳緩緩增加；運(yùn)動(dòng)主軸：頻率為每周運(yùn)動(dòng)3 次，20～45 min/次，依照個(gè)人條件做調(diào)整，第1 周10～15 min，2 周后增加至30 min，第6 周后增加至40 min；強(qiáng)度在第1 周初階段設(shè)定范圍達(dá)最大心跳速率的50%～﹤60%， 第2 周強(qiáng)度設(shè)定在最大心跳的60%～﹤65%，6 周后強(qiáng)度設(shè)定達(dá)最大心跳速率的65%～70%，最大心跳速率=220-年齡，自覺活動(dòng)喘或有流汗現(xiàn)象也是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的指標(biāo)； 運(yùn)動(dòng)方式：運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目如健走、騎固定式腳踏車、慢跑、游泳都是有效的方式，以運(yùn)動(dòng)后輕松愉快，微有出汗，凈增心率（即運(yùn)動(dòng)后心率-安靜時(shí)心率）≤20 次/min， 次日體力恢復(fù)，有繼續(xù)運(yùn)動(dòng)的欲望為強(qiáng)度適宜的標(biāo)志。 ④心理輔導(dǎo)：由MHD 專職護(hù)士與患者進(jìn)行交談，初步評(píng)估患者心理狀態(tài)； 醫(yī)務(wù)人員或?qū)Ｂ毜男睦磲t(yī)生通過言語、表情、行動(dòng)或某些儀器以及一定的訓(xùn)練程序進(jìn)行心理干預(yù)，改善患者的心理?xiàng)l件，增強(qiáng)抗病能力，從而消除心身癥狀，重新保持個(gè)體與環(huán)境之間的平衡；血透過程中注意力轉(zhuǎn)移、長(zhǎng)期血透患者現(xiàn)身說法、家庭的鼓勵(lì)均能培養(yǎng)患者建立自我價(jià)值觀， 給予戰(zhàn)勝疾病的信心，消除負(fù)面情緒，提高透析依從性。

1.3 評(píng)價(jià)方法

自我管理能力采用血液透析患者自我管理行為問卷進(jìn)行評(píng)定，共27 個(gè)條目，從飲食及液體攝入、身體活動(dòng)、 心理社會(huì)行為及治療行為4 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定，分值越高表明自我管理行為越好。 生存質(zhì)量采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量簡(jiǎn)表 （WHO QOL-BREFF）進(jìn)行評(píng)定，共26 個(gè)條目，從生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域及環(huán)境領(lǐng)域4 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定，各個(gè)領(lǐng)域和方面得分均為正向得分，得分越高，生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后自我管理能力比較

兩組干預(yù)前飲食及液體攝入、身體活動(dòng)、心理社會(huì)行為、治療行為、自我管理行為評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。研究組干預(yù)后飲食及液體攝入、身體活動(dòng)、心理社會(huì)行為、治療行為、自我管理行為評(píng)分均高于干預(yù)前及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01或P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我管理能力比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后自我管理能力比較（分，）

注：t1、P1 為兩組干預(yù)前比較；t2、P2 為兩組干預(yù)后比較；與同組干預(yù)前比較，*P ＜0.05

組別 飲食及液體攝入 身體活動(dòng) 心理社會(huì)行為 治療行為 自我管理行為總分對(duì)照組（n=40）干預(yù)前干預(yù)后研究組（n=40）干預(yù)前干預(yù)后t1 值P1 值t2 值P2 值34.18±6.75 35.47±5.98 11.53±1.84 12.04±1.95 19.08±3.17 20.03±2.27 15.54±2.26 16.09±2.01 81.27±11.54 83.45±11.58 35.46±6.13 40.15±6.02*0.888 0.377 3.488 0.001 11.58±1.87 13.28±1.98*0.121 0.904 2.822 0.006 19.64±3.45 21.09±2.24*0.756 0.452 2.102 0.039 15.63±2.38 16.94±2.05*0.173 0.863 2.027 0.046 83.06±10.85 91.05±10.45*0.715 0.477 3.082 0.003

2.2 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較

兩組干預(yù)前生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、生存質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 研究組干預(yù)后生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、生存質(zhì)量評(píng)分均高于干預(yù)前及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01 或P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

注：t1、P1 為兩組干預(yù)前比較；t2、P2 為兩組干預(yù)后比較；與同組干預(yù)前比較，*P ＜0.05

組別 生理領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域 環(huán)境領(lǐng)域 生存質(zhì)量總分對(duì)照組（n=40）干預(yù)前干預(yù)后研究組（n=40）干預(yù)前干預(yù)后t1 值P1 值t2 值P2 值22.14±3.58 24.08±4.12 22.09±6.13 21.75±5.04 6.98±1.43 7.09±1.27 30.15±6.04 31.86±5.77 83.32±16.34 84.75±15.39 23.18±3.69 29.02±3.95*1.729 0.205 5.474 0.000 21.32±5.52 26.37±4.35*0.590 0.557 4.389 0.000 7.21±1.18 9.81±1.79*0.785 0.435 7.838 0.000 29.68±5.84 34.89±5.07*0.354 0.724 2.495 0.015 84.03±15.27 101.04±16.32*0.201 0.841 4.593 0.000

3 討論

MHD 患者目前正占據(jù)著全球慢性病患者群體中的重要份額[5]。 截至2013 年12 月31 日，我國(guó)登記在透存活血液凈化患者283 581 例，較2011 年上漲66.4%，每年都有數(shù)以萬計(jì)的患者加入ESRD 行列[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)護(hù)人員越來越對(duì)患者的生存質(zhì)量引起重視， 其治療目的不再是生命的延續(xù)，而是擁有高質(zhì)量的生活及健全的人格[6-8]。 MHD 患者生存質(zhì)量的影響因素可分為生理因素、心理因素和社會(huì)因素。生理因素是其中最重要的因素，MHD 患者經(jīng)常出現(xiàn)各種癥狀，如肌肉疼痛、抽搐、不寧腿、皮膚瘙癢、乏力、頭暈等，引起的原因有貧血、尿毒癥毒素的堆積、電解質(zhì)紊亂、微炎癥狀態(tài)等[9]。MHD 患者的活動(dòng)能力和活動(dòng)范圍明顯受限，導(dǎo)致其需依賴于醫(yī)護(hù)人員，無疑也影響這類患者的生存質(zhì)量[10]。 心理因素對(duì)MHD 患者的影響已成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)之一。 慢性腎功能衰竭患者由于體質(zhì)虛弱，加之需要長(zhǎng)期的MHD，患者的精神壓力大，不能對(duì)疾病正確認(rèn)識(shí)，缺乏對(duì)疾病的了解，缺少戰(zhàn)勝疾病的信心，部分患者對(duì)疾病治療的積極性、依從性不高[11]。 另外，在我國(guó)MHD患者常表現(xiàn)出軀體無力、意志消沉、不愿參加活動(dòng)、自我效能差而導(dǎo)致身體廢用等嚴(yán)重情況。 患者一般需要接受終身治療，同時(shí)巨大的醫(yī)療費(fèi)用，失業(yè)、抑郁情緒等并發(fā)癥使患者回歸社會(huì)的能力及生存質(zhì)量均降低[12]。

慢性病自我管理是指用自我管理的方法來控制慢性病，即在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個(gè)人承擔(dān)一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動(dòng)，其實(shí)質(zhì)為患者健康教育項(xiàng)目，通過系列健康教育課程教給患者自我管理所需的知識(shí)、技能、信心以及與醫(yī)生交流的技巧，來幫助慢性病患者在醫(yī)生更有效的支持下，主要依靠自己解決慢性病給日常生活帶來的各種軀體和情緒方面的問題[13-14]。研究提示，幫助慢性病患者樹立正確的健康理念，提高其健康素養(yǎng)水平，使其應(yīng)用自己的知識(shí)與技能實(shí)施自我管理，有助于提高其自我管理水平[15]。 良好的自我管理可顯著改善慢性病患者的健康行為和生存質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，避免或延緩并發(fā)癥的發(fā)生[16]。 慢性病自我管理模式自20 世紀(jì)50～60 年代在美國(guó)率先提出以來，因其成本低、效益好，能有效提高患者自我管理技能、自我效能，改善健康狀況，提高生存質(zhì)量，已被世界衛(wèi)生組織、美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）等權(quán)威機(jī)構(gòu)大力推薦[17-18]。

黃寶延等[19]表明，MHD 高血壓患者已經(jīng)有自我管理的意識(shí)與行為，由于缺乏相關(guān)的知識(shí)技能和強(qiáng)烈的自我管理動(dòng)機(jī)，患者在自我管理過程中仍然存在種種問題，亟待醫(yī)護(hù)人員提供有效的支持。 馮勝紅等[20]表明， 自我管理教育能有效提高患者的自我管理行為，并發(fā)現(xiàn)患者自我管理行為中的薄弱環(huán)節(jié)，改善患者的健康狀況，提高患者的生存質(zhì)量。 本研究對(duì)我院40 例MHD 患者予以自我管理教育后其自我管理能力明顯提高，生存質(zhì)量也明顯提高，表明自我管理教育對(duì)MHD 患者的自我管理能力及生存質(zhì)量起了積極的作用，該護(hù)理方式值得臨床推廣運(yùn)用。 臨床中為了鞏固加強(qiáng)其效果， 在對(duì)患者予以教育時(shí)需對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員予以培訓(xùn)，提高其專業(yè)素質(zhì)。 另外，需加強(qiáng)監(jiān)視和測(cè)量手段，保證管理上對(duì)護(hù)理干預(yù)予以有效控制。

[1] 琚虹，張楓，蘇春燕，等.維持性血液透析患者自我管理行為與自我效能的相關(guān)性[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（36）：4375-4378.

[2] Baumann LC，Dang TT. Helping patients with chronic conditions overcome barriers to self-care [J]. Nurse Pract，2012，37（3）：32-39.

[3] Lee JY，Divaris K，Baker AD，et al. The relationship of oral health literacy and self-efficacy with oral health status and dental neglect [J]. Am J Public Health，2012，102（5）：923-929.

[4] 蔡兆莉，馬洪菊，宮蘭榮，等.維持性血液透析患者血管通路的自我管理教育[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，25（24）：3109-3110.

[5] Colbet AM，Sereika SM，Erlen JA. Functional health literacy，medication-taking self-efficacy and adherence to antiretroviral therapy [J]. J Adv Nurs，2013，69（2）：295-304.

[6] 蘆慧，駱燕芳，孫張瑜.護(hù)理干預(yù)對(duì)維持性血液透析老年患者自我護(hù)理能力效能評(píng)價(jià)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（23）：24-25.

[7] 陳玲，侯詩(shī)箐，梁穎，等.護(hù)理干預(yù)在維持性血液透析患者自我管理中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2013，19（13）：1-2.

[8] 張仲華，嚴(yán)賀.維持性血液透析患者透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)影響因素及其干預(yù)研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（11）：14-17.

[9] 陳玲，梁穎，侯詩(shī)箐，等.維持性血液透析患者自我管理行為的護(hù)理干預(yù)[J].中國(guó)臨床保健雜志，2013，16（3）：321-323.

[10] 馬芳琴，薛小玲，徐琴娟，等.血液透析患者自我管理行為橫斷面研究及因子分析[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29（26）：48-51.

[11] 郭振霞，化前珍，王波，等.血液透析老年患者心理狀況與自我管理相關(guān)性研究[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，44（10）：812-816.

[12] 趙梅珍，施偉，曾鐵英，等.維持性血液透析患者自我飲食管理體驗(yàn)的質(zhì)性研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2011，26（13）：31-33.

[13] 呂海蓮，吳潮清，唐業(yè)瑩，等.維持性血液透析患者自我管理的護(hù)理研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2014，7（2）：177-180.

[14] 錢榮.認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)終末期腎衰患者自我管理行為的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（2）：296-297.

[15] 邱在鳳.護(hù)理干預(yù)對(duì)維持性血液透析病人自我管理的影響[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，24（6）：174-176.

[16] 侯詩(shī)箐，陳玲，梁穎，等.維持性血液透析患者自我管理的影響因素及護(hù)理干預(yù)研究[J].天津護(hù)理，2013，21（3）：189-191.

[17] 孟秀云，劉寧，姜立萍，等.自我管理教育對(duì)維持性血液透析者血壓及容量狀況的影響[J].國(guó)際移植與血液凈化雜志，2013，11（5）：45-47.

[18] 耿興玉.自我管理教育對(duì)維持性血液透析患者的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（20）：40-42.

[19] 黃寶延，李崢，夏京華，等.維持性血液透析高血壓患者自我管理經(jīng)歷的研究[J].中華護(hù)理雜志，2013，48（9）：773-776.

[20] 馮勝紅，戈海，陸萌，等.自我管理教育對(duì)維持性血液透析患者健康狀況的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，11（11）：11-13.